Биоэтика в современном здравоохранении
 Скачать 1.62 Mb.
|
Лекция 7БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИАТРИИПлан 1. Специфика биоэтических проблем в психиатрии. 2. Уважение человеческого достоинства и защита прав лиц с психическими расстройствами. 3. Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия. 4. Принцип уважения автономии личности в психиатрии. 5. Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии. 6. Определение понятия «злоупотребление психиатрией». 1. Специфика биоэтических проблем в психиатрии Возникновение биоэтики традиционно связывают с бурным ростом медицины высоких технологий. В.Д. Трошин, Н.А. Добротина, Р.Р. Фатыхов, В.М. Назаров справедливо отмечают, что медицинская наука десятилетиями занималась главным образом тем, что изучала и объективизировала признаки и субстраты болезни, достигнув здесь колоссальных успехов, вплоть до прижизненной неинвазивной визуализации патологии. Но душа человека при этом оставалась в стороне, отодвигалась на второй план. Внедрение в медицинскую практику результатов фундаментальных исследований в области генетики и молекулярной биологии обострили дискуссии о допустимых границах вмешательства в процессы жизнедеятельности организма человека. Произошла актуализация моральных проблем медицины с молекулярного уровня. Психиатрия является той областью медицины, в которой этические вопросы артикулировались на другом уровне – социально-психологическом. Как верно констатируют Г.Н. Носачев, Г.И. Гусарова, В.В. Павлов (2003), на современном уровне знаний человек представляет собой саморегулирующуюся, самонастраивающуюся систему с целым рядом подсистем от молекулярно-генетического до социально-психологического уровня, в то же время входящую в более сложные системы природы и общества. Этот структурно-функциональный континуум обозначил в своих крайних точках наиболее острые моральные проблемы, связанные с соблюдением и защитой основных прав человека. Отсчет истории прав человека в их современном понимании принято вести от Великой Французской революции, после которой была принята «Декларация прав человека и гражданина 1789 года». Поэтому представля-ется неслучайным тот факт, что возникновение и развитие гуманистического подхода в психиатрии связано с именами французских врачей, в первую очередь с именем Филиппа Пинеля (1745-1826), который в 1792 году освободил от цепей пациентов в больнице Бисетр. Как сообщает Ю. Каннабих, 25 октября 1892 г., в день столетия со дня реформы Пинеля, русский психиатр Баженов в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров произнес речь, озаглавленную «Юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Пинеля – его общественно-политической деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим пси-хиатрам, Баженов, характеризуя Сальпетриер, больницу в которую Пинель перешел из Бисетра, в частности, сказал: «Этот бывший селитренный завод теперь стал Меккою невропатологов… Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, – человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь». Ю. Каннабих приводит документальные данные о знаменательном событии, содержащиеся в следующих строках Пинеля: «Пользование цепями в домах для умалишенных, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавлялись от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 35, а другой 45 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице». Последователь Ф. Пинеля, врач-психиатр Жан-Этьен-Доминик Эскироль (1772-1840) явился создателем первого закона о психически больных, извест-ного под названием «Закон от 30 июня 1838 года». В нем нашли отражение различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся: а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечение психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях; в) защиты прав психически больных. В 1977 году, почти двести лет спустя после реформы Пинеля, Генеральная ассамблея Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) приняла Гавайскую декларацию (текст ее переработан в 1983 г.), которая является одним из основных международных документов медицинской этики в психиатрии. В преамбуле Гавайской декларации указано: «С незапамятных времен этические принципы культуры являлись неотъемлемой частью медицины. И в современном обществе, как никогда, в силу особенно деликатных взаимоотношений между врачом и больным возникла необходимость установления высоких этических стандартов для всех, кто занимается психиатрией, чтобы не было возможности злоупотребления ею, ее концепциями, знаниями, методологией с целью совершения действий, противоречащих законам человечности. Как каждый врач, как каждый член общества, психиатр должен рассматривать этические нормы, специфичные для психиатрии, как отражение общих этических требований, относящихся к врачам вообще, и социальных обязанностей каждого человека. Глубокая сознательность и личная ответственность являются существом этичного поведения». В приведенном тексте обращает на себя внимание стремление врачей-психиатров к установлению высоких этических стандартов. При этом этический статус психиатра образуется на двух уровнях – общем (этические требования, относящиеся к врачам вообще) и специальном (этические нормы, специфичные для психиатрии). Специфика биоэтических проблем в психиатрии обусловлена особенностями данной области медицины. Указанные особенности всесторонне проанализированы в исследовании В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкина, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьева (1997). Авторы отмечают: Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относилось к ним общество, попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере социального доверия и потому ущемленных в моральном отношении и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических расстройств. В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Психиатр может при определенных условиях не добровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать пациента в изоляции, применять психотропные препараты и иные воздействующие на психику методы лечения. В-четвертых, врачи психиатры работают с пациентами, составляющими неоднородную совокупность по способности к волеизъявлению. Она представлена как больными, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы, так и пациентами, которые по степени своей личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития, правового и нравственного со-знания соответствуют врачу-психиатру, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная между этими крайностями «зона» представляет собой множество смешанных, переходных вариантов. В-пятых, особенностью психиатрии как объекта этического регулиро-вания является ее двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан. Перечисленные особенности, как справедливо замечают В.А. Тихоненко, С.Н. Шишков, А.Я. Иванюшкин, Т.А. Покуленко (1992), обуславливают непреходящую актуальность правовых и этических проблем психиатрии. Авторы указывают на то, что наличие у психиатрии социальных связей ни у кого не вызывает сомнений. Но, как показывает анализ литературы, результаты дискуссий и, главное, реальная практика, за признанием этого факта стоят разные подходы к пониманию социальных аспектов и в конечном итоге – разные модели психиатрии. В рамках одного из подходов во главу угла ставятся прямые социально-политические влияния на теорию и практику психиатрии. Отечественный, да и зарубежный опыт предоставляют доказательства податливости психиатрии такого рода влияниям, особенно в периоды резких изменений социально-политической ситуации, усиления прессинга и политизации общества. И в практике судебно-психиатрической экспертизы, принудительного лечения, профилактике общественно опасных действий психически больных, и в общепсихиатрической практике установления диагноза, диспансерного учета, неотложной госпитализации и т.п., есть множество примеров того, как качания социально-политического маятника увлекают за собой наиболее конформную или откровенно конъюнктурную часть психиатрического корпуса. Поскольку такие социальные влияния чужды психиатрии, она должна защищать неприкосновенность своих границ, с помощью закона, общественной морали и профессиональной этики. Но суть излагаемого подхода не в этом, а в том, что социальность психиатрии исчерпывается здесь вышеуказанным аспектом, а потому и возникает стремление изъять психиатрию из социального контекста, освободить от сковывающих ее социальных связей и предоставить ей независимый статус чисто медицинской дисциплины. И далее, по аналогии с соматической медициной, строится такая модель психиатрии, где поведение больного определяется только законами патологии, а поведение врача – знанием этих законов. Больной при этом выступает в качестве объекта медицинских манипуляций, направленных на извлечение информации и применение рациональной системы воздействия (лечения, профилактики, реабилитации). Данный подход (медицинский или объектный), если и допускает к психиатрии мораль и право, то только в качестве своего рода «пограничной службы», не имеющей отношения к «внутренним» делам на психиатрической территории. Иной подход обнаруживается, если отнестись к пациенту как к субъекту, хотя и страдающему психическим расстройством, но являющемуся носителем социальных, прежде всего, правовых и нравственных отношений. Тогда и социальные факторы рассматриваются не в узком аспекте их внешнего влияния на психиатрию, а в широком гуманитарном контексте, изъятие из которого психиатрии равносильно утрате субъекта, а, следовательно, и гуманистического смысла психиатрической деятельности. Гуманитарная модель психиатрии, не отрицая и не умаляя медицинского аспекта, органично включает в себя мораль и право через субъектное отношение к пациенту. При этом открывается возможность подлинной интеграции правовых, этических и медицинских норм в рамках законодательства. 2. Уважение человеческого достоинства и защита прав лиц с психическими расстройствами С.Л. Братченко (2001) отмечает, что в соответствии с базисными установками и подходами к проблеме сущности человека решается и вопрос о том, «что делать?» с этой сущностью, чтобы человек стал «лучше», «как правильно» его развивать, воспитывать, как оказывать психологическую помощь. Вопрос о смысле влияния принципиально решается следующим образом: - если сущность человека негативная, то ее надо исправить; - если нет – ее следует формировать и корректировать; - если она позитивная – ей надо не навредить и помочь раскрыться, способствовать ее актуализации; - если сущность обретается посредством свободных выборов, то следует помочь человеку научиться делать эти выборы. Автор представляет следующую развернутую типологию базисных имплицитных установок в мире психологических концепций: 1. Базисная установка – неверие в человека. 1.1. Природа человека негативная. Цели влияния – исправление, компенсация. Основные представители (Классический фрейдизм). 1.2. Природа человека нейтральная. Цели влияния – формирование, коррекция. Основные представители (Бихевиоризм, большинство подходов в советской психологии). 2. Базисная установка – вера в человека. 2.1. Природа человека безусловно позитивная. Цели влияния – помощь в актуализации. Основные представители (Концепции К. Роджерса, А. Маслоу). 2.2. Природа человека условно позитивная. Цели влияния – помощь в выборе. Основные представители (Экзистенциальный подход В. Франкла, Дж. Бюджентала). С.