готовая курсовая (конструктивные особенности изгот-я зубных прот. Частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара
 Скачать 50.65 Kb.
|
|
Глава 1.Введение Частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов. Частичная вторичная адентия непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Она обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма -- пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики. Частичная вторичная адентия является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома. Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. Несвоевременное и/или некачественное лечение частичной вторичной адентии ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе -- к полной утрате зубов -- полной вторичной адентии обеих челюстей. Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С -- Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии -- нарушения развития и прорезывания зубов -- К 00.0), по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов. Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98--99%. Показатели развития осложнений кариеса также высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35--44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе -- 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28--30%. Заболеваемость пародонта в возрастной группе 35--44 лет составляет 86%. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите. Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов. Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей. Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием. Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу. Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова-Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект. При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижне-челюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта. Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. Эта патология является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов. 1.1.Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является протезирование дефектов зубных рядов. Пациенты с частичной потерей зубов старше 50 лет составляют самую обширную группу лиц, нуждающихся в таком виде ортопедического лечения. Клиника частичной потери зубов разнообразна, так как определяется множеством факторов, среди которых главными являются причины и время потери зубов, их количество и положение в зубном ряду, состояние твердых тканей и пародонта оставшихся зубов и др. Немаловажную роль в этом играют возраст больного, сопутствующие заболевания, наследственность и психоэмоциональный статус пациента. Значение этиологии, клиники, патогенеза частичной потери зубов позволяет не только восстановить утраченные функции, но и предупредить дальнейшую потерю зубов. При протезировании частичными протезами перед врачом встает ряд задач: во-первых, выбор конструкции протеза, во-вторых, решение проблемы фиксации, которое осложняется при недостаточном количестве сохранившихся зубов в полости рта, а также выбор фиксирующих элементов; в-третьих, определение опорных зубов под фиксирующие элементы, в-четвертых, оценка тканей протезного ложа с целью выявления определенной реакции на необычные условия передачи и восприятия жевательного давления, представленной морфологическим хроническим реактивным воспалением. В связи с этим я считаю что выбранная тема учебно-исследовательской работы весьма актуальна и имеет немаловажное значение как для студентов так и для практикующих врачей стоматологов. 1.2.Цели работы Выявить распространенность частичной потери зубов у жителей г.Улан-Удэ и республики Бурятия по обращаемости пациентов в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники «Стоматолог и Я» в период с 01.01.2012 по 31.12.2012 год. 1.3.Задачи исследования: 1) Рассчитать частоту обращаемости пациентов по половой принадлежности и возрасту 2) Рассчитать частоту обращаемости по социальному статусу 3) Рассчитать частоту обращаемости по виду конструкции протеза 4) Рассчитать частоту обращаемости по локализации дефектов в зубном ряду Материалы, объем наблюдения и методы исследования Было изучено 215 карт стоматологических пациентов находящихся на протезировании в стоматологической поликлинике «Стоматолог и Я» в период с 01.01.2008 по 31.12.2008 год. Выборка карт проведена случайная. Методы исследования информационно-аналитический, статистический. Глава 2.Основная часть В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей. Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди. В данной классификации выделяется четыре класса: - Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект). - Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект). - Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект). - Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект). Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов. Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова. В ней выделяется четыре группы дефектов: - Концевые односторонние и двусторонние. - Включенные (боковые -- односторонние, двусторонние и передние). - Комбинированные. - Челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда, в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии: - Односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда. - Один или несколько включенных дефектов. - Сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда. В последние годы, в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии, все чаще используются модификации по Вильду. При определении моделей пациентов с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и количества оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие: - не санированных зубов; - не удаленных корней под слизистой оболочкой; - экзостозов; - опухолеподобных заболеваний; - воспалительных процессов; - заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта. При диагностике необходимо учитывать результаты клинического и рентгенологического исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии: - При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов. - Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата. - Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы. - Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента. - Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта. - При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной системы. - Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к не съемному протезированию. - Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция. Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач: - восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы; - предупреждение развития патологических процессов и осложнений; - повышение качества жизни пациентов; - предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов. Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта. Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов. Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый. При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента. Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию. Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий: должна быть проведена полная санация полости рта (следует обращать внимание на зубы с повышенной чувствительностью); должна быть проверена целесообразность сохранения зубов, пораженных кариесом и другими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных; депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки (рентгенологический контроль); должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта; при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести рентгенологическое исследование; зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены. Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью. При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже чем через 9 месяцев. Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование зубов, слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции. При лечении частичного отсутствия зубов применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы. Мостовидные протезы, как правило, показаны, если: отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами; в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3-х зубов и зуб ной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон; мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза. Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных). Мостовидные протезы не показаны: - при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта; - если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать. При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва. При применении цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней -- до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. Коронки показаны: - для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами - длительный срок; - для защиты зуба от повреждения протезом; - для опоры протеза; - для изменения соотношения челюстей при протезировании. Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных протезов и бюгельных протезов. При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания. По типам конструкций зубные протезы принято делить на 3 группы: - съемные протезы, - несъемные протезы, - условно съемные протезы. Вид протезирования зависит от многих факторов (возраст, состояние зубочелюстной системы, особенности гигиены полости рта, наличие и выраженность заболеваний других органов и систем), поэтому для правильного подбора лечения необходима тщательная диагностика. Современный подход в ортопедической стоматологии - органосохраняющий. Т.