Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» Кафедра поликлинической терапии
Остеопороз. Скрининг. Вопросы ранней диагностики и лечения
Определение
- Остеопоро́з (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усиление хрупкости по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.
Этиология и факторы риска
- Остеопороз — полиэтиологическое заболевание. Поэтому сегодня принято оценивать степень риска его возникновения, ориентируясь на ряд объективных данных анамнеза и результатов обследования.
Генетические - принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;
- наличие остеопороза, патологических переломов и/или переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;
- пожилой и преклонный возраст (старость);
- женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);
- низкий вес (до 56 кг европеоидные женщины и до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины обеих рас);
- критический рост (для женщин выше 172 см, для мужчин — 183 см);
- низкий пик костной массы (рассчитывается объективно);
- хрупкое телосложение (субъективно);
- большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;
- отсутствие генерализованного остеоартроза;
Эндокринологические - любой гормональный дисбаланс;
- редкая половая активность;
- ранняя менопауза (постовариэктомическая в том числе);
- позднее менархе;
- периоды аменореи в анамнезе до менопаузы;
- все виды бесплодия.
Обусловленные образом жизни - табакокурение;
- злоупотребление алкоголем (алкоголизм);
- адинамия, недостаточная физическая активность (уменьшение стимуляции наращивания костной массы мышечной системой);
- избыточная физическая нагрузка;
- длительное парентеральное питание;
- алиментарный дефицит кальция (недостаток минерала в пище или нарушение его всасывания);
- гиповитаминоз D (недостаток витамина в пище или проживание в северных регионах).
Факторы, обусловленные сопутствующей патологией: - эндокринной (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, синдром Кушинга, первичный гипогонадизм, болезнь Аддисона);
- системы крови и органов кроветворения (лейкоз, множественная миелома, лимфома, пернициозная анемия);
- системными аутоаллергиями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит, системная красная волчанкаи др.);
- системы пищеварения (нарушение абсорбции);
- хронической недостаточностью кровообращения;
- хронической почечной недостаточностью;
- состоянием после трансплантации органов.
Факторы, обусловленные длительным приемом медицинских препаратов: - глюкокортикоидов (в перерасчете на преднизолон ≥ 7,5 мг в сутки полгода и более);
- тиреоидных гормонов (L-тироксин и др.);
- антикоагулянтов (прямые, непрямые);
- противосудорожных средств (фенитоин и др.);
- лития;
- для лечения опухолей (цитостатики, цитотоксины);
- метатрексата, циклоспорина А;
- антибиотиков тетрациклинового ряда;
- фосфат-связывающих антацидов;
- агонистов и антагонистов гонадотропного гормона и его рилизинг фактора
Патогенез
- Патогенез остеопороза не имеет единого механизма, поскольку снижение плотности костной ткани и нарушение микроархитектоники кости происходит по-разному, в зависимости от преобладающего фактора риска болезни. Общими для всех факторов являются следующие процессы, которые протекают синхронно, но каждый последующий обусловлен предыдущим.
- Происходит нарушение формирования костной ткани в период роста или нарушение процессов её обновления при нарушении равновесия между костеобразованием и костеразрушением, со смещением равновесия в сторону катаболизма.
- Снижение массы костной ткани. При остеопорозе уменьшается и истончается кортикальный слой кости, уменьшается число трабекул губчатого вещества кости. Снижение массы костной ткани не означает автоматическое изменение соотношения минерального и органического вещества кости[4].
- Снижение прочностных характеристик костной ткани. Это приводит к деформации костей в детском возрасте и к переломам у взрослых[5].
- Определяющее значение в патогенезе остеопороза имеют нарушения обмена кальция, фосфора и витамина D. Среди других обменных нарушений необходимо отметить роль недостатка бора, кремния, марганца, магния, фтора, витамина А, витамина С, витамина Е и витамина К[6].
Клиника:
- В большинстве случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и, нередко, выявляется уже на стадии переломов костей скелета. При подозрении на остеопороз необходимо тщательно расспросить пациента о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельствах, при которых они произошли. Перелом при минимальной травме определяют как — произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста, включая переломы, развившиеся при таких действиях, как кашель, чихание или резкое движение, а также ситуации, когда у пациента на рентгенограмме диагностирован компрессионный перелом тела позвонка независимо от того, есть симптомы компрессии или нет.