Л. Братченко в своей работе убедительно доказывает преимущества экзистенциально-гуманистического подхода, основанного на позитивном отношении к природе человека. Данный подход в настоящее время является доминирующим при лечении лиц с психическими расстройствами. Гуманитарный подход в психиатрии нашел отражение в основных нормативно-правовых актах и документах, таких как: - «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблеей ООН в 1991 г. (далее – Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием); - Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи); - Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) в 1977 г. и переработанная в 1983 г.; - «Кодекс профессиональной этики психиатра», принятый 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, в качестве первого принципа определены «Основные свободы и права»: «1. Все лица имеют право на наилучшую имеющуюся психиатрическую помощь, которая является частью системы здравоохранения и социального обеспечения. 2. Ко всем лицам, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, следует относиться гуманно и с уважением к неотъемлемому достоинству человеческой личности. 3. Все лица, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, имеют право на защиту от экономической, сексуальной и других форм эксплуатации, злоупотреблений физического или иного характера и обращения, унижающего человеческое достоинство». В преамбуле Закона о психиатрической помощи установлено: «Призна-вая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности; учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства; принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации». Согласно п. 2 Гавайской декларации в редакции от 10 июля 1983 г. каждый психиатр должен предложить пациенту лучшую из находящихся в его распоряжении и соответствующих его знаниям терапий, и если это принято, должен лечить пациента с заботой и уважением, достойными всякого человека. Если психиатр несет ответственность за лечение, которое проводят другие врачи, он должен осуществлять квалифицированное руководство ими и их обучение. В случае потребности или по обоснованной просьбе пациента психиатр должен обратиться за помощью к своему коллеге. В соответствии с п. 1 Кодекса профессиональной этики психиатра главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения. Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов. Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий. Приведенные нормы права и морали отражают направленность международного сообщества, государственной политики России, профессионального самосознания врачей-психиатров на гуманность, уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Вместе с тем следует откровенно признать, что практическая реализация указанных достаточно высоких юридических и этических стандартов в настоящее время далека от идеального уровня. Многие проблемы надлежащего обеспечения основных прав лиц, страдающих психическим заболеванием, связаны с отсутствием необходимых ресурсов, направляемых в эту важную сферу здравоохранения. Согласно ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд. Однако, как отмечено в Докладе, отсутствие финансовых средств, ведомственная разобщенность, нескоординированность действий по сути дела затормозили создание предусмотренной Законом службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. К Уполномоченному поступило Обращение Постоянной палаты по правам человека Политического консультативного совета при Президенте Российской Федерации с предложением создать такую службу в качестве подразделения аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. По мнению Палаты, в настоящее время не существует иной возможности создания государственной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Обращение за помощью адвоката, самостоятельное ведение дел в суде и другие формы защиты своих прав большинству психически больных граждан недоступны, поэтому служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, может стать эффективным механизмом, стоящим на страже интересов психически больных. Эта идея заслуживает внимания, однако нуждается в предварительной всесторонней проработке с участием всех заинтересованных государственных органов и общественных организаций, а также требует внесения дополнений в Федеральный конституционный закон «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации». В структуре аппарата Уполномоченного предусмотрено создание отдела, который будет заниматься вопросами соблюдения прав граждан в области здравоохранения. В настоящее время отдел находится в стадии формирования. В составе экспертного совета при Уполномоченном активно работает секция по проблемам здравоохранения, одним из направлений деятельности которой является защита прав лиц, страдающих психическими расстройствами. В аспекте создания службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, нами отмечалось (Сергеев В.В., 2001), что в данной сфере с большей эффективностью могли бы действовать врачи, получившие второе высшее юридическое образование. Создание службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, безусловно, является важной задачей, решение которой может минимизировать остроту проблем, связанных с реализаций основных прав и свобод психически больных людей. Но более важной и масштабной задачей является признание обществом в целом необходимости гуманного подхода, уважения человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами, осознание им своей неразрывной связи с личностью пациента, исключающей оборонительную и обвинительную позицию. Как, справедливо пишет И. Харди: «Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты от «опасности», а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями». 3. Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия А.