е., если раньше безжалостно удалялись зубы ради установления протеза, то сегодня стараются максимально сохранить хотя бы корень, чтобы затем восстановить весь зуб. Причина проста - при наличии собственного корня жевательная нагрузка будет максимально естественной и безопасной. Какие методы протезирования используются в ортопедической стоматологии? Съемное протезирование зубов. Этот вид протезирования знаком многим по понятию «зубы на полке» или «зубы в стакане». Но современное съемное протезирование весьма существенно отличается от того, что было 10-20 лет назад. Появились новые технологии, напоминающие крепление протезов на кнопках (симбиоз мини-имплантации и классического съемного протезирования). Появились новые технологии и материалы с прекрасной эстетичностью (внешним видом) конструкций. При этом съемное протезирование по-прежнему лидирует по частоте использования среди населения. Причина в относительной дешевизне и хорошем качестве протезов. Существуют десятки различных материалов и сотни конструкций для съемных протезов, на основе которых создается всегда индивидуальная конструкция, максимально подходящая данному пациенту. Единственный несущественный недостаток съемного протезирования - необходимость ежедневного снятия протеза для его чистки. Несъемное протезирование обычно используется в том случае, когда потеря зубов еще не столь ощутима, а состояние зубочелюстной системы позволяет надежно закреплять протезы в полости рта. Метод широко используется при потере отдельных зубов, а современные материалы и технологии позволяют достаточно быстро, эффективно и надолго обеспечить нормальную работу и внешний вид зубного ряда. Условно-съемное протезирование. Некоторые протезы пациент не может самостоятельно снять и надеть, хотя врач может это сделать достаточно быстро и безболезненно. Именно в силу применения такого подхода к протезированию метод назван условно-съемным. Различают два основных типа условно-съемного протезирования: протезирование на имплантатах (имплантах) и протезирование с использованием замковых креплений. В первом случае используются специальных «винты-саморезы» из титана, на которые затем «накручивается» протез зуба. Во втором случае используется некое подобие мостовидного протезирования, при котором протез крепиться специальными замками к соседним зубам. Кроме классификации по признаку съемности протеза, существуют классификации по конструктивным и технологическим особенностям: Мостовидные протезы При отсутствии одного и более зубов возникает необходимость в изготовлении мостовидного протеза. Необходимость протезирования даже при отсутствии одного зуба обусловлена некоторыми причинами: Окружающие отсутствующий зуб ткани имеют тенденцию к перемещению в область пустоты. Так с течением времени зубы (иногда даже с костной тканью) начинают смещаться и заполнять "свободное место". В результате этого возникают необратимые деформации зубных рядов и, как следствие, заболевания височно-челюстного сустава. Отсюда и сильнейшие боли в области уха, шеи, нижних и верхних зубов, патологическая стираемость зубов, щелканье сустава и другие симптомы Мостовидный протез состоит из опорной части (коронки на соседние зубы) и промежуточной (в области отсутствующего зуба). Мостовидный протез может быть изготовлен из металлокерамики на основе различных сплавов (как драгоценных, так и специальных медицинских сплавов биосовместимых с организмом человека). Разработки в области сплавов в Германии шагнули так далеко, что можно подобрать сплав с учетом индивидуальных особенностей пациента (заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергии и т.д.). Точное, высококачественное литье металла позволяет сделать каркас мостовидного протеза прочным, но в тоже время "легким" и "ажурным", полностью повторяя анатомическую форму естественных зубов. Это является необходимым условием для предотвращения заболеваний пародонта ( воспаления, кровоточивость, изменение цвета, болезненность десен, образование патологических карманов). Бюгельные протезы Бюгельный протез происходит от немецкого «Bugel», что в переводе на русский язык означает - «дуга». Бюгельные протезы - это частично съемные ортопедические конструкции. Нагрузка в них, в отличие от обычных съемных протезов, распределяется не только на слизистую оболочку, но и на опорные зубы. Бюгельные протезы применяются в ситуациях, когда изготовление несъемных конструкций уже невозможно. Бюгельные протезы различают по способу фиксации: - Бюгельные протезы фиксирующиеся с помощью опорно удерживающих кламеров (крючков). - Бюгельные протезы удерживающиеся с помощью микрозамковых креплений (аттачментов). - Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации. В первом случае - это крючки с пружинистыми свойствами, которые плотно охватывают зуб не причиняя вреда эмали. Благодаря этим свойствам протез надежно удерживается в полости рта. Недостатком этого протеза является не всегда приемлемая эстетика в области опорных зубов. Может являться временным решением в случаях последующей имплантации и др. При фиксации с помощью микрозамковых креплений достигается гораздо лучший эстетический и функциональный