Реферат.. Цистогастростомия
 Скачать 44.76 Kb.
|
|
Реферат На тему: Цистогастростомия Выполнила:студентка Группа: лд-17/23 Назарова Марал Ульяновск 2021 Содержание. 1.Определение. 2.Показание. 3.Техника. 4. Лапаряоскопическая цистогастростомия 5.Осложнения. 6. Эндоскопическая цистогастростомия 7. Киста поджелудочной железы 8.Методы операции. 9. Цистоэнтеростомия 10. Цистогастростомия Цистогастрост Омия - это операция по созданию отверстия между псевдокистой поджелудочной железы и желудком, когда киста находится в подходящем положении для дренирования в желудок. Это позволяет сохранить панкреатический сок , который иначе был бы утерян. Эта операция проводится хирургом поджелудочной железы, чтобы избежать опасного для жизни разрыва псевдокисты поджелудочной железы. Показания Симптоматические псевдокисты поджелудочной железы являются показателем того, что необходимо выполнить цистогастростомию. Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой хронические скопления жидкости поджелудочной железы , заключенные в стенку из неэпителиализированной грануляционной ткани и фиброза . Они могут быть вызваны негерметичностью протока поджелудочной железы или воспалительным панкреатитом . Симптомы включают вздутие живота, трудности с приемом пищи и перевариванием пищи, а также постоянную боль или глубокую боль в животе. При наличии псевдокисты в средней или левой верхней части живота можно прощупать уплотнение. Для дальнейшей диагностики псевдокисты поджелудочной железы можно использовать КТ брюшной полости , МРТ или УЗИ . В случае разрыва псевдокисты может потребоваться экстренная операция. Это можно определить по симптомам кровотечения, шока, обморока, лихорадки и озноба, учащенного сердцебиения или сильной боли в животе. Техника Хирургическая цистогастростомия Проводится хирургическое вмешательство через разрез в брюшной полости. После обнаружения псевдокисты ее прикрепляют к стенке желудка и создают цистогастростому. Хотя он имеет высокий уровень успеха, его редко используют из-за периода восстановления. Эндоскопическая цистогастростомия Относительно новый и менее инвазивный метод, включающий эндоскопическое ультразвуковое исследование ( EUS) и рентгеноскопия . Для доступа к идентифицированной псевдокисте используют иглу с большим отверстием, создавая свищ между кистозной полостью и желудком или двенадцатиперстной кишкой . Для облегчения оттока псевдокисты могут быть установлены пластиковые стенты. Эффективность эндоскопического лечения псевдокист может составлять более 70%. Лапаряоскопическая цистогастростомия Этот метод является второй из двух менее инвазивных операций, используемых для дренирования псевдокист, и может быть выполнен одним хирург из-за передовых инструментов. Псевдокиста идентифицируется и открывается с помощью лапароскопических методов . Как только полость псевдокисты находится, ее вводят и отсасывают, а в желудке создают отверстие для дренажа. Лапароскопический дренаж может улучшить косметический вид и уменьшить боль после операции. Осложнения Цистогастростомия может привести к абсцессу поджелудочной железы и утечке протока поджелудочной железы. Стенты могут блокироваться, что приводит к инфицированию псевдокисты. Другие осложнения включают те, которые обычно связаны с операцией и анестезией, включая кровотечение. Киста поджелудочной железы обобщающее понятие понимаются изменения самой разнообразной этиологии и имеющие различный прогноз. Единственной общей чертой этих изменений является образование кисты. Патологическая основа кисты поджелудочной железы может быть самой различной. Очень редкая дисонтогенетическая киста является аномалией развития поджелудочной железы, цистаденома и цистаденокарцинома — истинные опухоли, ретенционная киста — расширение протока поджелудочной железы, локализованное на его коротком участке, обычно это расширение воз никает в результате хронического панкреатита. Все до сих пор упомянут ые виды кист выстланы эпителием, т. е. это истинные кисты. Сюда относится и довольно редкая эхино кокковая киста. Истинная киста поджелудочн ой железы — очень редкое заболевание и — за исключением цистаденокарциномы — еще реже подлежит операции. Дело в том, что доброкачественные истинные кисты только в исключительных случаях достигают такой величины, что оказывают давлен ие на окружающие тка ни и вызывают жалобы больного. Как правило, они являются случайными находками при операциях. Удаление этих кист обосновано только тогда, когда мы уверены в том, что жалобы больного объясняются этой патологией. В таких случаях дистальная часть поджелудочной железы вместе с кистой резецируется. Цистаденокарцинома — очень злокачественная, чрезвычайно быстро пролиферирующая, на ранней стадии переходящая на окружающие органы, нередко развивающаяся у молодых л юдей опухоль. К тому времени, когда больной попадает на операцию, эта опухоль обычно уже неопера-бильна. Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — это т.н. псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой не что иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой кисты заполнена жидкостью и обрывками некротиче ской ткани. Случается, например, что киста представлена сальниковой сумкой, наполненной панкреатическим соком и некротическими тканями. В таких случаях сальниковое отверстие (foramenepiploicum Winslowi) в результате воспаления закрыто, так что содержимое псевдокисты не может опорожниться в эту сторону. В других случаях псевдокиста, по крайней мере отчасти, располагается в консистенции самой поджелудочной железы, выпячиваясь оттуда кпереди. Стенка псевдокисты никогда не выстилается эпителием, а полость ее иногда сообщается с выводными протоками поджелудочной железы. Поэтому случается, что псевдокиста, возможно, после многонедельного ожидания, спонтанно опорожняется в сторону двенадцатиперстной кишки, тогда необходимость в операции отпадает. В большинстве же случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается не в головке, а на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1—2 л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы: сдвигает вперед желудок, раздвигает две стороны «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавливает общий желчный проток (вызывая желтуху) и др. В ходе увеличения объема киста обычно выпячивается в сторону желудочно-ободочной связки, может выпячивать и малый сальник. Иногда киста выпячивается впе ред и между двумя пластинками брыжейки поперечноободочной кишки, редко киста выпячивается в нижнюю часть брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 1). Распознать псевдокисту поджелудочной железы нелегко даже во время операции. Огромное образов ание, выпячивающееся из забрюшинного пространства, нужно отдифференцировать от опухоли, главным образом — от саркомы, аневризмы и пр. С этой целью после рассечения желудочно-ободочной связки и определения выпячивающегося образования его пунктируют. В случае псевдокисты получают при пункции жидкость, смешанную с обрывками тканей (панкреатический сок), которая иногда прозрачная, а в других случаях коричне ватая, мутная, напоминающая помои. Методы операций Оп еративное лечение с ходом времени претерпело многократные изменения. В начале нашего столетия было характерным стремление к тотальному удалению кисты, что в большинстве случаев приводило к летальному исходу, так как стенка кисты настолько сильно сращена с соседними образованьями, что удалить ее невозможно. Если кисту все-таки удаляют, то нередко возникают непоправимые повреждения. Поэтому при псевдокисте следует непременно избегать тотального ее удаления. Позже перешли к т. п . марсупиализации кисты (лат. marsupium == мешок, сумка, кошелек). Этот метод в основном заключается в том, что кисту вскрывают, извлекают ее содержимое, а край раны, полученной в результате разрез а, циркулярно пришивают к париетальной брюшине и к коже, а затем помещают в полость кисты дренаж и марлевые тампоны. Таким образом киста опорожняется наружу. Позднее пришли к мысли отводить содержимое кисты в полость желудочно-кишечного тракта. После многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы: а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). Сейчас эту операцию при псевдокисте поджелудочной железы применяют чаще всего, хотя многие хирурги все е ще предпочитают Y-образный анастомоз по Roux с петлей тощей кишки ( Grezinger, Kummerle и др.). Мы имеем хороший опыт применения операции по Jurasz-. Поскольку эта методика наиболее проста и в техни-ническом отношении, то ее обычно и выполняют. На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Если разрез наносится аппаратом НЖК А-60 , то надобности в гемостазе не возникает (Вап- ki). Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы (рис.2). Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневато окрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Как правило, киста прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа, чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком направлении она широко срослась с желудком. Продолжая прожигание в этом направлении между желудком и полостью кисты образуют ход длиной в 45 см. Возможные здесь перемычки тупым путем разрывают пальцем, чтобы образовалась единая полость кисты. Гастротомическое отверстие на передней стенке желудка зашивается двумя рядами шв ов , брюшная полость закрывается первичным натяжением без оставления дренажной трубки. После разрезания задней стенки желудка электроножом остается иногда такое впечатление, что киста и стенка желудка недостаточно плотно прилегают друг к другу, и есть возможность опасаться, что желудочный и панкреатический сок будут просачиваться между ними в свободную брюшную полость. В этом случае после вскрытия просвета кисты электроножом плотно прошивают заднюю стенку желудка с передней стенкой кишки серозными узловатыми швами. Затем закрывается гастротомическое отверстие на передней стенке, вблизи цистогастростомы оставляется дренажная трубка. Однако такая мера предосторожности требуется только в редких случаях. После трансвентрикулярной цистогастростомии на протяжении нескольких дней желудок разгружается через дуоденальный зонд. Больной получает питание парентеральным путем. Можно было бы полагать, что после такого рода операции по меньшей мере часть принятой пищи будет попадать из желудка в полость кисты. К счастью, этого не происходит. «Если свое временно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции» ( Herczeg). Проведен