Биоэтика в стоматологии. 2. Биоэтика. Биоэтика. Деонтология. Деонтология
 Скачать 22.86 Kb.
|
|
Биоэтика. Деонтология. Деонтология - учение о долге. Под врачебной деонтологией понимают поведение мед. персонала, ставящего целью успешное лечение больных, устранение вредных последствий от недостаточной медицинской работы. На протяжении многих лет был более распространен термин «врачебная этика». Немецкий доктор А. Молль врачебную деонтологию понимал как некую часть врачебной этики, относящуюся к обязанностям врача. Деонтология в детской стоматологии имеет исключительное значение потому, что закладка последующих посещение стоматологического учреждения взрослым человеком очень часто зависит от «детского этапа» лечения зубов. Заболевание ребенка – это недуг для среды, в которой он живет, для родителей, для всей семьи. Большое значение этого факта следует учитывать врачу при сборе анамнеза, стремясь выяснить происшедшее. Сложность обследования и лечения ребенка в клинике детской стоматологии заключается в возможной негативной реакции пациента на проводимые манипуляции. В связи с огромным психоэмоциональным стрессом, который испытывает ребенок при посещении стоматолога, врачу не всегда удается узнать объективно жалобы больного, ответные реакции, получаемые при проведении диагностических тестов. Одной из причин, которые оказывают влияние на исход лечения ребенка, является поведенческая реакция ребенка во время стоматологического приема. Ребенок, которого привели на лечение, всегда ждет доброты, участия и безболезненного решения своих медицинских проблем. Формирование адекватного поведения детей при визите к стоматологу во многом зависит от первого собственного опыта общения с врачом. Чувство страха перед вмешательством стоматолога присуще всем пациентам детского возраста. Оно возникает у детей в результате индукции членов семьи; от других детей, побывавшим на приеме и получивших негативные Детский стоматолог должен понимать специфику развития ребенка, знать его психофизиологические особенности. Он должен любить своих пациентов независимо от их настроя и поведения. Мягкое, нежное, ласковое, доброжелательное отношение позволит снизить чувство страха. Родители, пациенты и врачи отмечают необычайно важную роль личностных качеств детского стоматолога при работе с детьми. Детский специалист должен завоевать доверие ребенка и родителей. Для этого врач детский стоматолог должен обладать следующими качествами: 1. Эрудированность (врач должен иметь достаточно широкие познания в литературе, искусстве, психологии чтобы быстрее установить доверительные отношения с детьми и их родителями). 2. Внимательность и доброжелательность к пациентам. 3. Терпение (не должен отказывать в помощи, грубить родителям и ребенку, который капризничает). 4. Уверенность (при постановке диагноза уверенность врача успокаивает родителей и детей, дает им ощущение безопасности, усиливает доверие к стоматологу) 5. Правдивость врача (слова врача не должны идти вразрез с его действиями и поступками) 6. Информированность пациента (обязательным требованием при оказании стоматологической услуги детям является предоставление родителям полной и подробной информации о состоянии ребенка, методах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения). 7. Квалификация (глубокое знание своей специальности необходимо для качественного лечения детей). Детский стоматолог должен: - досконально знать особенности клинического течения и лечения стоматологических и общесоматических заболеваний у детей; - обязан владеть необходимыми практическими навыками лечения стоматологических заболеваний у детей; - знать и соблюдать медико-правовые нормы и акты, чтобы вести клиническую работу в соответствии с требованиями, установленными законодательством; - знать принципы медицинской этики и деонтологии; - систематически осваивать современные технологии. Основной проблемой стоматологического приема является то, что большинство врачебных манипуляций кажутся или являются агрессивными. Ребенка в стоматологической клинике окружает огромное число раздражителей, вызывающих физический дискомфорт и тревожные эмоции, поэтому поведение пациента-ребенка часто принимает протестный характер. Характер и выраженность поведенческой реакции ребенка на условия стоматологического лечения обусловлена рядом факторов (см. схему): характером и силой раздражителей; характером актуальных потребностей пациента – ребенка; уровнем порога чувствительности ребенка к раздражителям; уровнем базовой тревожности ребенка; интенсивностью и лабильностью эмоций тревоги; эффективностью психологической защиты ребенка и его самоконтроля. К раздражителям на стоматологическом приеме относят материальные стимулы, прямо воздействующие на рецепторы пациента, а также триггеры – побудители ассоциаций и воспоминаний, связанных с негативным опытом. В ходе стоматологического приема ребенок может встретить до 60 стимулов и триггеров разных модальностей, ассоциирующихся с угрозой для безопасности: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, проприоцептивные, статические, тактильные, термические, ноцицептивные, а также сложные психологические факторы (состояние неизвестности в новой ситуации; предположение худшего; отсутствие уверенности в собственных силах для преодоления опасной ситуации; отсутствие уверенности в наличии поддержки для преодоления опасной ситуации). Раздражители воспринимаются психикой как опасные только в том случае, если угрожают реализации потребностей, которые важны для данного ребенка в данное время. Основной «мишенью» на стоматологическом приеме являются потребности в безопасности, актуальность других (представленных в пирамиде Маслоу), определяется возрастом ребенка. Порог чувствительности обусловлен генетикой конкретного организма и его функциональным состоянием (пороги различаются у детей разного возраста, представителей разных рас; зависят от типа ВНД; возбуждение/подавление одних рецепторов отражается на чувствительности других; порог чувствительности изменяется в связи с уровнем базовой тревожности). Среди основных причин и условий формирования тревожности детей, имеющих значение отношение к детской стоматологии, выделяют внутренние (особенности психики и соматики самого ребенка), внешние (повседневные условия жизни) и медицинские факторы (см табл).