результат. Аттачмент (замок) состоит из двух частей. Одна часть располагается в металлокерамической коронке, а вторая - внутри бюгельного протеза. Это комбинированный способ протезирования, в который входит изготовление металлокерамических коронок и собственно бюгельного протеза. Бюгельные протезы с телескопической системой фиксации - один из самых сложных видов бюгельных протезов, но зато и один из самых долго функционирующих. В его основе лежат телескопические (двойные) коронки. Одна цементируется на зуб. Вторая, внутренний контур которой идеально повторяет внешний контур первой, располагается в бюгельном протезе. Подобно двум стаканам одна коронка «садится» на другую, плотно удерживая протез. По тому же принципу, в различных клинических ситуациях, на телескопических коронках можно изготавливать мостовидные протезы различной протяженностью. Протезы на телескопической системе фиксации можно считать универсальными. С годами количество опорных зубов может измениться, а протез останется тот же самый, требующий минимальной коррекции в кабинете доктора. Современные бюгельные протезы уже не те протезы, которые наши бабушки на ночь «кидали» в стаканчик и роняли при чихании. Правильно спланированный и грамотно изготовленный бюгельный протез будет долго служить своему обладателю, ничем не выдавая себя для окружающих людей. Пластмассовые пластинчатые частичные протезы Предназначаются для восстановления утраченных фрагментов зубного ряда и являются наиболее простой и доступной по цене съемной ортопедической конструкцией. Протезы данной конструкции опираются своим базисом на десневую поверхность и удерживаются во рту посредством кламмеров (металлических крючков) за крайние к дефекту опорные зубы. Опорные зубы при этом могут быть покрыты коронками или же находиться без таковых. Кламмера таких протезов обычно изготавливаются из пружинистой проволоки нержавеющей стали или благородного металла. Они обхватывают опорный зуб, надежно удерживая протез в полости рта во время приема пищи и при разговоре. Удерживающие кламмера протеза, располагаются у самого основания зуба и обычно прикрыты губой, поэтом практически незаметны окружающим. Частичные пластмассовые протезы могут изготавливаться и без удерживающих крючков. В этом случае для их крепления служат визуально незаментные конструкции, называемые аттачменами. Они могут использоваться не во всех случаях, и только при соблюдении определенных условий. Замки (аттачмены) -- это специальные крепежные конструкции, состоящие из двух основных совместно работающих элементов. Один из элементов замка находится внутри искусственного зуба или базиса протеза. Второй же элемент замкового крепления изготавливается с коронкой или может быть зафиксирован на сохранных корнях зубов, способных долговременно удерживать съемный протеза. Вариант крепления съемного протеза на аттачменах имеет ряд неоспоримых преимуществ, как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения надежности эксплуатации. Крепежные замки (аттачмены), применяемые при изготовлении съемных протезов, производятся в разнообразных технических вариантах. Но суть их всегда сводится к единым возможностям и целям -- как можно надежнее и устойчивей закрепить съемный протез, при этом они должны быть достаточно простыми в уходе и эксплуатации. В настоящее время стоматологи не рекомендуют применять пластмассовый пластиночный съёмный протез в качестве долгосрочного, так как он неудовлетворяет по срокам эффективной эксплуатации. Через несколько месяцев он утрачивают свои функциональные и эстетические качества, в силу того, что: Проволочный кламмер (крючок для удержания) теряет упругие свойства уже через 1-2 месяца и просто висит на опорном зубе. Как правило, такой протез часто изготавливают из самых недорогих -- акриловых гарнитур (комплектов) зубов в окклюдаторе -- примитивном и морально устаревшем приборе. Через 2-3 месяца происходит стирание жевательных бугров, потом стирается тело искусственного зуба, что увеличивает нагрузку на оставшиеся зубы. К вышеописанным недостаткам могут добавиться дискомфорт, боли в нижнечелюстном суставе, головные боли. В современных клиниках искусственные зубы в пластинчатых съёмных протезах изготавливаются не из пластмассы, а из керамики или композита. Вместо оклюдатора применяется артикулятор -- сложный прибор, имитирующий движения височно-нижнечелюстного сустава. Тем не менее, этот протез все же рассматривают в качестве временного, и по истечении определенного срока его заменяют на более долговечный. Съемные конструкции пластиночных протезов применяются, если имеются большие дефекты зубных рядов, и дефекты, не имеющие дистальной опоры. Съемный пластиночный протез состоит: - из базиса (пластинки из пластмассы и металла, которые повторяют поверхность рельефа подлежащей слизистой оболочки и боковых поверхностей зубов, на которые они накладываются); - искусственных зубов; - кламмеров. Укрепленные в базисе