гб. Цереброваскулярные заболевания онмк преподаватель Чагаева О. И
 Скачать 2.34 Mb.
|
Цереброваскулярные заболевания: ОНМКПреподаватель: Чагаева О.И.Специальность 060101 «Лечебное дело» Дисциплина «Нервные болезни», курс 4 Пушкинский медицинский колледж 2010 “Страшны не только смерть, старость и безумие. Существует, например, апоплексия - это громовой удар, он поражает вас, но не уничтожает, однако после него все кончено. Это все еще вы и уже не вы; вы, который были почти ангелом, становитесь неподвижной массой, которая уже почти животное; на человеческом языке это называется попросту апоплексией ...” Александр Дюма-отец, “Граф Монте-Кристо”Статистика ОНМКежегодно в РФ регистрируется около 450’000 инсультов по количеству смертельных исходов занимает второе место после инфаркта миокарда (20%) в среднем 30% пациентов умирает в течение 1-го месяца (без учета характера инсульта) до 85% пациентов умирают или остаются инвалидами в течение первых 5 лет после ОНМК 15% пациентов выздоравливают полностью Классификация (Е.В. Шмидт, 1985)I. Преходящие нарушения мозгового кровообращения1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)2. Гипертонические церебральные кризы (ОГЭ)II. Острые нарушения мозгового кровообращения1. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг)2. Другие кровоизлияния (эпи-/субдуральное кровоизлияние)3. Ишемический инсульт (инфаркт мозга)III. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения1. Хроническая субдуральная гематома2. Дисциркуляторная энцефалопатияIV. Сосудистая деменция (F01)http://www.hospsurg.ru/meditsinskie-stati/angiohirurgiya/klinicheskaya-klassifikatsiya-sosudistyih-porazheniy-golovnogo-mozga.html/ Субарахноидальное кровоизлияние (I60) Внутримозговое кровоизлияние (I61) Инфаркт мозга (I63) Инсульт, не уточненный (I64) Другие цереброваскулярные болезни (I67)
гипертензивная энцефалопатия (I 67.4) КЛАСС : Болезни системы кровообращения (I00-I99) МКБ-10 ОНМК ДЭП ОГЭ Цереброваскулярные заболевания (I60-I69) КЛАСС : Болезни нервной системы (G00-G99)Синдром вертебробазилярной артериальной системы (G45.0) Синдром сонной артерии (полушарный) (G45.1) Преходящая слепота (G45.3) Транзиторная глобальная амнезия (G45.4) ТИА неуточненная (G45.9) МКБ-10 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы (G45) Транзиторные ишемические атаки (ТИА)быстро возникающие очаговые, реже общемозговые нарушения функции головного мозга, которые сохраняются, как правило, в течение 10-15 минут, максимум сутки и самостоятельно регрессируют причины ТИА, какие же как у ишемического инсульта ТИА является фактором риска ишемического инсульта Статистика видов ОНМКИшемический инсульт - 80% Геморрагический инсульт - 15% Субарахноидальное кровоизлияние - 5% Ишемический инсультВ.Пистони «Осмотр больной» 1872 Ишемический инсульт (ИИ)Клинический синдром, представленный внезапно возникшими преимущественно очаговыми неврологическими нарушениями, сохраняющимися более 24 ч Причиной ИИ является ишемия головного мозга вследствие прекращения или резкого снижения кровоснабжения участка мозга Морфологической основой ИИ является инфаркт мозга (гибель участка мозга) с последующим формированием кисты Макропрепарат мозгаПоследствия ишемического инфаркта: кисты полушарий различных размеров Периоды ишемического инсульта
Этиология ишемического инсультаатеросклероз и его осложнения (до 50%) кардиогенная эмболия (до 20%) состояния со снижением системного артериального давления специфические поражения мелких артерий при АГ и СД (лакунарные инфаркты) редкие причины Атеросклероз и его осложненияизъязвление атеросклеротиче-ской бляшки с образованием тромба (атеротромбоз) эмболия мелких артерий фрагментами тромба и атеросклеротической бляшки из более крупных артерий обтурация просвета сосуда атеросклеротической бляшкой Атеротромбоз Тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга Микропрепараты: атеросклероз сосудовПочти полная обтурация просвета сосуда атеросклеротической бляшкой Атеросклеротические массы и тромб в просвете сосуда (атеротромбоз) тромб Кардиогенная эмболияфибрилляция предсердий (5%) искусственный клапан сердца митральный порок сердца инфаркт миокарда до 1 мес. (2%) инфекционный эндокардит кардиомиопатии Состояния со снижением системного артериального давленияВариант инсульта развивается на фоне грубого стеноза сонной артерии и ее крупных ветвей Возможные причины снижения АД:
грубые нарушения сердечного ритма шок любой этиологии передозировка гипотензивных препаратов физиологические факторы: глубокий сон, резкий подъем из горизонтального положения или длительное пребывание в вертикальном положении, прием пищи, горячая ванна Макропрепарат сонной артерииВозможный вариант стеноза сонной артерии: атеросклеротическая бляшка Описание препарата: в области бифуркации сонной артерии имеется огромных размеров изъязвленная атеросклеротическая бляшка с тромботическими массами Наиболее значимые факторы риска ИИ, подлежащие выявлению
Внешний вид пачки сигарет (Австралия)Курение удваивает риск инсульта Курение закрывает Ваши артерии КЛАСС: Болезни нервной системы (G00-G99)С-м средней мозговой артерии (G46.0) С-м передней мозговой артерии (G46.1) С-м задней мозговой артерии (G46.2) С-м инсульта в стволе головного мозга (G46.3) С-м мозжечкового инсульта (G46.4) МКБ-10 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (G46) ИИ полушарий Клиническая картина инфаркта мозга Схема кровоснабжения головного мозгаПередняя мозговая артерия Средняя мозговая артерия Задняя мозговая артерия Синдром средней мозговой артериигемиплегия и гемианестезия на стороне противоположной очагу гемианопсия с парезом взора в противоположную сторону афазия (при поражении доминантного полушария) агнозия, апраксия, асоматогнозия (при поражении недоминантного полушария) Гемианопсия Парез взора слева Макропрепарат мозгаИнфаркт мозга в бассейне передней мозговой артерии Синдром передней мозговой артериигемипарез с гемианестезией с противоположной очагу стороны, гемипарез более выражен в ноге недержание мочи рефлексы орального автоматизма психические нарушения: абулия (отсутствие воли, безинициативность), снижение памяти, снижение критики к своему заболеванию часто окклюзия передней мозговой артерии не проявляется клинически из-за коллатералей Синдром инсульта в стволе головного мозганарушения сознания (кома) патологическая разгибательная поза (децеребрационная ригидность ) тетраплегия и тетраанестезия симптомы поражения ЧМН: центральный парез лицевого нерва, симптомы со стороны глазодвигательных нервов, бульбарный синдром экстрапирамидная симптоматика (нистагм, атаксия) Синдром инсульта мозжечка (острый вертебробазиллярный синдром)тошнота и рвота нистагм шаткая походка, невозможность ходить из-за падения тремор дизартрия нарушение координации движения в конечностях (напр., разливает стакан воды при поднесении ее ко рту) двигательные и чувствительные нарушения в конечностях Зоны инфаркта мозгазона некроза зона «ишемической полутени» (зона пенумбры) – зона, где клетки не могут нормально функционировать, но сохраняют жизнеспособность Пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания Геморрагический инсультЖан-Батист Грез «Паралитик, или хорошее воспитание, 1778 Геморрагический инсультКлинический синдром, представленный внезапно возникшими общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями, сохраняющимися более 24 ч Причиной ГИ является нетравматическое кровоизлияние в мозг Разновидности:
внутримозговое кровоизлияние Макропрепарат мозгаКровоизлияние в мозг в бассейне средней мозговой артерии с прорывом крови с желудочки корковый инфаркт Факторы риска ГИГипертоническая болезнь (до 60% случаев) Амилоидная ангиопатия (поражение сосудов увеличивающееся с возрастом: по данным аутопсий в возрасте до 60% лет, как причина кровоизлияния в мозг, встречается в 8% случаев, после 90 лет в 60% случаев)1 Аневризмы и сосудистые мальформации Антикоагулянтная терапия Кровоизлияние в опухоль и другие более редкие причины «Болезни нервной системы» Яхно Штульман 2001 Понятие и виды артериовенозных мальформацийВрожденная аномалия развития сосудистой системы, представляет собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов Аневризма сосуда Вилизиева круга Субарахноидальное кровоизлияниеКровь на поверхности полушарий головного мозга и бороздах Типичная клиническая картинаОбщемозговые симптомы:
интенсивная головная боль (менингеальный синдром) тошнота и рвота (менингеальный синдром) возможен судорожный синдром Очаговые симптомы: гемиплегия (симптом «плети» в коме) центральный паралич лицевого нерва («симптом паруса» в коме) симптом Бабинского Особенности клинической картины субарахноидального кровоизлиянияхарактерна интенсивная общемозговая неврологическая симптоматика, особенно выражен менингеальный синдром: головная боль внезапная резкая нестерпимая, со слов пациентов «удар в затылок», «кипяток в голове», ригидность затылочных мышц и боль в области шеи, неоднократная рвота характерно угнетение сознания, иногда пациент сразу впадает в кому судорожный синдром из очаговой возможны симптомы поражения ЧМН Осложнения в остром периоде ОНМК, угрожающие жизнипневмония (20-25% летальных исходов) обезвоживание у пациента в коме или с нарушением глотания тромбозы вен нижних конечностей, которые могут привести тромбоэмболии легочной артерии повторные инсульты, чаще всего связанные с неконтролируемым АД пролежни http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_DAR_99.2_rus.pdf ДифдиагнозЧМТ токсическая или метаболическая энцефалопатия (гипер-/гипогликемия, печеночная/почечная недостаточность, отравление алкоголем, гипоксия) острая гипертоническая энцефалопатия опухоль мозга воспалительные заболевания мозга эпилептический припадок и т.