Клиника:
- Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, однако для постменопаузального, стероидного и гипогонадального остеопороза характерны переломы тел грудных и поясничных позвонков, ребер и переломы лучевой кости в типичном месте. Для сенильного остеопороза, гиперпаратиреоза и тиреотоксикоза свойственны переломы трубчатых костей и шейки бедра, в старших возрастных группах — переломы тел позвонков. Переломы тел позвонков при остеопорозе могут выражаться снижением роста, увеличением грудного кифоза, острой или хронической болью в спине, уменьшением объема брюшной полости, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию. У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся после физической нагрузки или длительного пребывании в одном положении (стоя или сидя) и уменьшающиеся после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же пациента в разные периоды болезни. Однако, боль в спине — неспецифичный симптом, более специфичными симптомами для остеопоротических переломов тел позвонков являются снижение роста и функциональные оганичения. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2,5 см за год или на 4 см за жизнь.
Диагностика:
- Выделяют инструментальную и лабораторную диагностику остеопороза. Рентгенография костей скелета позволяет выявлять выраженные стадии остеопороза, патологические переломы костей, патологические переломы и деформации тел позвонков. Этот метод не применим для оценки динамики изменений в костной ткани на фоне лечения.
- В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используют разные методы костной денситометрии, позволяющие выявить 2-5% потери массы кости и оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или лечения. Применяются ультразвуковые, рентгеновские (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и изотопные (моно- и двухфотонная абсорбциометрия) методы исследования.
Диагностика:
- С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными программами для DEXA денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело».
- Современные денситометры способствуют выявлению остеопороза на ранних стадиях его развития, но не установлению причины заболевания. При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения.
Диагностика:
- При проведении остеоденситометрии наряду с определением абсолютных значений костной плотности в граммах на квадратный сантиметр, вычисляются Т- и Z-критерии. Z-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя минеральной плотности костной ткани для лиц данной возрастной группы. Т-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно со снижением костной массы при увеличении возраста. При нормальной минеральной плотности костной ткани Т-критерий в любой точке составляет: от +1,0 до 1,0 ед. SD, при остеопении: от -1,0 до -2,5 ед. SD, при остеопорозе: менее -2,5 ед. SD. Для оценки риска переломов и принятия решения о назначении лечения оценивают Т-критерий.
Диагностика:
- Проведение костной денситометрии показано: 1) женщинам в постменопаузе в возрасте 65 лет и старше; 2) женщинам с хрупкими переломами в анамнезе; 3) женщинам в постменопаузе младше 65 лет с наличием факторов риска переломов; 4) лицам с установленными причинами остеопороза (длительный прием глюкокортикоидов, первичный гиперпаратиреоз и др.); 5) мужчинам в возрасте от 70 лет и старше; 6) при наличии заболеваний или состояний, приводящих к снижению костной массы у взрослых, особенно в возрасте старше 45 лет у женщин и 60 лет у мужчин; 7) при приеме препаратов, снижающих костную массу; 8) с целью мониторинга эффективности терапии остеопороза.
Диагностика:
- Лабораторная диагностика остеопороза включает методы, позволяющие оценить состояние метаболизма костной ткани. Это показатели кальций-фосфорного обмена, биохимические маркеры костного метаболизма и морфологические параметры обмена в костной ткани.
- К обязательным методам лабораторной диагностики остеопороза относят определение активности обшей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента; уровня общего или ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови; исследование суточной экскреции кальция и фосфора с мочой или исследование в разовой порции мочи натощак по отношению к экскреции креатинина.
- При выявлении отклонений в содержании кальция и фосфора в крови и моче с целью дифференциальной диагностики остеопороза и различных вариантов гиперпаратиреоза, остеомаляции проводят определение уровня паратиреоидного гормона, кальцитонина и активных метаболитов витамина D.
Диагностика:
- Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена или разобщенности его составляющих (костной резорбции и костеобразования). К маркерам костеобразования относят определение активности обшей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента или остеокальцина. К маркерам костной резорбции относят определение пиридинолина, дезоксипиридинолина и N-концевого телопептида в моче натощак, исследование С- и N-концевого телопептидов в крови.
Лечение:
- Выделяют патогенетическую, этиологическую и симптоматическую терапию остеопороза. Патогенетическое лечение направлено на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции и стимуляцию костеобразования. Этиологическая терапия заключается в лечении основного заболевания, приведшего к развитию остеопороза, или в отмене лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на костный метаболизм. Симптоматическое лечение направлено на устранение болевого синдрома и состоит в применении кальцитонина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов для устранения спазма параспинальных мышц.
