Билет 1 1
 Скачать 264.95 Kb.
|
|
Билет3 1. Пути введения лекарств. Механизмы изменения Для достижения фармакологического эффекта лекарственные вещества необходимо ввести в организм или нанести на его поверхность. Медикаменты вводят в организм различными путями, причем каждый способ отличается своими особенностями. Наибольшее практическое значение имеют следующие. 1. Внутрь через рот (энтерально) вводятся лекарственные препараты в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль. Введение через рот является самым простым и удобным способом, однако нелишенным недостатков, так как всасывание лекарства через кишечник в кровь не поддается точному количественному учету, некоторые же лекарства разрушаются в кишечнике, а также в печени, и, таким образом, теряют свою активность. Поэтому необходимо соблюдать рекомендации врача по их приему (после или до еды, запивать молоком или водой и т.д.). 2. Применение лекарств под язык (сублингвально). Достоинства этого способа: лекарственные вещества, не разлагаясь желудочным соком, быстро попадают в системный кровоток, обеспечивая тем самым развитие нужного эффекта. Недостатки: раздражение слизистой полости рта. 3. Введение в прямую кишку (ректальное). Позволяет избежать раздражающего действия на желудок, а также использовать лекарства в случаях, когда затруднен или не осуществим их прием через рот (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода). Ректалыю вводят свечи и жидкости с помощью клизм. 4. Парэнтеральное (вне желудочно-кишечного тракта) применение лекарств: различные варианты инъекций, ингаляции, электрофорез и поверхностное нанесение их па кожу и слизистые оболочки. а) Инъекции внутривенные, впутриартериальные, внутримышечные, подкожные. Достоинства: быстрое наступление эффекта, точность терапевтической дозы, возможность введения веществ, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта. Меры предосторожности: не вводить лекарства, пока нет убеждения, что игла находится в вене. Попадание лекарственного вещества в околовенозное пространство может вызвать сильное раздражение, вплоть До некроза тканей. Опасным может быть случайное попадание иглы в другие кровеносные сосуды. Некоторые препараты необходимо вводить медленно во избежание тяжелых осложнений. Инъецирование не производится вблизи нервных стволов, повреждение которых может вызвать сильные боли, иногда парезы мышц. б) Ингаляции. Вдыхание лекарственных веществ в виде аэрозолей, газов и порошков, быстро всасываются и оказывают местное и общее воздействие. в) Поверхностное (наружное) применение -мази, примочки, присыпки, компрессы и т.д. используют для получения местного эффекта. г) Электрофорез. Метод основан на использовании гальванического тока для переноса и внедрения лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоко расположенные ткани. 2. Средства купирования судорог. Противопаркинсонические и антиспастические средства. ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА - лекарственные вещества, способные предупреждать или прерывать приступы судорог различного происхождения. В современной медицинской практике под противосудорожными средствами обычно подразумевают препараты, используемые для лечения эпилепсии или паркинсонизма. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Эти средства используются при лечении больных с идиопатической болезнью Паркинсона (дрожательный паралич), а также у больных с синдромом паркинсонизма различного происхождения. Данный синдром может возникнуть при самых разнообразных поражениях нервной системы: инфекционных, сосудистых, токсических, травматических, а также онкологических и дегенеративных. Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое заболевание, при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Обнаружено, что при этом заболевании в базальных ядрах (полосатое тело, состоящее из хвостатого ядра и скорлупы), а также в бледном шаре и, в так называемой, черной субстанции снижается содержание дофамина, который оказывает на структуру, включающую в себя хвостатое ядро и скорлупу приемущественно тормозящее влияние. Данное структурное образование участвует в регуляции функции спинного мозга. Дефицит дофамина в оральных отделах головного мозга как раз и является первичным биохимическим дефектом при паркинсонизме. Черная субстанция при паркинсонизме постепенно обесцвечивается, так как в ней гибнут нейроны, содержащие пигмент нейромеланин. Данный пигмент образуется из катехоламинов ДОФА и дофамина. Кроме