дифтерия. Дифтерия. Что провоцирует Причины Дифтерии у детей
 Скачать 23.69 Kb.
|
|
Дифтерия — это острая инфекционная болезнь, возбудителем которой является палочка Леффлера. Патология проявляется развитием фибринозного воспаления в месте инвазии бактерии, а также поражением почек, сердечно-сосудистой и нервной систем и выраженным интоксикационным синдромом. По критерию продолжительности выделения возбудителя бывают такие виды носительства: транзиторное (до 7 суток); кратковременное (до 15 суток); средней продолжительности (до 30 суток); затяжное/рецидивирующее (от 1 месяца до нескольких лет). Основной путь передачи дифтерии у детей – воздушно-капельный. Заразиться можно при непосредственном контакте с больным или носителей, в более редких случаях – через зараженные белье, посуду, книги, игрушки и прочие предметы обихода. Грудные дети относительно невосприимчивы из-за пассивного иммунитета, полученного трансплацентарно. В группе риска дети в возрасте 3-7 лет. Чем старше ребенок, тем меньше риск заразиться, потому что формируется активный иммунитет. Что провоцирует / Причины Дифтерии у детей: Возбудитель дифтерии называется Corynebaeierium diphtheriae — это тонкая, слегка изогнутая палочка с булавовидными утолщениями на концах. Палочка не образуется жгутиков и капсул; неподвижна, грамположительная. Располагается обычно попарно, при этом палочки находятся друг к другу под острым углом. Скопление похоже на пакет булавок или войлок. Высушивание Corynebaeierium diphtheria переносит нормально, как и низкие температуры. Погибает спустя 1 минуту кипячения и через 10 минут воздействия дезинфицирующих растворов. Культивируется палочка на средах с содержанием животного белка (крови, сыворотке, асцитической жидкости). Коринебактерии патогенны в основном по причине выделения экзотоксина в ходе размножения. Палочки делятся на токсигенные и нетоксигенные по способности образовывать токсин. Также они вырабатывают гиалуронидазу, нейраминидазу, некротизирующий и диффузный факторы, гемолизин. Дифтерийный токсин приводит к общим и местным проявлениям болезни. Патогенез (что происходит?) во время Дифтерии у детей: Инфекция проникает в организм через слизистые оболочки ротоглотки, гортани, носа. В более редких случаях входными воротами служат слизистая оболочка глаз и половых органов, раневая или ожоговая поверхность, поврежденная кожа, незажившая пупочная ранка, опрелости. На месте попадания в организм палочка начинает размножаться и выделять экзотоксин. Антитоксический иммунитет имеет большое значение в патогенезе болезни. Если антитоксин сконцентрирован в организме в большом количестве, болезнь не возникает, но человек становится носителем. Во время носительство уровень антитоксина в крови сильно увеличивается, потому носительство коринебактерий считают бессимптомной формой дифтерии. Симптомы Дифтерии у детей: В большинстве случаев коринебактерии поражают ротоглотку, реже поражается нос, дыхательные пути, трахея и гортань. В крайне редких случаях болезнь затрагивает глаза, уши, кожу, половые органы ребенка. Случаются комбинированные формы дифтерии, когда поражаются два и более органа. Тяжесть и течение болезни зависят от уровня антитоксического иммунитета у ребенка к моменту заражения дифтерией. Если ребенок не привит, дифтерия протекает тяжело, преобладают токсические и комбинированные формы, присоединяются осложнения. В таких случаях высока вероятность летального исхода. Привитые дети имеют шанс стать бактерионосителями, у них наблюдаются в основном локализированные формы с гладким течением, исход оценивают как благоприятный. От 2 до 10 суток длится инкубационный период при заражении дифтерией. Дифтерия ротоглотки бывает локализированной (легкой), распространенной (среднетяжелой) и токсической (тяжелой) в зависимости от распространенности и тяжести местного процесса и общей интоксикации. При локализированной форме дифтерии налеты наблюдаются только на небных миндалинах. Болезнь начинаетя остро, температура очень высокая, при этом общее состояние не сильно нарушено, незначительные боли в горле при сглатывании. Слизистые оболочки миндалин умеренно гиперемированы. На двух миндалинах видны налеты, которые в первые 1-2 суток тонкие и нежные, а дальше приобретают вид пленов с блестящей поверхностью и четко очерченными краями беловато-желтоватого или беловато-сероватого оттенка. Если произведено своевременное лечение пленчатой формы дифтерии ротоглотки, у больного быстро улучшается общее состояние, спустя сутки налеты становятся меньше, исчезают они на 6-7-е сутки. Болезнь протекает гладко, осложнения исключены. Распространенная форма дифтерии ротоглотки характеризуется общей интоксикацией (умеренно выражена), вялостью ребенка, бледностью, адинамией, снижением аппетита, очень высокой температурой. У ребенка болит горло при сглатывании. Налеты более массивны, чем при локализованной форме, покрывают обе миндалины целиком, распространяясь на дужки, заднюю стенку глотки или язычок. Наблюдается увеличение тонзиллярных лимфоузлов, их легкая болезненность. Отека ротоглотки или шеи нет. Специфическая терапия служит тому, что на 3-4-е сутки общее состояние ребенка приходит в норму, отторгаются налеты, на их