Я. Иванушкин (1992) отмечает, что патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX века. К. Ясперс пишет: «Как мы убеди-лись, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль… В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосход-ство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному». Рассматривая патернализм в медицине, в частности, в психиатрии, не следует упускать из внимания тот факт, что возникновение и развитие подобных отношений может иметь своим источником не только сознание врача, но и сознание пациента. У Стефана Цвейга по данному вопросу находим: «Почтительное благоговение, которое мы испытываем по отношению к гению и человеку, непостижимо творящему, в лице, скажем, Бетховена, Бальзака, Ван-Гога, питает народ доныне ко всякому, в ком чувствует он, якобы, целебную мощь, превосходящую норму; доныне требует он себе как «посредника», вместо холодного «средства», полнокровного живого человека, от которого «исходит сила». Если говорить о патернализме в психиатрии важно заметить еще одну важную особенность данной дисциплины. Речь идет о том, что научному этапу психиатрии предшествовал донаучный – «монастырский период психиатрии». Д.Е. Мелехов (1977) пишет, что уже тогда – в далекие времена – мы имеем пример дифференцированного подхода к психически больным даже в монастырях, где опыт заставлял разграничивать переживания людей, возникшие под воздействием злой духовной силы, демонических искушений – с одной стороны, и переживания, являющиеся результатом естественных природных процессов в организме – с другой. В последующем перед духовником, а также перед психиатром, если он врерующий человек, стоит задача – поставить «духовный диагноз». Именно поэтому в современной зарубежной литературе стала аксиомой необходимость совместной работы врача-психиатра и пастыря-богослова. В качестве возможного варианта решения вопроса удачным является сочетание врача-психиатра и пастыря в одном лице. Поэтому патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой указанные религиозно-исторические корни. В соответствии с этой моделью многие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Исторически на определенном этапе развития психиатрической помощи патерналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в госпитализации, среди которых преобладали лица с выраженной клинической картиной заболевания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения. В современных условиях, применительно к больным с психозами и слабоумием, патерналистскаямодель остается адекватной, она сохраняет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подав-ления его воли и безграничного принуждения. Другая категория больных с менее тяжелыми психическими расстройствами вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма или партнерства счетким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах. Существует еще совещательнаямодель взаимодействия: врач помогает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности. Все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование в психиатрической практике. Задача психиатрической эти-ки состоит в установлении оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетомконкретной клинической ситуации. Президент Всемирной психиатрической ассоциации M. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психиатрии, которая может создавать «собственные антитела». Действительно, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, Р. Лэйнг, Ф. Базалья, Т. Сас, – это психиатры. К этому движению причисляют также М. Фуко, который не был психиатром. Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно раскрыто в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в настоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Р.Д. Лэйнгом), предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960–х гг. (во главе с Д. Купером); контркультурное течение 1960–х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей и т.д. Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипсихиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Д. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую рациональность, при которой разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодействия между людьми. Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой–либо самолет может находиться «вне строя», и тогда его могут объявить ненормальным или сумасшедшим. Но самолет может также «отклониться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» – это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» – это критерий онтологический. Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступал за ликвидацию государственной системы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Он основал движение «Демократическая психиатрия», итогом деятельности которого становится принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц. Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фабрика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быль защитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обществом, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок самой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о душевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложенные им в «Манифесте» В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь – это метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание» означает поддающиеся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организамов (растений, животных, людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней – логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы». М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. З. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целями и задачами власти и присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а как их в определенных дисциплинарных институтах. В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату – 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По своему функционированию и даже по замыслу, по мнению автора, Общий госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монархического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя – венерические больные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхимики, либертины – во второй половине XVII в. внезапно оказались за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно – два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек неразумный – это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безумие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь. Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки. Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественнонаучного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методологической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективным является методологический монизм, суть которого заключается в преодолении раскола между естественнонаучными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур – естественнонаучной и гуманитарной, – который обозначился в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки (или во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой метафорой «моста в будущее» и нуждающийся в своей точной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь уместно напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера назывался «Биоэтика: мост в будущее». Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодотворные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на атипсихиатрических баррикадах. Подтверждение этому служит жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, З. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Положительные примеры подобного конструктивного подхода можно найти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П. Руднева (2010). Во-вторых, в настоящее время принудительное лечения психически больных имеет строгое юридическое и этическое обоснование. На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принудительная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит: «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. В п. 5. Гавайской декларации, одобреной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или, по той же причине, является опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах, больного в течение разумного периода времени, если на это имеется соответствующее согласие, лучше – от кого-либо из близких больного. В-третьих, установление диагноза психического заболевания – это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу. На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 4 «Диагностика психического заболевания», в котором, в частности, отмечается, что диагноз о том, что лицо страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с международно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Диагноз о наличии психического заболевания никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения или принадлежности к какой-либо культурной, расовой или религиозной группе или по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья». В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 года, установлено, что диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе. В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими заболеваниями является комплексной и в этой связи рассматривать её в лишь в масштабе «власти-подчинения» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представляется большой ошибкой. Г.В. Морозов верно говорит о том, что факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство больных представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активизировать усилия на их устранение. 4. Принцип уважения автономии личности в психиатрии Принцип уважения автономии личности в психиатрии связан со свободой выбора (отказа) от соответствующего лечения. Как отмечает А.Я. Иванушкин, с формально-логической точки зрения «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение – это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок. Уважение автономии личности пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики и выражается в добровольном получении психиатрической помощи, предполагающем свободу выбора и свободу действий пациента при обращении к врачу-психиатру. От психиатра требуются соблюдение и в определенной мере создание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи. Согласно п. 4 пр. 9 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, лечение каждого пациента должно быть направлено на сохранение и развитие автономности личности. В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи: «Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом». В п. 1 ст. 11 указано: «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи». На основании п. 2 ст. 11 врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. В п. 2 пр. 11 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием раскрывается понятие «осознанное согласие» – это согласие, получаемое свободно, без угроз или неоправданного принуждения после надлежащего предоставления пациенту в форме и на языке, понятном ему, достаточной и ясной информации о: a) предварительном диагнозе; b) цели, методах, вероятной продолжительности и ожидаемых результатах предлагаемого лечения; c) альтернативных методах лечения, включая менее инвазивные; d) возможных болевых ощущениях и ощущениях дискомфорта, возможном риске и побочных эффектах предлагаемого лечения. В п. 5 Гавайской декларации указано: «Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только из-за психического заболевания он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему в высших интересах, а также если без данного лечения вероятно появление серьезного вреда для пациента или других лиц». Согласно п. 5 Кодекса профессиональной этики психиатра моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов. В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) указывают следующие условия добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение. 1. Субъект принятия решения. По этическим правилам и по Закону о психиатрической помощи, в чем бы она ни состояла, право на согласие имеют только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным). 