того, в патогенезе отдельных проявлений паркинсонизма могут участвовать серотонинергические, норадренергические, ГАМКергические и пептидергические системы. Дофамин, как и другие катехоламины, образуется в организме из аминокислоты фенилаланина: фенилаланин переходит в тирозин, тот в ДОФА, который, в свою очередь, превращается в дофамин, из которого образуется норадреналин и, затем, адреналин. Каждый из этапов превращения требует наличие специфического фермента. Например, ДОФА превращается в дофамин благодаря ДОФА-декарбоксилазе. Важным фактом является то, что дофаминергические нейроны локализуются не только в черной субстанции, но и в других структурах лимбико-ретикулярного комплекса: - в лимбической и префронтальной коре; - в ядрах миндалевидного комплекса; - в системах, связывающих гипоталамус с гипофизом. Отсюда понятна огромная роль дофамина, принимающего участие а контролировании психических, двигательных и эндокринных функций организма. Высвобождение дофамина происходит под влиянием нервного импульса, который вызывает выброс квантов медиатора из пресинаптического пространства в синаптическую щель. Медиатор взаимодействует с дофаминергическим рецептором постсинаптической мембраны и вызывает ее деполяризацию. Выполнив эту задачу медиатор удаляется из синаптической щели. Его устранение осуществляется двумя способами: 1) около 80% выделившегося медиатора может быть возвращено в пресинаптическое пространство; 2) оставшаяся часть дофамина инактивируется в основном с помощью фермента моноаминооксидазы (МАО). Значение этих деталей неоспоримо, поскольку сейчас известны средства, позволяющие избирательно воздействовать (стимулировать или оказывать тормозящее влияние) на основные звенья медиаторной системы, перечисленные выше. Согласно этому можно выделить несколько принципиальных возможностей повышения эффективности фармакологической коррекции в виде заместительной терапии при паркинсонизме: 1) повышение синтеза дофамина в головном мозге; 2) прямая стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину; 3) стимуляция процесса высвобождения дофамина из пресинаптического пространства; 4) торможение процесса обратного поглощения дофамина из синаптической щели пресинаптическими структурами; 5) торможение процесса метаболизма (распада) дофамина. Все эти различные способы воздействия на синапс способствует оптимальному достижению одной цели - повышению его функциональной активности. Наиболее частыми клиническими проявлениями болезни Паркинсона являются скованность движений (акинезия - a - отрицание, kinesis - движение), ригидность мышц (резко повышенный тонус мышц), а также тремор (постоянное непроизвольное мелкое дрожание). В регуляции функции ядер экстрапирамидной системы принимиют участие также холинергические нейроны. При недостатке дофамина преобладают также холинергические структуры, причем происходит увеличение их активности, преимущественно в нигро-стриарном комплексе. Однако современные данные свидетельствуют о том, что в некоторых зонах (лобной коре, гиппокампе) наблюдается гибель холинергических рецепторов. Возникающий дисбаланс между дофамин- и холинергическими нейромедиаторными системами регулируют с помощью лекарственных средств. Помимо дофаминергических преепаратов используют также так называемые центральные холиноблокаторы. Таким образом, все имеющиеся и использующиеся при паркинсонизме средства можно разделить на две основные группы: I. Холинергические средства: - циклодол; - тремблекс (центральный холинолитик пролонгированного действия). II. Дофаминергические средства: 1) средства, стимулирующие освобождение дофамина из везикул; - мидантан; 2) средства, тормозящие, снижающие обратный захват дофамина: - аминотриптилин ( трициклический антидепрессант седативного действия); - мелипрамин (антидепрессант активирующего плана). 3) Ингибиторы МАО: - депренил (юмекс); - нуредал. 