искусственные зубы восполняют дефект зубного ряда. Протезы фиксируются кламмерами на оставшихся во рту зубах. Большое значение для фиксации пластиночного протеза играют степень выраженности рельефа, формы и величины альвеолярных отростков и неба. Количество кламмеров, их расположение зависят от величины дефекта, числа и состояния зубов антагонистов. Пластиночные протезы имеют определенные недостатки: - могут вызвать атрофию от давления тканей, лежащих под протезом; - привести к хроническим воспалительным процессам из-за постоянного трения слизистой оболочки; - вызвать кариозный процесс в местах прилегания его базиса и кламмеров к зубам. Площадь базиса обратно пропорциональна количеству и расположению оставшихся зубов и степени атрофии альвеолярного отростка. В каждом отдельном случае оазис имеет индивидуальный размер и границы. Искусственные зубы подбираются с учетом типа лица, формы и цвета оставшихся естественных зубов. В съемных бюгельных конструкциях эти недостатки в значительной степени устраняются за счет введения в их конструкцию опорных кламмеров, опорно-удерживающих или замковых приспособлений, уменьшения площади базиса и разделения его на части, соединенные металлической дугой - 6югелем. Бюгельные протезы распределяют жевательную нагрузку между опорными зубами и слизистой оболочкой подлежащих тканей полости рта. Съемные конструкции первое время ощущаются как инородное тело. Они меняют физиологию органов жевательного аппарата. Протез сокращает объем полости рта, нарушает образование звуков и четкость их произношения, изменяет характер жевательных движений. При этом усиливается слюноотделение, могут быть позывы к рвоте. Эти явления уменьшаются к концу первой недели ношения протеза и исчезают за 3-4 недели ношения. Протезы на телескопических коронках Протезы на телескопических коронках являются разновидностью бюгельных протезов. Они удерживается на зубе с помощью коронки, состоящей из двух частей. Первая часть является собственно металлокерамической коронкой и снимается. Вторая часть -- металлический колпачок, с параллельными стенками зацементирован на зубе. Как складывающаяся подзорная труба, коронка садится одна на другую, плотно удерживаясь на ней. По этому же принципу могут изготавливаться и съёмные мосты. Они нужны в тех случаях, когда необходим большой протез, который нельзя фиксировать. Согласно данным научной литературы, телескопические коронки на зубах значительно уступают по долговечности протезированию на имплантатах. Поэтому подобного рода протезы изготавливаются в стоматологических клиниках нечасто. Съемные сектора и сегменты зубных рядов В практике стоматологов нередки случаи односторонней утраты жевательных зубов на одной или обеих челюстях. В таких обстоятельствах возможно изготовление бюгельного протеза с искусственными зубами, расположенными только на одной стороне. Но поскольку бюгель предусматривает, прежде всего, металлическую дугу, перекинутую на противоположную сторону челюсти, то крепление дуги на стороне где все зубы сохранены и, к тому же не покрыты коронками, зачастую бывает проблематичным. В подобных ситуациях принято изготавливать односторонние протезы съемные сектора или сегменты, которые также крепятся кламмерами или аттачменами. Если дальний жевательный зуб отсутствует, т.е. имеется концевой дефект, то съемный сегмент крепится к опорным зубам только посредством замков. Условно-съемные протезы Условно-съемные протезы изготавливаются в случае отсутствия одного зуба. Чаще это делается при потере жевательных зубов. Искусственный зуб в протезе может быть изготовлен из пластмассы или керамики. Удерживающие его на соседних зубах опорные металлические лапки точно обхватывают и повторяют контуры опорных зубов. Опорные элементы могут просто приклеиваться к зубу или опускаться в предварительно подготовленные пазы с дополнительной фиксацией светоотверждаемыми композиционными материалами. Такие зубные протезы очень хорошо выручают при потере, к примеру шестых зубов. Эти одиночные вклеенные зубы не могут служить очень долго и потому нуждаются в периодической ревизии со стороны врача. При необходимости они снимаются и переклеиваются. Пациенту же такие протезы самостоятельно снимать не нужно и, видимо благодаря этому обстоятельству, такой вид протеза и называется условно-съемным. Потерю зубов относят к нозологической форме заболеваний зубочелюстной системы. Частичная вторичная адентия являясь самостоятельным заболеванием, может осложняться морфологическими (наклоны зубов, выдвижение, патологическая стертость, феномен Попова--Годона, деформация зубов и зубных рядов и др.) и воспалительно-дистрофическими (пародонтит локализованный, генерализованный, травматические узлы - прямые и отраженные, хронические периодонтиты и др.) изменениями. При обследовании и выборе конструкций зубных протезов следует учитывать не только клинические про явления, но и общесоматические заболевания, т.