Главная страница
Навигация по странице:

  • 78. Заворот сигмовидной кишки. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

  • 5.Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов пищеварительной системы . Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  • Острая кишечная непроходимость .

  • Острый холецистит

  • Дивертикулит

  • Болезнь Крона

  • Острый гастроэнтероколит

  • Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе


    Скачать 0.54 Mb.
    НазваниеБилет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
    Дата16.05.2021
    Размер0.54 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаОтветы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx
    ТипДокументы
    #205681
    страница4 из 29
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29

    64. Острый панкреатит, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лапароскопическая картина.

    Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ­ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра­гического некроза.

    Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяже­сти синдрома системной реакции на воспаление. В начальном периоде за­болевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, по­стоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоя­сывающие боли), тошноту, многократную рвоту.

    Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Чет­кой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном пан­креатите боли возникают через 12—48 ч после опьянения. При билиарном панкретите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выражен­ным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипок­сией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. При таком течении болезни диагностировать острый панкреатит можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лабораторных тестов.

    В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скуд­ные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе.

    Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда от­мечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрица­тельный. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке жи­вота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (сим­птом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области подже­лудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о гемор­рагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздраже­ния или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитони­та. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку.

    При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной облас­ти. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Егоможно определить при пальпации эпигастральной области. В связи с паре­зом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскре­сенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреа­тита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического про­цесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевраль­ной полости.

    При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром сис­темного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных ор­ганов,

    ФункционДля острого панкреатита характерно по­вышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевраль­ной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключе­вую роль в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.

    Кислотно-основное состояние претерпевает сдвиг к ацидозу, на фоне ко­торого увеличивается поступление внутриклеточного калия в кровь при од­новременном уменьшении выделения его почками. Развивается опасная для организма гиперкалиемия. Снижение содержания кальция в крови свиде­тельствует о прогрессировании жирового некроза, Мелкие очаги стеатонекроза воз­никают на сальнике, париетальной и висцеральной брюшине ("стеариновые пятна"). Содержание кальция ниже 2 ммоль/л (норма 2,10—2,65 ммоль/л, или 8,4—10,6 мг/дл) является прогностически неблагоприятным показа­телем.

    Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза (по­явление резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя или обострения хронического калькулезного холецистита), данных физикально-го, инструментальных и лабораторных исследований.

    Ультразвуковое исследование. Значительную помощь в диаг­ностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров подже­лудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема,снижение эхогенности ткани железы и

    уменьшение степени отражения сигна­ла. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участ­ки пониженной эхогенности или пол­ного отсутствия эхосигнала. Распро­странение некроза за пределы поджелу­дочной железы ("дорожки некроза"), а также абсцессы и ложны кисты могут быть с большой точностью визуализи­рованы при ультразвуковом исследова­нии.

    Компьютерная томография с усилением позволяет более четко вы­явить диффузное или локальное увели­чение размеров железы, отек, очаги нек­роза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "до­рожки некроза" за пределами поджелу­дочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.

    Магнитно-резонансная то­мография — более совершенный ме­тод диагностики. Она дает информа­цию, аналогичную получаемой при ком­пьютерной томографии.

    Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологи­ческие изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной киш­ки, сегментов тощей и двенадцатиперст­ной кишки, прилежащих к поджелудоч­ной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или от­ложения кальция в ее паренхиме (пре­имущественно при алкогольном пан­креатите). При объемных процессах в поджелудочной железе (ложные кисты, воспалительные инфильтраты, абсцессы) наблюдается изменение расположения (оттеснение в стороны) желудка и двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании вы­являются признаки паралитической непроходимости кишечника, выпот в плевральной полости, дисковидные ателектазы базальных отделов легких, часто сопутствующие острому панкреатиту. Исследование желудка и ки­шечника с контрастным веществом в остром периоде заболевания противо­показано.

    Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-ки­шечном кровотечении из острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного) панкреатита. Ретроградная панкреато-холангиография при остром панкреатите противопоказана, так как при этой процедуре дополнительно повышается давление в главном протоке подже­лудочной железы.

    Лапароскопия показана при неясном диагнозе, при необходимости лапароскопической установки дренажей для лечения острого панкреатита. Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в по­лость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дре­нажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника. При не­возможности воспользоваться лапароскопией для взятия перитонеального экссудата и проведения диагностического лаважа можно ввести в брюшную полость так называемый "шарящий" катетер через прокол в брюшной стен­ке (лапароцентез).

    Электрокардиография необходима во всех случаях как для дифференци­альной диагностики с острым инфарктом миокарда, так и для оценки со­стояния сердечной деятельности в процессе развития заболевания.


    1. Для прободной язвы характерен язвенный анамнез, внезапные "кинжальные" боли, отсутствие рвоты, "доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом исследовании.

    2. При острой непроходимости кишечника боли чаще схваткообразные по всему животу; перистальтика бурная в начальный период болезни. Высокое содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче подтверждают диагноз острого панкреатита.

    3. Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов. С самого начала заболевание характеризуется тяжелым состоянием больных; в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Опоясывающие боли не характерны. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и нарастает интоксикация. В сомнительных случаях необходимо прибегать к экстренной лапароскопии и срочному ангиографическому исследованию (мезентерикографии).

    4. Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2--4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия.

    5. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с острым панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Однако для острого холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи.

    6. Инфаркт миокарда

    На ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.

    При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли

    78. Заворот сигмовидной кишки. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

    Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и

    производящие.

    К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно

    длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между

    петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое

    похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.

    К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,

    приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:

    нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки

    большим количеством грубой пищи.

    В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения

    и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических

    нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее

    просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки

    кишки. Впоследствии развивается перитонит.

    Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих

    запорами.

    Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной

    непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в

    нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной

    рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.

    Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия

    проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот

    приобретает характерный "перекошенный" вид.

    Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма

    оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается

    сердечная деятельность.

    При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая

    занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота",

    на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

    Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как

    консервативные методы лечения не эффективны.

    Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки

    (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении

    кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при

    хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью

    профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки

    необходима их фиксация к брюшной стенке

    БИЛЕТ 5

    5.Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов пищеварительной системы.

    • Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивнсоть их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию

    • Острая кишечная непроходимость . Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить"чаши" Клойбера

    • Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, многократная рвота пищей и желчью, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования

    • острый панкреатит, При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче - диастазы.

    • Дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля). Обчно не диагностируется до операции или диагностической лапароскопии. Также как и острый аппендицит является показанием для экстренной операции. Важно, чтобы это заболевание было обнаружено, для чего необходима интраоперационная ревизия до 100 см подзвдошной кишки.

    • Болезнь Крона (илеоцекальный регионарный илеит или терминальный илеит).

    Сопровождатеся болями в нижних отделах живота, лихорадкой, иногда -

    диареей, гиперлейкоцитозом. В правой подздошной области может

    прощупыватся болезненное образование. Чаще впервые это заболевание

    диагностируется во время операции в связи с ошибочным диагнозом острого

    аппендицита. Для этого при ревизии брюшной полости не следует забывать,

    что если выявленные изменения червеобразного отростка не соответствуют

    имевшейся у больного перед операцией клинической картине, следует

    осмотреть подзвдошную кишку. Для дооперационной диагностики болезни

    Крона полезной может оказаться лапароскопия.

    • Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой

    интоксикации, также иногда приходится дифференцировать с острым

    аппендицитом. Боли пр этом часто носят разлитой, спастический характер,

    сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом,

    тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29


    написать администратору сайта