Лечение:
- Лечение остеопороза делят на медикаментозное и немедикаментозное. Последнее направлено на снятие болевого синдрома, предупреждение новых переломов и включает: ходьбу и регулярные силовые упражнения, упражнения на растяжение и тренировку равновесия, которые увеличивают мышечную силу, улучшают координацию движений, что в итоге предупреждает новые падения и переломы, уменьшает боль в спине и снижает потребность в анальгетиках. При переломах тел позвонков для уменьшения болевого синдрома и более раннего восстановления двигательных функций необходимо обеспечить поддержку спины (корсет). Однако ношение полужесткого корсета должно использоваться как временное дополнение к общему комплексу лечебных мероприятий, поскольку длительное пользование корсетом может привести к прогрессированию слабости мышц туловища и спины. Корсеты могут использоваться в непрерывном или прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в период ночного сна.
Лечение:
- Существует большой спектр фармакологических препаратов для лечения и профилактики остеопороза, которые по механизму действия делят на несколько групп. Это средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты). Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, паратиреоидный гормон и его фрагменты, гормон роста). Медикаменты, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат). Средства для профилактики остеопороза, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон, соли кальция).
Лечение:
- С учетом способности лекарственных средств достоверно предотвращать новые переломы костей наиболее эффективными препаратами считаются эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты, паратиреоидный гормон, стронция ранелат, альфакальцидол и кальцитриол. Для солей кальция и витамина D доказана возможность предотвращения внепозвоночных переломов у лиц старше 70 лет и при подтвержденном дефиците витамина D.
Лечение:
- настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении остеопороза не имеют. Они обязательно должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг в сутки не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию. Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия более 400 мг в сутки, не контролируемая тиазидами. Для минимизации побочных эффектов и улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Из солей кальция наиболее предпочтителен прием карбоната кальция, содержащего в 1 г 400 мг элементарного кальция, трифосфата кальция (в 1 г — 399 мг элементарного кальция) или цитрата кальция (в 1 г — 211 мг элементарного кальция) кальция. Для сравнения в 1 г глюконата кальция содержится всего 89 мг элементарного кальция. Применение солей кальция в виде лекарственных препаратов (1000 мг и более) имеет те же эффекты, что и использование пищевых источников кальция. Рекомендуемая доза кальция зависит от пола и возраста и в среднем составляет от 1000 до 1500 мг в сутки. В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция и 800 МЕ витамина D. Подростки и молодые люди (11-20 лет) в период набора пика костной массы должны потреблять 1200 мг кальция и 400 МЕ витамина D. В этом плане наиболее удобной для применения лекарственной формой является Кальций-Д3 Никомед Форте (500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 — колекальциферол).
Лечение:
- Препараты витамина D усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную продукцию паратиреоидного гормона, угнетают повышенную костную резорбцию, улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц. В настоящее время для лечения и профилактики остеопороза применяют нативные препараты витамина D: эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3); а так же — активные метаболиты витамина D: кальцитриол и его синтетический аналог — альфакальцидол.
- Нативные препараты витамина D совместно с солями кальция применяются для профилактики посменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза, лечения остеопороза при синдроме мальабсорбции и терапии противосудорожными средствами. Суточные дозы для колекальциферола (Аквадетрим, Вигантол, Витамин Д3 БОН, Холекальциферокапс, Холекальциферол) составляют 1000 МЕ 1 раз в день, внутрь; для эргокальциферола (Эргокальциферол, Эргокальциферол-Русфар, Эргокальциферол (витаминД2) — 400-1000 МЕ 1 раз в день, внутрь, длительно под контролем уровня кальция в крови и в моче через 2 и 6 месяцев от начала лечения, затем ежегодно.
Лечение:
- Активные метаболиты витамина D применяются для лечения и профилактики всех форм остеопороза и других метаболических остеопатий. В соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по остеопорозу альфакальцидол показан при: ренальных остеодистрофиях с 2-3 кратным превышением нормального уровня паратиреоидного гормона; при первичном остеопорозе у лиц старше 65 лет в следующих случаях: при снижении функции почек (уровень креатинина у женщин >150 мкмоль/л, у мужчин >200 мкмоль/л); при отсутствии увеличения экскреции кальция с мочой или снижения уровня паратиреоидного гормона через 6-8 недель от начала терапии нативным витамином D в дозе 600-1000 МЕ в сутки; при развитии интоксикации на фоне применения эффективных доз колекальциферола. Суточные дозы для альфакальцидола (Альфа-D3-Тева, Этальфа, Оксидевит) составляют 0,5-1,0 мкг внутрь, 1 раз в день; для кальцитриола (Рокальтрол, Остеотриол, Силкис) — 0,25 мкг 2 раза в день, внутрь, длительно под контролем уровня кальция в крови через 2, 6, 8 недель от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца.