2. Содержание и форма выражения решения. Для констатации наличия добровольного решения необходимо, чтобы оно было выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ, независимо от степени проявления того или другого. 3. Отсутствие принуждения или обмана. Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием добровольности для любого вида психиатрической помощи. 4. Наличие адекватной информации. Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением ему необходимой информации: А. При проведении психиатрического освидетельствованияврач обязан сообщить обследуемому о своей специальности психиатра; Б. Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами обладает пациент в том или другом случае; В. При госпитализации в психиатрический стационар пациент, прежде чем принять добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию: - куда (в какую больницу) его собираются поместить; - с какой целью (для обследования, лечения, обеспечения ухода или проведения экспертизы) и на какой приблизительно срок; - какая в этом необходимость, возможны ли альтернативные варианты и каковы в данном случае преимущества стационарной помощи перед амбулаторной; - какими правами он будет обладать, находясь в стационаре; - к каким последствиям может привести факт его пребывания в психиатрической больнице. 5. Компетентность пациента в принятии решений. Непременным условием добровольности психиатрической помощи является компетентность пациента, способность принимать решения относительно предлагаемых медицинских мер. 5. Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии Правило пропорциональности в психиатрии следует рассматривать в двух аспектах – социальном и индивидуальном. На социальном уровне при оказании психиатрической помощи речь идет о достижении разумного баланса общественных и личных интересов (размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать сте-пени тяжести их психических расстройств). Право пропорциональности в индивидуальном аспекте можно характеризовать через категорию адекватности лечения и связанном с ним риске, мер стеснения и принуждения – «Лекарство не должно быть горше болезни». Среди рассматриваемых видов психиатрической помощи самым сложным и ответственным является лечение.В связи с этим, при получении согласия на лечение к информированию пациентов предъявляются наиболее высокие требования. Независимо от того, будет ли больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и вовлечь в процесс терапевтического сотрудничества. Больному следует разъяснить: - в чем состоит расстройство его психического здоровья; - что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность терапии, наличие альтернатив); - каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных эффектов и осложнений). Информация должна быть правдивой, доступной для понимания и не вызывать у пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия). В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить возможные негативные последствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать: - характеру предлагаемой психиатрической помощи; - степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него; - конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасениям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью. Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор. Исключения из правил информированного согласия допускаются: - при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»); - при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред; - при необходимости оказания экстренной помощи. То же можно сказать и о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не была патологической и способность пациента принимать решения не была нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб ему самому и окружающим. Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента — понятие относительное, не имеющее однозначной связи с клиническим состоянием. Стандарты компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения. Поэтому при определении компетентности нужно учитывать: - психический статус больного; - характер предлагаемой врачом помощи; - характер, мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ); - соотношение пользы и риска (вероятного вреда). Для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента, т.е. недобровольно, необходимы следующие основания: 1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства. 2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих: а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи. Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической помощи подробно регламентированы законом. Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с Законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к области судебной психиатрии. Понятно, что в основе осуществления указанных мер лежит публичный интерес, который проявляется в оправданном стремлении общества минимизировать риск проявления противоправной деятельности лиц, страдающих психическими заболеваниями. Сказанное выше определяет также специфику врачебной тайны в психиатрии. В соответствии с п. 1 пр. 19 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием пациент (термин, который в настоящем принципе включает в себя также бывших пациентов) имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц. В соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть, когда это можно сделать, конфиденциально сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента, если таковой имеется, уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке. |