к. именно они могут диктовать выбор метода лечения. Неосложненная форма частичной вторичной адентии предусматривает выбор конструкции протеза, исходя из топографии дефекта, его протяженности, состояния опорных зубов и зубов-антагонистов. В соответствии с классификацией Кеннеди (4 класса), при 3-м классе потери зубов при наличии дистальных опор (включенные дефекты), с учетом функциональных и резервных возможностей опорных зубов, из готавливаются несъемные конструкции зубных протезов, имплантанты с последующим изготовлением супраконструкций и бюгельные протезы. При наличии соматических заболеваний (состояние после инфаркта, инсульта, стенокардии, сахарного диабета в стадии декомпенсации и др.) показаны бюгельные протезы. Те же показания при дефектах 4-го класса (потеря зубов во фронтальном участке) Дефекты 1-го класса (двусторонние концевые дефекты) предусматривают изготовление бюгельных протезов различных конструкций, имплантантов с последующим изготовлением различных супраконструкций. При 2-м классе (односторонние концевые дефекты) показаны бюгельные протезы, съемные пластиночные протезы. Противопоказаны консольные мостовидные протезы, односторонние мостовидные протезы, т. к. это приведет к функциональной патологии (травматический узел в области опорных зубов и зубов-антагонистов). При осложненной форме частичной вторичной адентии лечение и выбор конструкции будет определяться морфологическими осложнениями (наклоны, повороты, выдвижения зуба или зубов, деформации, феномен Попова и др.) При этом лечение состоит из 2-х этапов: 1. Ортодонтическая подготовка к ортопедическому лечению лечение взрослых (каппы, съемные протезы с накусочной площадкой, капповым перекрытием и др.) 2. Постоянные зубные протезы различных конструкций (вышеперечисленные). При осложненной форме частичной вторичной адентии, характеризующейся не только морфологическими, но и воспалительно-дистрофическими изменениями (локализованная и генерализованная форма пародонтита), показано ортодонтическое лечение деформаций зубных рядов, сошлифовывание, укорочение коронковой части зубов, депульпирование, удаление зубов при атрофии более 3/4, глубине зубодесневого кармана 7 мм и более и изготовление иммедиат-протезов (съемных, несъемных). Последующее ортопедическое лечение шинирующими бюгельными конструкциями, способствующими устранению патологических процессов в тканях пародонта, нормализации функций мышц, ВНЧС, восстановления высоты нижнего отдела лица. Важно подчеркнуть значение одонтопародонтограммы при выборе и обосновании конструкции зубных протезов и проведении диспансерного наблюдения за результатами лечения. Необходимо учитывать состояние пародонта не только опорных зубов, но и состояние зубов, антагонирующих с предполагаемой будущей конструкцией зубного протеза. В противном случае, при несоответствии резервных сил пародонта зубов верхней и нижней челюсти, конструкция может быть несостоятельна, а также может усугубить течение пародонтита. При частичной вторичной адентии, осложненной пародонтитом, в шину должны быть включены как зубы, не имеющие резервных сил пародонта, так и зубы, сохранившие их, с учетом их функциональных и резервных возможностей. Желательно, чтобы коэффициенты зубов, обладающие резервными силами, в 1-2 раза превышали сумму коэффициентов зубов, не имеющих таковых, а сумма коэффициентов зубов, объединенных протезом, соответствовала сумме коэффициентов зубов-антагонистов. 2.1.Практическая часть Впервые было выявлена распространенность частичной потери зубов в г. Улан-Удэ и в республике Бурятия по обращаемости пациентов в ортопедическое отделение СП «Стоматолог и Я» в период с 01.01.2012-31.12.2012 год. Изучена зависимость между распространенностью частичной потери зубов и частотой обращаемости по половой принадлежности , по месту проживания , по возрасту ,по социальному статусу ,по виду конструкции протеза и локализации дефектов в зубном ряду. Объект исследования Пациенты поликлиники «Стоматолог и Я» с частичной вторичной адентией Единица наблюдения Пациент поликлиники «Стоматолог и Я» с частичной вторичной адентией Результаты исследования и обсуждение Всего: были изучены стоматологические карты 215 человек. Из них: 23±2,9% - мужчины, 77±2,9% - женщины. t=(77-23)/ v(2,92+2,92)=54/4,1=13,2 - разность достоверна Следовательно, в общей структуре населения с частичной вторичной адентией среди обратившихся пациентов преобладают женщины. Данная тенденция сохраняется во всех возрастных группах (диагр. 1). Диаграмма 1. Частота обращаемости по возрасту и полу Диаграмма № 2 показывает, что чаще всего за стоматологической помощью в поликлинику «Стоматолог и Я» обращались работающие женщины (50%), а из пенсионеров преобладали мужчины (18 %). Диаграмма 2. Частота обращаемости по социальному статусу и по половой принадлежности Из диаграммы №3 видно, что наибольшей популярностью пользуются мостовидные протезы (у женщин и мужчин по 20 %), затем - штифт с вкладкой(мужчины - 10%, женщины - 13%), третьими по востребованности оказались бюгельные протезы (мужчины 9% и женщины 10 %), наименее популярными оказались иммедиат-протезы ( 1% и 3 % соответственно) и пластинчатые протезы. Диаграмма 3. Частота обращаемости по виду конструкции протеза