Возрастные особенности психики дополняются в каждом индивидуальном случае уровнем интеллектуального развития ребенка. Понятие «развитие ребенка» включает в себя больше, чем только физическое развитие. J.Piaget (Ж.Пиаже) предположил, что Все дети проходят через одни и те же стадии познавательных процессов. Дети не могут достичь более высокого уровня мыслительных способностей, пока не овладеют опытом предыдущего. Поведенческая реакция ребенка на приеме зависит от его темперамента: дети с легким темпераментом редко тревожны, но могут демонстрировать непослушание, дети со сложным темпераментом на проблемы реагируют напряженно, дети с долго разогревающимся темпераментом могут вести себя кооперативно («хорошо»), но при этом сохранять высокий уровень тревожности. Поведение пациента-подростка в значительной мере определяется акцентуациями его характера: большой деликатности персонала требует повышенная тревожность подростков с характером астеноневротического, ипохондрического, психоастенического, депрессивного, тревожного, циклоидного и лабильного типов, особого подхода для установления контакта и менеджмента поведения требуют подростки с акцентуациями гипертимного, шизоидного, эпилептоидного, неустойчивого и конформного типов. На уровень тревожности и самоконтроля влияют стиль воспитания ребенка в семье: дети авторитарных родителей часто подчиняются принуждению и подавляют свои протестные реакции, но при этом формируется страх, заставляющий их уклоняться от стоматологического лечения в будущем, дети сверхзаботливых родителей капризны и не самостоятельны, дети авторитетных родителей обычно хорошо сотрудничают с врачом. Известно, что ребенок «заражается» эмоциями людей, которым он доверяет (родителей, сестер и братьев, друзей), поэтому негативные стоматологические настроения семьи и особенно дентальная тревожность матери являются наиболее распространенными причинами для возникновения стоматологической тревожности у детей. Проблемы дентального страха наиболее часто встречаются в группах с низким социально-экономическим статусом. Ядром некооперативного поведения пациентов на стоматологическом приеме являются эмоции тревожного ряда: настороженность, тревога, испуг, страх, боязнь, ужас, паника и т.д. Эти сложные эмоции, сочетающие в себе как признаки высших, так и подсознательных эмоций, являются отражением врачебных манипуляций как угрозы безопасности: больше всего пациентов страшит вероятность повреждения и боли. Эмоции тревоги вызывают изменения в организме на различных уровнях: от биохимических и вегетативных признаков до изменения поведения (тона голоса, мимики и пантомимики, поступков). Диапазон тревожных эмоций простирается от слабо выраженного чувства опасения до фобии. Ряд основных кратковременных тревожных эмоций в порядке нарастающей тяжести включает в себя ощущение внутренней напряженности, гиперестезические реакции, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы, тревожно-боязливое возбуждение; среди долговременных тревожных эмоций различают повышенную тревожность, невротическую тревожность и фобию. Состояние повышенной тревожности является неустойчивым, поэтому психика, стремясь к равновесию, на подсознательном и/или когнитивном уровне включает копинг – стратегии. Выделяют до 30 защитных реакций, как успешных, так и неэффективных, объясняющих поведение детей и отчасти используемых для менеджмента поведения на стоматологическом приеме: уклонение, оппозиция, имитация, компенсация, эмансипация, замещение, вытеснение, регрессия, выбор между опасностью и личной мотивацией, принятие, стоицизм, воля. Важно иметь в виду, что не устраненная, но только подавленная копинг-стратегиями тревога может «прорваться наружу» при повышении/продлении эмоциональной нагрузки (при попытке «полечить еще один зубик», в длинной серии коротких визитов для санации полости рта) и привести к стойкому отказу ребенка от сотрудничества. В ряде случаев дети имеют низкий уровень самоконтроля поведения. Довольно часто врач сталкивается с комбинацией двух факторов, обуславливающих плохое поведение ребенка на приеме: высокой тревожности и проблема управления поведением. СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ ДЕТЕЙ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ Как результат вышеперечисленных факторов, на стоматологическом приеме врач может сталкиваться с разными проявлениями контактности пациента-ребенка. Стоматолог, принимающий ребенка, должен организовывать работу таким образом, чтобы лечение прошло эффективно, а ребенок приобрел (закрепил) позитивное отношение к стоматологии. Прием пациента-ребенка предполагает тесное взаимодействие и сотрудничество