месте остаются поверхностные некрозы слизистой оболочки миндалин, которые постепенно эпителизируются. Осложнения бывают в крайне редких случаях. Если специфическая терапия не проводится, болезнь может перейти в токсическую или субтоксическую форму. Токсическая форма дифтерии ротоглотки начинается с первых часов с тяжелого токсикоза. Обычно возникает у детей, которым не делали прививку против дифтерии. Температура тела сразу становится очень высокой, до 40 °С. Отмечается общая слабость, головные боли, озноб, горло болит при сглатывании. Тонзиллярные лимфатические узлы заметно увеличиваются, возникают боли при пальпации. Фиксируют также диффузную гиперемию и отечность ротоглотки. Миндалины увеличены, на них начинает появляться налет, выглядящий как желеобразная полупрозрачная пленка. Симптомы проявляются всё больше. При тяжелых формах болезнь развивается более бурно, начальный период короткий. На 2-3-й день симптоматика типична для дифтерии. Отмечают бледность больного ребенка, малыш отказывается от еды. Рот больного полуоткрыт, наблюдается сухость губ, хриплость дыхания, обложенность языка. Из носовых ходов начинает выделяться сукровица, кожа вокруг носа повреждена. Голос ребенка сдавленный, речь невнятная. Подкожная клетчатка отекает, потому можно заметить утолщение шеи ребенка. Но при надавливании на места отеков боли не возникает, ямок также не остается. Пальпация шейных лимфоузлов из-за отека шейной клетчатки невозможна. Отечна передняя поверхность шеи, отек может распространяться и ниже, а также выше, затрагивая лицо. Задняя поверхность шеи также может быть отечной. Токсическая дифтерия ротоглотки бывает (в зависимости от выраженности и распространенности отека): отек шейной клетчатки достигает середины шеи – I степень; отек шейной клетчатки — до ключиц – II степень; отек ниже ключиц, распространяется на переднюю поверхность грудной клетки, достигая иногда соска или мечевидного отростка – III степень. На пике заболевания ротоглотка резко отечная. Фиксируют увеличение миндалин, соприкосновение их по средней линии. Из-за этого миндалины оттесняют назад язычок, который также отечный. На миндалинах сплошной налет беловато-серого или грязно-серого оттенка. Он может распространяться на язычок, небные дужки и далее. Снять налеты с миндалин и других участков крайне тяжело из-за спаянности их с тканями. Слизистая оболочка кровоточит после снятия налета. Для помещения, в котором находится больной во время лечения, наблюдается специфический сладковато-приторный запах. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется менее выраженным отеком, налеты с миндалин широко распространяются на небные дужки или язычок, могут быть и локализованными на миндалинах. Наблюдается слабая отечность или пастозность шейной клетчатки в области регионарных лимфаузлов, умеренно выраженная интоксикация. Налет может быть только на одной миндалине, на той же стороне возникает и отек шейной клетчатки. Наиболее тяжелыми формами дифтерии ротоглотки считают гипертоксическую и геморрагическую со злокачественным течением. Гипертоксическая форма дифтерии у детей имеет внезапное начало и бурное развитие. С первых же часов заболевания появляется очень тяжелая интоксикация, гипертермия, судороги, потеря сознания, коллаптоидное состояние. Среди симптомов преобладают признаки токсикоза, они возникают прежде, чем образовывается налет на миндалинах и появляется отек ротоглотки и шейной клетчатки. Гипертоксическая форма дифтерии протекает молниеносно, состояние больного ребенка становится все более тяжелым. Инфекционно-токсический шок проявляется резкой бледностью с землистым оттенком, мраморностью и похолоданием кожи, одышкой, акроцианозом, снижением артериального давления, глухостью сердечных тонов и пр. До развития осложнений часто наступает смерть. Это случается на 2-3- сутки заболевания. Причина: быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Геморрагическая форма дифтерии характеризуется тем, что на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II или III степени на 4—5-й день болезни возникает геморрагический синдром, который проявляется как пропитывание налетов на миндалинах кровью, кровоизлияниями в местах инъекций (на фоне кожа неизменна), кровотечениями из десен, носа, ЖКТ. При данной форме болезни на 4-5—е сутки от начала болезни присоединяется миокардит. Он и является причиной смертельного исхода. Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) у детей. Эта форма болезни характерна для детей 1-5-летнего возраста. Дифтерийный круп может быть как изолированный (большинство случаев), так и протекающий в составе комбинированной формы дифтерии. Начало дифтерийного крупа характеризуется повышением температуры до 38 °С, снижением аппетита, недомоганием, осиплостью голоса и сухим кашлем. Эти симптомы проявляются всё больше, появляются приступы кашля, кашель лающий и грубый. Эта стадия называется студией крупозного кашля, она может длиться как одним сутки, так и 2-3. Вторая стадия дифтерийного крупа у детей называется стенотической. Среди симптомов на первый план выходит затрудненное, шумное, стенотическое дыхание. Эта стадия может длиться 2-3 часа как минимум, 2-3 суток как максимум. Дыхание