|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БСН бойынша ұйым коды _________
Код организации по БИН _070240006286________
|
|
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а.
2020 жылғы «30» қазандағы № 075/у бұйрығымен бекітілген
№ ҚР ДСМ-175/2020 нысанды медициналық құжаттама
|
|
|
Ұйымның атауы
Наименование организации
Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Кызылкогинская районная больница" Управления здравоохранения Атырауской области"
|
Медицинская документация
Форма № 075/у утверждена приказом
и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «30» октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020
|
|
|
(дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды)
МЕДИЦИНАЛЫҚ ТЕКСЕРУ
|
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
|
|
|
|
1. Берілді (Выдана)
|
Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Кызылкогинская районная больница" Управления здравоохранения Атырауской области"
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
3. ЖСН/ИИН
|
|
|
|
4. Жынысы (Пол) Е.(М), Ә.(Ж)
|
|
|
|
5. Туған күні (Дата рождения)
|
|
|
6. ӘАОЖ коды (Код КАТО):
|
|
|
|
|
|
7. Мекенжайы (Адрес места жительства)
|
|
|
|
8. Соңғы медициналық зерттеп-қарау күні (Дата последнего медицинского обследования):
|
|
|
|
9. Соңғы медициналық зерттеп-қару сәтінде айқындалған аурулар (Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра):
|
|
|
|
|
|
|
10. Зерттеп-қарау кезіндегі объективті деректер мен денсаулық жағдайы (Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования):
|
|
|
• терапевт / ВОП
|
|
|
|
• невропатолог
|
|
|
|
• көз дәрігері (окулист)
|
|
|
|
• отоларинголог
|
|
|
|
• хирург
|
|
|
|
другие специалисты
|
|
|
|
• нарколог
|
|
|
|
|
• Психобелсенді заттардың болуына сұйық биологиялық ортаға талдау (Исследование жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ)
|
|
|
|
|
|
|
|
мерзімі (дата)
|
|
|
қорытындысы (результат)
|
|
|
|
|
|
|
|
орындаушының Т.А.Ә. (Ф.И.О. исполнителя)
|
|
орындаушының қолы (подпись исполнителя)
|
|
|
• психиатр
|
|
|
|
• Психологиялық тестілеу* (психологическое тестирование*)
|
|
|
|
|
|
|
|
мерзімі (дата)
|
|
қорытындысы (результат)
|
|
|
|
|
|
|
|
орындаушының Т.А.Ә. (Ф.И.О. исполнителя)
|
|
орындаушының қолы (подпись исполнителя)
|
|
|
11. Рентгенологиялық (флюорографиялық) зерттеп-қарау деректерi (Данные рентгенологического (флюорографического) обследования)
|
|
|
|
|
|
12. Зертханалық зерттеулердің деректері (Данные лабораторных исследований)
|
|
|
|
|
|
|
14. Кәсіби жарамдылығы туралы дәрігерлік қорытынды еңбектің шартының нұсқауымен (Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий труда)
|
|
|
|
Анықтама қанша мерзiмде күшiнде (Срок годности справки) 1 год(1 год)
|
|
|
Анықтама толтырған адамның қолы (Подпись лица, заполнявшего справку)
|
|
|
|
|
|
|
Медициналық ұйымның басшысы (Подпись руководителя медицинской организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мөр орны
(Место печати)
|
|
|
|
|
Скачать 102 Kb.