4) Средства, возбуждающие дофаминовые рецепторы - бромкриптин (парлодел); - лизурид (допергин); - перголит; - пиребедил; - апоморфин и др. 5) Средства, стимулирующие синтез дофамина (дофаминсодержащие препараты пролонгированного действия): - L-дофа (леводопа); - наком (синимет CR); - мадопар (мадопар HBS; HBS-гидродинамически сбалансированная система). Наиболее эффективным средством при лечении больных паркинсонизмом является ЛЕВОДОПА (Levodopa; L-ДОФА, леводопа; в табл. по 0, 25; 0, 5). Леводопа представляет собой левовращающий изомер диоксифенилаланина, являющегося предшественником дофамина. Сам дофамин использоваться не может, так как не проникает через ГЭБ. Леводопа быстро всасывается из ЖКТ. В организме препарат превращается в дофамин. Накапливается в базальных ганглиях, дофамин устраняет проявления паркинсонизма. Особенно выражен эффект L -дофа в отношении акинезии. Действие препарата начинается через неделю и достигает максимума через месяц. Дозу постепенно увеличивают. Назначают после еды. Лечение длительное имеет характер заместительной терапии. Побочные эффекты связаны с тем, что L-дофа проникает не только в головной мозг, но и в другие паренхиматозные органы. Нежелательные эффекты нивелируются снижением дозы. Однако лучше побочные эффекты устраняются комбинацией леводопы с ингибиторами перифирической дофа-декарбоксилазы, не проникающими через ГЭБ. Здесь следует сказать о следующих двух комбинированных препаратах: - наком или синимет (леводопа плюс карбидопа); - мадопар (леводопа плюс бенсеразид). При использовании данных препаратов резко увеличивается колическтво L-дофы в ЦНС. Данные ингибиторы (карбидопа и бенсеразид) дофа-декарбоксилазы тормозяят образование дофамина лишь на периферии. В качестве стимулятора рецепторов к дофамину используется бромкриптин (парлодол). Стимуляция освобождение дофамина из пресинаптического пространства достигается введением мидантана - противовирусного средства против гриппа А-2. Используют в случае непереносимости больными L-дофы, или когда L-дофа не показана (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, патологии почек, печени, психозы). Мидантан снижает проявления акинезии, регидность, но не влияет на тремор. Улучшение наступает через 1-2 дня, а максимальный эффект развивается через неделю. Побочные эффекты: бессоница, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, диспепсии. Антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин) используют при врожденных акинетикоригидных формах. Кроме того, амитриптилин оказывает и выраженный М-холиноблокирующий эффект (равный таковому циклодола). Торможение катаболизма дофамина достигается с помощью ингибиторов МАО. Ниаламид (нуредал) ведет к накоплению в головном мозге дофамина и норадреналина. Другой ингибитор МАО - депренил (юмекс) обладает более специфическим действием, он ингибирует только ту МАО, которая расщепляет дофамин (но не норадреналин). Поэтому использование депренила усиливает только дофаминергические влияния. При приеме этого препарата побочные эффекты, свойственные нуредалу, практически отсутствуют, но вместе с тем депренил менее эффективен по тем же показаниям. Вторая группа противопаркинсонических средств - М-холиноблокаторы. Основным препаратом данной группы является Циклодол. Циклодол (Cyclodolum; в табл. по 0, 002) - оказывает как центральный, так и периферический М-холиноблокирующие эффекты. Центральное действие реализуется снижением или устранением двигательных нарушений, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол наиболее эффективен для снижения ригидности и, в меньшей степени, способствует снижению акинезии, на треморные расстройства циклодол не влияет. При назначении больным циклодола следует помнить о том, что к данному препарату развивается толерантность. Побочные эффекты: сухость слизистых, тахикардия, нарушение аккомодации, снижение тонуса кишечной мускулатуры. К этой же группе средств относят препараты норакин, тропацин, дидепил и др. Антиспастические препараты или Спазмолитические препараты. К этим препаратам относятся лекарства, обладающие способностью расслаблять гладкие мышцы. Гладкими мышцами называются мышцы, составляющие основу мышечной стенки всех полых органов за исключением сердца. К таковым относятся желудочно-кишечный тракт, мочеточники и мочевой пузырь, матка и маточные трубы, сосуды, бронхи, желчевыводящие пути. Необходимо сразу оговориться, что спазм бронхов (например, при бронхиальной астме) практически невозможно снять с помощью этих препаратов. Для этого существуют бета-адреномиметики. Для снятия повышенного тонуса сосудов также разработаны более эффективные и современные средства (см. альфа-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, нитраты). Зато гладкие мышцы остальных перечисленных органов вполне хорошо отвечают на введение этих препаратов. Так, например, их можно использовать при различных спазмах, сопровождающихся болевым синдромом: при почечной и желчной коликах (обычно в составе комплексной терапии), при кишечных коликах, в том числе и у детей, при спастической форме дискинезии