в «треугольнике детской стоматологии», объединяющем ребенка, его родителей и персонал стоматологической клиники. Различают несколько типов поведения детей на приеме (по Write): дети, готовые к сотрудничеству; дети, способные к сотрудничеству; дети, не способные к сотрудничеству. Участие авторитетных родителей в приеме помогает работе врача, тогда как вмешательство безответственных, сверхзаботливых, авторитарных и агрессивных родителей может внести серьезные помехи. В зависимости от особенностей поведения детей на приеме у стоматолога Frankl различает четыре типа (группы) детей, менеджмент поведения которых следует осуществлять разными методами (см. таблицу). Рекомендации по организации детского стоматологического приема: Организация атмосферы во время ожидания приема: дизайн кабинета и общая атмосфера стоматологической клиники должны снижать тревожность пациентов. График посещений. Требуется сделать все, чтобы принять ребенка вовремя. Время приема. Нежелательно назначать дошкольнику и ребенку младшего школьного возраста часы дневного сна: дети хуже удерживают внимание и выполняют требования врача. Продолжительность каждого посещения. Внимание ребенка рассеивается при длительном визите, поэтому распределять процедуры на приеме надо, основываясь на том, как маленький пациент их воспринимает. Внешний вид врача. Известно, что большинству маленьких пациентов не нравится белый цвет одежды врача-стоматолога, поэтому желательно, чтобы детские стоматологи носили цветную униформу. Присутствие родителей в кабинете во время проведения стоматологических процедур может иметь положительные и отрицательные эффекты:
Дети младше трех-четырех лет абсолютно нуждаются в присутствии родителей, дошкольники обычно хотят, чтобы родители находились рядом, младшие школьники могут спокойно остаться в кабинете без родителей, подростки предпочитают лечиться самостоятельно. Психологическая поддержка ребѐнка осуществляется в ходе общения с ним. Правила доверительного общения с детьми: ощущать и проявлять искренний интерес к личности ребенка; выбирать стиль общения в соответствии с возрастом/степенью зрелости ребенка и его готовностью к сотрудничеству; следить за тем, чтобы к ребенку не обращались одновременно несколько человек: ребенок способен воспринимать только одно обращение в одно время; стремиться установить неформальный, дружеский и естественный стиль общения; использовать для общения не только вербальные, но и невербальные средства: зрительный контакт; модуляции тембра и интонаций голоса, прикосновение, поглаживание; быть безупречно правдивым и последовательным; соблюдать позитивный подход и использовать позитивную лексику при описании ситуации, ознакомлении ребенка с планом лечения, оценке его поведения; воспитывать и сохранять в себе толерантное отношение к негативному поведению ребенка, не терять самоконтроль; проявлять гибкость, готовность к изменению плана работы в связи с поведением ребенка. Управление поведением детей, готовых к сотрудничеству со стоматологом Для детей с позитивным поведением (3 и 4 рейтинг по Франклу) на стоматологическом приеме используют психологические (син. бихевиоральные, поведенческие) методы управления поведением: пошаговое обучение, метод «расскажи – покажи – сделай». Пошаговое обучение ребенка тому, как можно справляться с предстоящими новыми, потенциально пугающими процедурами и инструментами, способствует формированию толерантного отношения детей к стоматологическому лечению. План вмешательств составляют с учетом их нарастающей стрессогенности. Техника «расскажи-покажи-сделай» является главным инструментом пошагового обучения. Эта техника играет важную роль в обеспечении спокойствия ребенка, т.к. помогает устранить тревожную неизвестность и/или ложные негативные ожидания, снизить степень неожиданности при воздействии стимулов, создать у ребенка чувство контроля над ситуацией. Правила формирования поведения ребенка на приеме: не давать ребенку несколько указаний одновременно; ясно, конкретно и однозначно формулировать просьбы и команды; избегать излишнего давления на ребенка; устанавливать четкие «правила игры»: ребенок – уважаемая, но подчиненная врачу личность; оговорить способ, которым ребенок может выразить свое желание остановить процедуру; закреплять его правильные реакции и игнорировать мелкие негативные реакции; формулировать конкретные похвалы; для поощрения правильного поведения и пресечения негативного использовать не только вербальные реакции, но и голосовой контроль; если ребенок не справляется с освоением очередного этапа, вернуться на шаг назад и повторить попытку, опираясь на уже принятые ребенком манипуляции. |