Лечение:
- Для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза применяется терапия селективными модуляторами эстрогенных рецепторов (СМЭР) второго поколения (ралоксифен), которые обладают положительным, подобно эстрогенам, влиянием на костную ткань и липидный обмен, и оказывают антиэстрогенный, антипролиферативный эффект по отношению к эндометрию и молочным железам. Суточные дозы для ралоксифена (Эвиста) составляют 60 мг внутрь, 1 раз в день, курсом не менее 3 лет.
Лечение:
- Показаниями к терапии препаратами кальцитонина являются: постменопаузальный, стероидный, сенильный и идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома, костные боли при остеолитических процессах (метастазы в кости), синдром Зудека, болезнь Педжета, купирование острых гиперкальциемических кризов. Основным эффектом кальцитонина является торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности и уменьшения количества остеокластов, что обуславливает и гипокальциемический эффект препарата. Помимо этого кальцитонин обладает выраженным анальгезирующим действием. Схемы терапии: кальцитонин (Кальцитонин, Кальцитрин, Миакальцик) внутримышечно по 100 ЕД через день, курсом 2-3 месяца, затем перерыв на 2-3 месяца; интраназально по 200 ЕД 1 раз в день, курсом 6-8 недель, затем перерыв на 2 месяца. Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения составляет 2-3 года. Для купирования болевого синдрома применяется спрей в непрерывном режиме до 3 месяцев или 2 курса по 30 инъекций с двухмесячным перерывом. При резко выраженном болевом синдроме допустимо начало терапии с ежедневных внутримышечных инъекций кальцитонина по 100 ЕД 1 раз в день в течение 7-10 дней с последующим переводом на чрездневные инъекции по 100 ЕЛ в течение 2-3 месяцев. Применение препаратов кальцитонина необходимо сочетать с солями кальция и витамина D.
Лечение:
- Для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза применяют фрагменты 1-34, 1-38 или интактную молекулу 1-84 паратиреоидного гормона, либо его аналоги. Механизм действия паратиреоидного гормона заключается в стимуляции костеобразования путем активации превращения преостеобластов в остеобласты, удлинения периода их жизни и улучшения функции. Терипаратид (фрагмент 1-34 паратиреоидного гормона) назначают в виде однократных ежедневных инъекций шприц-ручкой с автоматическим дозатором по 20 мкг, длительность лечения составляет до 2 лет. Противопоказанием к его применению является гиперкальцемия, почечно-каменная болезнь.
Лечение:
- Стронция ранелат (Бивалос) единственное лечебное средство с подтвержденным действием на обе составляющие костного ремоделирования. Для него доказана стимуляция костеобразования на 20-30% и подавление костной резорбции на 10-20%. Препарат является средством первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, принимается внутрь в виде суспензии в дозе 2 г (содержимое одного саше) в сутки, перед сном, длительность применения — 5 лет. Абсолютных противопоказаний для его назначения нет, рекомендуется с осторожностью применять при наклонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диарее.
Лечение:
- Чтобы не растеряться при выборе тактики лечения можно пользоваться рекомендациями по профилактике и терапии остеопороза в зависимости от величины Т-критерия. Т-критерий от +2 до -1 SD: диета; физические упражнения; препараты кальция и витамина D3 у лиц старше 60 лет с наличием факторов риска остеопороза. Т-критерий от -1 до -2,5 SD: препараты кальция и витамина D3; ЗГТ; активные метаболиты витамина D; СМЭР; бифосфонаты; стронция ранелат. Т-критерий менее -2,5 SD: бифосфонаты; стронция ранелат; СМЭР; активные метаболиты витамина D; кальцитонин; препараты кальция и витамина D3. Т-критерий менее -2,5 SD в сочетании с переломами костей скелета: бифосфонаты; стронция ранелат; кальцитонин; препараты паратиреоидного гормона; активные метаболиты витамина D — максимально интенсивно; препараты кальция и витамина D3. .
Лечение:
- Таким образом, перечисленные лекарственные средства применяются как в качестве монотерапии, так и в различных комбинациях: или в виде последовательного использования препаратов разных групп, или их сочетания. Выбор тактики лечения определяется этиологией остеопороза, степенью потери костной массы, наличием предшествующих переломов костей, скоростью прогрессирования болезни. Длительность лечения первичного остеопороза составляет не менее трех — пяти лет.
Спасибо за внимание!
 |
Скачать 214.04 Kb.