желевыводящих путей. До сих пор эти препараты не утратили своей актуальности при легких формах невынашивания беременности. Основным побочным эффектом препаратов этой группы является снижение артериального давления у особо чувствительных людей, что проявляется резкой слабостью, учащенным сердцебиением, чувством жара. Но, как правило, эти препараты переносятся хорошо. Данные средства оказывают прямое спазмолитическое влияние на гладкие мышцы сосудов (миотропное гипотензивные действие). К данной группе препаратов относятся апрессин, папаверин, но-шпа, дибазол, нитропруссид натрия, сульфат магния и др. Данные препараты действуют непосредственно на гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая их расширение. АПРЕССИН ( Apressinum; таб. по 0, 01; синонимы : гидралазин, депрессан) - препарат средней силы действия, прямо, не посредственно, расслабляющий гладкие мышцы артерол (резистивных сосудов), и снижающий при этом ОПС и постнагрузку на сердце. На тонус вен препарат практически не влияет. Стойкое снижение АД, преимущественно диастолического, происходит через 3-6, максимум - 14 дней, постоянного приема препарата. Действие длится около 6-8 часов. Апрессин повышает мозговой кровоток и увеличивает давление в системе легочной артерии (этот эффект является нежелательным при лечении больных с недостаточностью митрального клапана) и показан для лечения больных с ГБ средней степени тяжести. Побочные эффекты встречаются с частотой 20%. Среди них: тахикардия, боль в сердце (вплоть до инфаркта), головная боль, диспепсия, покраснение лица, гиперемия слизистых, конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, крапивница, потливость, головокружение. Препарат способствует освобождению гистамина, поэтому оправдано применение антигистаминных средств с целью нивелирования нежелательных эффектов. Ацетилирование препарата у разных людей происходит по-разному, вследствие этого необходим индивидуальный подбор дозы. При длительном использовании апрессина возможно развитие синдрома, подобного коллагенозу типа красной волчанки (частота проявления этого побочного эффекта - 10%). Возможно развитие анемии и лекопении. ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (Papaverini hydrochloridum; таб. по 0, 04 и амп. по 2 мл 2% раствора) - препарат, в больших дозах понижающий возбудимость сердечной мышцы и замедляющий внутрисердечную проводимость. Ранее папаверин использовался при стенокардии и гипертонии. Антигипертензивный эффект слабый. Механизм действия заключается в повышении концентрации цАМФ в миоцитах, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры. Препарат действует 1, 5-2 часа и применяется при спазмах гладких мышц органов брюшной полости. ДИБАЗОЛ ( Dibasolum; таб. по 0, 02, амп. по 1 мл и 2, 5 мл 1% и 0, 5% раствора соответственно) - очень близкий к папаверину препарат, их часто сочетают (комбинированный препарат ПАПАЗОЛ). Дибазол в инъекционной форме используют для купирования гипертонических кризов (6-7 мл). Однако примерно у 20% больных применение препарата может вызвать повышение АД. НИТРОПРУССИД НАТРИЯ (ниприд, нипрутон, нанипрусс) - самый мощный периферический вазодилататор смешанного действия. Особенностью этого препарата является кратковременность действия. Гипотензивный эффект прекращается почти сразу после прекращении введения нитропруссида натрия (через 5-15 минут). При его применении, АД практически можно снизить до любого уровня, до любых величин. Препарат применяется только в условиях стационара, например в палатах интенсивной терапии. Вводят внутривенно капельно. Препарат применяют при тяжелых гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при феохромоцитоме и в комплексной терапии больных с хронической или острой сердечной недостаточностью. Нитропруссид натрия также получил применение при гипертензии с энцефалопатией и для купирования приступов сердечной астмы. Препарат нестабилен на свету, поэтому выпускается в черной склянке, и раствор его готовят ex tempore. Нитропруссид натрия содержит цианидную группу, и при его передозировке симптоматика отравления аналогична таковой при отравлении цианидами. СУЛЬФАТ МАГНИЯ также применяют в качестве антигипертензивного средства. Помимо гипотензивного, также отмечают седативный и противосудорожный эффекты. В организме сульфат магния снижает тонус сосудов, уменьшая концентрацию ионов натрия и кальция внутри клетки, связывая норадреналин. Препарат получил применение при кризах, энцефалопатиях, эклампсии. |