всё больше затрудняется. Развивается афония, кашель становится беззвучным. По изменениям кашля, дыхания и голоса распознают круп дифтерийной этиологии – это специфическое развитие ведущих симптомов. Дифтерийный круп можно остановить введением противодифтерийной сыворотки, что приводит к обратному развитию симптомов спустя 18-24 часа. Голос может долго не восстанавливаться, а нормализоваться только через 4—6 дней после исчезновения стеноза. Но в данном периоде отторгающиеся пленки, приходя в движение во время вдоха, могут вызвать сильное раздражение нервных окончаний слизистой оболочки гортани, что приводит к рефлекторному спазму мышц гортани, и может внезапно наступить асфиксия. Дифтерия носа характерна больше для грудничков и дошкольников, есть вероятность заболевания новорожденных. Болезнь начинается постепенно, с субфебрильной или нормальной температуры, удовлетворительного состояния ребенка. Затрудняется дыхание носом, появляются выделения сукровицы из одной ноздри. Потом выделения становятся слизисто-гнойными или гнойно-кровянистыми. На коже у входа в нос, на верхней губе, на щеке возникают экскориации. Риноскопия показывается отек слизистой оболочки и сужение носовых ходов. Бывает катарально-язвенная и пленчатая форма дифтерии носа. Дифтерия может быть локализирована на глазах, ушах, коже, половых органах, щеках, губах, пупочной ранке и т. д. Дифтерия кожи случается только при повреждении кожных покровов. Появляются плотная фибринозная пленка и отечность кожи вокруг царапин, ран, опрелостей. У непривитых детей может случиться комбинированная дифтерия. У привитых детей также может быть дифтерия из-за снижении уровня антитоксического иммунитета. Но для них нехарактерны тяжелые комбинированные формы заболевания, смертей в исходе нет. Осложнения случаются крайне редко. Чаще всего у привитых малышей случается дифтерия, локализирующаяся на ротоглотке. После удаления налетов слизистая не кровоточит. Ребенок может выздороветь самопроизвольно. При токсических формах дифтерии ротоглотки могут быть и осложнения, такие как миокардит, полиневриты и невриты, нефротический синдром и пр. Диагностика дифтерии Диагностика дифтерии у детей включает в себя следующие мероприятия: 1. Сбор жалоб и анамнеза пациента. Для инфекционного заболевания важной составляющей опроса является эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным или бактерионосителем, определение механизма заражения и длительности инкубационного периода). 2. Физикальный осмотр ребенка, визуализация слизистых оболочек носа, рта, глотки, гортани, глаз. 3. Лабораторные исследования: общий анализ крови (при бактериальной инфекции выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ); общий анализ мочи (дифтерийное поражение почек провоцирует протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, повышение плотности мочи); коагулограмма (при тяжелой дифтерии нарушается коагуляция крови в сторону гипер- или гипокоагуляции); бактериоскопические методы исследования биологического материала из очага дифтерийного поражения (мазок с зева, носа, миндалин и др.) с целью морфологической и токсигенной идентификации коринебактерии дифтерии; серологические тесты (РПГА, РНГА, ПДС) позволяют определить уровень антитоксических антител и динамику нарастания их титра, количество дифтерийного токсина; биохимические анализы крови (при поражении почек повышается уровень остаточного азота, мочевины и креатинина, определяется гипопротеинемия). 4. Инструментальные методы исследования: ЭКГ – для оценки функционального состояния сердца; прямая и непрямая ларингоскопия; передняя и задняя риноскопия. Методы лечения дифтерии Лечение ребенка с дифтерией проводится в инфекционном отделении стационара. Назначается постельный режим и калорийная витаминизированная диета. Медикаментозное лечение дифтерии у детей включает в себя: Противодифтерийная сыворотка как метод этиотропного лечения вводится сразу после постановки диагноза. Если патология верифицирована через 7 дней после появления первых симптомов, препарат не используется. Доза и кратность применения сыворотки определяется индивидуально. Антибиотики: при легких формах дифтерии отдают предпочтение пероральным формам пенициллинов и макролидов, при среднетяжелых и тяжелых назначаются парентеральные формы пенициллина или цефалоспорина. Местная санация ротоглотки с помощью антисептических средств. Дезинтоксикационная инфузия глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Наилучшим методом предупреждения дифтерии у детей является своевременная и качественно проведенная вакцинация. Прививка от данного инфекционного заболевания проводится через 2, 4 и 6 месяцев после рождения ребенка с последующей ревакцинацией в 18 месяцев, затем в 6 и 16 лет, в дальнейшем - каждые 10 лет. Последствия дифтерии Осложнения дифтерии связаны преимущественно с действием экзотоксина, который попадает в системное кровяное и лимфатическое русло с первичного очага поражения. Наиболее чувствительными к токсическому влиянию являются кардиомиоциты, нейроны периферической нервной системы, клетки паренхимы почек. Наименее благоприятным осложнением дифтерии (при гипертоксической форме) является инфекционно-токсический шок. |