ное через две недели после операции рентгенологиче ское исследование желудка в большинстве случаев показывает нормальн ое его опорожнение, так что контрастное веще ство в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до разме ров щели. Чтобы избежать рете нции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастро-стомию как можно больших размеров. б) Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия — метод, по праву достойный рекомендации в тех случаях, если по каким-либо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно. в) Самым старым методом наложения внутренних анастомозов является цистовюностомчя, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тоЩей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 5 см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями. Laddnyi (1949) отказался от отключения кишечной петли и достиг хороших результатов. Duncombe (1939) разработал другую модификацию этого способа:, он образовывал Y-образную петлю по Roux и накладывал анастомоз между выключенным из пассажа отрезком кишки и кистой. Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, е сли диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передн яя поверхность кисты и открыт ее просвет. Очевидным становится, что полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Посредством шва, даже двухрядного, никогда не удается установить такую «водонепроницаемую» связь, какая возникает вследствие воспалительных спаек между двумя органами. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта без дренирования. В тех случаях, когда анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участки поджелудочной железы Заболевание это не является распространенным и частота его составляет от 0,01 до 0,005% по отношению к общему числу госпитализируемых больных. Этиология и патогенез кист поджелудочной железы различны. Кисты могут локализоваться в любых участках поджелудочной железы. Кисты, исходящие из тела поджелудочной железы, располагаются преимущественно в полости сальниковой сумки, оттесняя желудок вперед и кверху, а поперечную ободочную кишку -- вперед и книзу. Кисты, исходящие из головки поджелудочной железы, обычно располагаются под нижней поверхностью печени, а кисты хвоста железы -- забрюшинно, в поясничной области. Образование кист поджелудочной железы наблюдается в любом возрасте, чаще всего от 20 до 40 лет. Клиническая картина весьма разнообразна и зависит от этиологии кисты и ее положения в брюшной полости. При небольших кистах или в начале заболевания симптоматология может быть неопределенной, а при выраженной картине болезни иногда спустя несколько лет после начала заболевания большинство больных испытывает боли в животе, отмечаются диспептические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита), падение веса, нарушение общего состояния. У ряда больных наблюдается чрезмерное слюнотечение. Физикально определяется опухоль в брюшной полости. Боли по мере роста кисты обычно приобретают характер постоянных, тянущих, давящих. Они локализуются в подложечной области, правом или левом подреберье, с иррадиацией в поясницу, спину и область лопаток. Опухоль живота обнаруживается у 60% больных с кистами поджелудочной железы, она имеет четкие границы, округлую или овальную форму, гладкая, дает ощущение неясного заболевания. При перкуссии над кистой выявляется тупость, которая может быть окружена зоной тимпанита. Путем аускультации иногда обнаруживают урчание поперечной ободочной кишки, располагающейся впереди опухоли, или шум плеска в сдавленном опухолью желудке. Чаще всего опухоль пальпируется в подложечной области; нижний ее полюс достигает мезогастрия. Иногда опухоль может занимать левое подреберье и левую поясничную область или область правого подреберья и пупка. Рентгенологическое исследование с применением различных специальных методик существенно помогает распознаванию кист поджелудочной железы и уточнению их локализации в брюшной полости. В ряде случаев удается обнаружить повышение уровня содержания в крови и моче диастазы (амилазы) и липазы. Придается известное значение повышенному антитромбиновому показателю сыворотки крови. Наиболее частым осложнением кист поджелудочной железы является сдавление различных органов: стеноз желудка, дуоденальный стаз и непроходимость кишечника при давлении кисты на желудок и кишечник: образование сращений с этими органами; механическая желтуха при сдавлении кистой желчных протоков; портальная гипертония с асцитом, желудочным кровотечением, спленомегалией при сдавлении воротной вены, сдавление нижней полой вены (отеки на ногах). Возможна компрессия почки и мочеточника с развитием гидронефроза. Наблюдаются такие осложнения, как перфорация панкреатических кист в брюшную полость, образование внутренних свищей вследствие прорыва кисты в прилежащие полые органы; нагноение кист, кровотечения в полость кисты, злокачественное перерождение кисты. Общепризнанным методом лечения кист поджелудочной железы является хирургическое вмешательство. Оперативное лечение кист поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы подлежат - оперативному лечению. Ложные кисты иногда излечиваются самостоятельно после прорыва их в кишечник. Для успеха вмешательства необходим широкий доступ. При малых разрезах операция становится более травматичной, ориентировка в анатомических взаимоотношениях кисты и органов, гемостаз и т. д. затрудняются. Брюшную стенку широко рассекают по белой линии или поперечным разрезом над опухолью с пересечением обеих прямых мышц. При необходимости производят дополнительные разрезы. Применяются операции: 1. Экстирпация кисты. 