д. Диагностика ОНМККомпьютерная томография (КТ) - ведущий метод диагностики ОНМК, дифференциального диагноза ишемического и геморрагического инсульта Очаг белого цвета – кровоизлияние в мозг Лечение ОНМК«Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, неуточненным как кровоизлияние или инфаркт», приказ МЗиСР РФ от 05.09.2006 №643недифференцированная терапия дифференцированная терапия СМП Стационар (до установления вида ОНМК) Стационар (после установления вида ОНМК) Тактика лечения ОНМК кровоизлияние в мозг инфаркт мозга магния сульфат семакс мексидол (актовегин) всем пациентам нормализация АД: эналаприлат ( АД) декстран ( АД) отек мозга: дексаметазон судорожный синдром: диазепам нейрохирургия? медикаментозное лечение медикаментозное лечение Понятие «терапевтическое окно»Формирование очага некроза при инфаркте мозга (ишемический инсульт) заканчивается через 3–6 ч. с момента появления первых симптомов инсульта Дальнейшее увеличение очага некроза происходит за счет зоны «ишемической полутени» (пенумбры) Т.о. в первые 3 ч инфаркта при интенсивной терапии можно сократить размер очага некроза и восстановить функционирование нервной ткани в зоне пенумбры за счет улучшения (или восстановления) кровоснабжения участка мозга и восстановления в нем обмена веществ (нейропротекция) http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N18/art_31.htm Этап СМП: принципы терапии ОНМКВнезапное появление у пациента очаговой и общемозговой симптоматики должно рассматриваться как проявление инсульта, пациент подлежит госпитализации Для исключения инсультоподобных состояний всем пациентам проводится: 1) исследования крови на сахар; 2) ЭКГ; 3) измерение АД; 4) термометрия Дифференцировать ОНМК по типам (ишемический и геморрагический) и применять дифференцированное лечение на этапе СМП запрещено в связи с большим процентом ошибки Этап СМП: недифференцированное лечение ОНМК
Остальное лечение - симптоматическое Этап стационара: кровоизлияние в мозг острейший период (до 3 дней)решается вопрос необходимости хирургического лечения для остановки кровотечения и эвакуации гематомы (госпитализация в нейрохирургический стационар) кровоостанавливающая терапия (в первые 2-3 дня аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно, в течение 10 дней дицинон 2 мл в/в 4 р/сут) укрепление сосудистой стенки (викасол, аскорбиновая кислота, рутин) улучшение микроциркуляции (нимотоп в/в капельно) ч/з 3-5 дней – терапия как при инфаркте мозга Этап стационара: инфаркт мозгатромболитическая терапия (алтеплаза) при условии ОНМК до 3 часов и наличии ясного сознания антиагреганты (ацеталсалициловая кислота 100-300 мг/сут, плавикс) антикоагулянты (гепарин в/в или п/к 5000 ед) сосудоактивные препараты (эуфиллин 2,4% 10 мл в/в капельно, нимотоп в/в капельно, пентоксифиллин (трентал), кавинтон) ноотропные препараты (семакс, церебролизин, кортексин, мексидол) Период восстановительный и период остаточных явленийУ пациентов с гемиплегией мышечный тонус распределяется неравномерно: наиболее выражен в сгибателях руки и разгибателях ноги, что формирует своеобразную позу «рука просит, нога косит» (поза Вернике-Манна) Поза Вернике- Манна Источники информацииВерещагин Н.В. статья «Гетерогенность инсульта в клинической практике» журнал «Нервные болезни» 2004г. http://www.neurology.ru/professional/an_1_2004_19[1].pdf Верещагин Н.В. и соавт. статья «Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение» журнал «Consilium-medicum» 2005г. №1 http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/01_05/218.shtml Базеко Н. П., Алексеенко Ю.В. «Инсульт: программа возврата к активной жизни» под эгидой ВОЗ, М.: Мед. лит., 2004. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. «Клиническая неврология» в 3-х тт., М.: Медицина 2002 «Болезни нервной системы» в 2-х тт под ред. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., М.: Медицина 2001 «Неврология» Национальное руководство под ред Гусева Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., М.: ГЭОТАР-Медиа,2009 Руководство по СМП под ред А.Л. Верткина и др., Москва 2007 |