1) 2 и 3 классы: (38-31)/Ѓг(3,32+3,22)=7/4,6=1,5 - разность не достоверна 2) 2 и 1 классы: (38-19)/Ѓг(3,32+2,72)=19/4,3=4,4 - разность достоверна ЃЛ 2 и 4 классы - разность достоверна 3) 3 и 1 классы: (31-19)/Ѓг(3,22+2,72)=12/4,2=2,9 - разность достоверна ЃЛ 3 и 4 классы - разность достоверна 4) 1 и 4 классы: (19-12)/Ѓг(2,72+2,22)=7/3,5=2 - разность не достоверна Следовательно, в структуре распределения дефектов зубных рядов по классам достоверно преобладают дефекты 2 и 3 классов, наиболее редко встречаются дефекты 4 класса. Диаграмма 4. Частота обращаемости по локализации дефекта в зубном ряду По локализации дефекта в зубном ряду преобладают дефекты 2 (38%) и 3 (31%) класса (по классификации Кеннеди), 19% - 1 класс и 12% - 4 класс. Вывод В ходе проведенного исследования выявили распространенность частичной потери зубов в г. Хабаровске и Хабаровском крае по обращаемости пациентов в ортопедическое отделение СП «Стоматолог и Я» за 2008 год. Изучив полученные данные, я выявила следующую закономерность: по частоте обращаемости за стоматологической помощью в ортопедическое отделение СП «Стоматолог и Я» преобладают женщины 77% ,причем, данная тенденция сохраняется во всех возрастных группах. Это можно объяснить тем, что они в отличие от мужчин, больше уделяют внимания внешнему виду с эстетической точки зрения, поэтому проблема связанная с потерей зубов будет волновать их гораздо больше, нежели мужчин. Так же это можно связать с продолжительностью жизни женщин, которая больше, чем у лиц противоположного пола (в среднем 56 лет), следовательно, по обращаемости за стоматологической помощью при частичной потере зубов, которые чаще всего встречаются в возрасте 60 лет у женщин гораздо больше, чем мужчин. Так же по полученным графикам видно, что чаще всего за стоматологической помощью в поликлинику «Стоматолог и Я» обращались работающие женщины (50%), а из пенсионеров преобладали мужчины (18 %). По виду конструкции протеза и половой принадлежности получились следующие данные: наибольшей популярностью как у женщин, так и у мужчин (40%) пользуются мостовидные протезы, которые используют при решении проблемы потери зубов на малом промежутке, так как они доступны по цене ,считаются более удобными по конструкции и внешний вид более привычен, на втором месте - штифт с вкладкой(мужчины - 10%, женщины - 13%),. Третьими по востребованности оказались бюгельные протезы, в следствии того, что они несут в себе еще и шинирующую функцию, что не мало важно при заболеваниях (мужчины и женщины по 9 %), наименее популярными оказались иммедиат-протезы (1% и 3 % соответственно) и пластинчатые протезы. По локализации явно преобладают дефекты в боковом отделе (жевательная группа зубов), это можно связать с тем, что жевательные зубы прорезываются первыми и наиболее часто поражаются кариесом, а также тем, что они наиболее активно используются в процессе жевания, и в результате повышенной нагрузки, а также возрастных изменений тканей пародонта расшатываются и выпадают или удаляются хирургическим путем. Также следует учитывать тот факт, что пациенты, чистя каждый день зубы, гораздо больше внимания уделяют передней группе зубов, которые видно при улыбке и разговоре, и не очищают должным образом поверхности жевательных зубов, что также способствует манифестации кариозного процесса. При изучении частоты встречаемости дефектов зубных рядов по Кеннеди установлено, что преобладают 2 и 3 класс. Список используемой литературы 1. Брагин Е.А. Планирование границ частичных съёмных протезов. 1984. 2. Гаврилов Е.И., Саввиди Г.Л. показания к применению съёмных протезов. 1981. 3. Гусейнов Г.В «Эпидемиология кариеса зубов и планирование ортопедической стоматологической помощи», М.,1978г. 4. Еричев В.В. замещение дефектов зубных рядов цельнолитыми съёмными протезами. Казанский медицинский журнал. 1981. 5. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы. Н. Новгород,1995. 6. Жулёв Е.Н. материаловедение в ортопедической стоматологии. Н. Новгород,1997. 7. Жулев Е.Н. «Несъемные протезы», Нижний Новгород, «НГМА», 2004г. 8. .Жулев Е.Н. «Частичные съемные протезы», Нижний Новгород, «НГМА», 2005г. 9. Жулев Е.Н. «Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта», Нижний Новгород, «НГМА», 2003г. 10. Иванов В.С. Заболевания пародонта-М.,1981. 11. Кильдишев К.С. Общая теория статистики-М..1980. 12. Курляндский В.Ю. «Ортопедическая стоматология», М., «Медицины», 1997г. 13. Перзашкевич Л.М. Опирающиеся съёмные протезы. Л: Медицина,1974. 14. Трезубов В.Н. «Ортопедическая стоматология», С-Пб, «Фолиант», 1997г. 15. Пономарева И.Г. «Схема обследования больного в клинике ортопедической стоматологии», , 1996г. | ||||||||||||||||||||