2. Частичная или тотальная резекция поджелудочной железы вместе с кистой. 3. Наложение соустья между кистой поджелудочной железы и органами желудочно-кишечного тракта (внутренний дренаж). 4. Ушивание кисты. 5. Вшивание кисты в брюшную стенку (наружный дренаж). Выбор того или иного из этих методов определяется в зависимости от характера кисты (истинная, ложная), ее размеров, локализации в поджелудочной железе, топографических соотношений с окружающими органами и общего состояния больного. Обезболивание: местная анестезия или интубационный наркоз, лучше закисью азота с применением релаксантов. Экстирпация кисты впервые была выполнена Бозменом в 1881 г. Показана в качестве радикальной операции при истинных опухолевых кистах. Экстирпация наиболее осуществима при кистах на ножке. По вскрытии брюшной полости ориентируются в топографии кисты. Рассекают брюшинный листок, покрывающий орган, малый сальник или желудочно-ободочную связку. Тупым путем, используя гидравлическую препаровку, сдвигают кровеносные сосуды со стенки кисты. Надо учитывать, что особенно легко рвутся вены и что необходимо сохранять целость крупных артериальных стволов. Прочные сращения рассекают. Тщательный гемостаз. Опухоль отделяют от желудка, поперечной ободочной кишки, а при больших кистах -- от надпочечника, почки, лоханки и мочеточника. Обойдя кисту со всех сторон, обнаруживают ее ножку. Последняя вместе с эпителиальным покровом иссекается из ткани поджелудочной железы, и киста удаляется. Сосуды прошивают шелком. Ложе кисты перитонизируют. При гигантских кистах для облегчения процесса выделения кисты полость ее предварительно опорожняют троакаром. Если удалить кисту целиком с капсулой невозможно, производят ее опорожнение и резекцию стенок в доступных размерах. А.В. Мельников предложил из оставшейся части стенки кисты иссекать участками только ее слизистую оболочку («мостовидная резекция»). С.П. Шпловцев из опасения травмировать поджелудочную железу дно кисты не удаляет, подвергает внутренний эпителиальный покров оставшейся стенки электрокоагуляцин, обрабатывает его спиртом и йодом. Стенки кисты сближают узловыми кетгутовыми швами, наложенными изнутри. Перптонизацпя сальником. Брюшная стенка зашивается наглухо. Иногда киста на длинной ножке легко извлекается в рану. Тогда ножку рассекают между зажимами, кисту удаляют. Перитонизация. При подозрении на злокачественное перерождение производят биопсию в самой операционной. Если подозрение подтверждается, показана радикальная операция: резекция поджелудочной железы вместе с кистой. По сборной статистике В.В. Виноградова, средняя летальность составляет 10%. Отдаленные результаты -- полное выздоровление у 90% больных. Резекция хвоста или тела поджелудочной железы вместе с кистой производится при наличии широкого основания кисты при обширном вовлечении в процесс паренхимы железы. После выделения кисты до ее основания рассекают брюшину по нижней и верхней поверхности поджелудочной железы. Селезеночные сосуды сдвигают или перевязывают. Удаление селезенки при этом не обязательно, поскольку ее питание возможно за счет веточек, идущих от левой желудочной артерии, верхней брыжеечной и печеночной, анастомозирующих с селезеночной артерией. Хвост поджелудочной железы выделяют из поджелудочно-селезеночной связки и приподнимают. Заднюю поверхность железы тупо выделяют из ее ложа. В пределах здоровых тканей, отступя влево от верхней брыжеечной артерии не менее чем на 2--3 см, железу рассекают между двумя зажимами. Проток лигируют прошиванием. На сечение паренхимы вместе с капсулой кладут узловые кетгутовые швы. Тщательная перитонизация; недостаточность ее ведет к образованию абсцесса. Подводят дренаж, удаляемый при неосложненном течении через 2--3 суток. При кистах головки поджелудочной железы производить панкреатодуоденальную резекцию, как это делали Картер, Миллер, В.В. Виноградов, не следует, так как операция опаснее самого заболевания. Лучше применять в этих случаях мостовидную резекцию по А.В. Мельникову. Об успешных резекциях поджелудочной железы вместе с кистой сообщают А. Н. Великорецкий, В.В. Виноградов, В.И. Кочеашвили, В.Ю. Харин, Л.Г. Двали и др. Наложение соустья между кистой и органами кишечно-желудочного тракта (внутренний дренаж) применяется в тех случаях, когда резекция кисты не представляется возможной. Противопоказания: раковое перерождение кисты, нагноения, кровотечения, непрочность капсулы кисты, поликистоз поджелудочной железы. Известны три варианта этой операции: 1) цистогастростомия (анастомоз между кистой и желудком); 2) цистодуоденостомия (анастомоз между кистой и двенадцатиперстной кишкой); 3) цистоэнтеростомия (анастомоз между кистой и тощей кишкой). Перечисленные операции внутреннего дренажа неравноценны по эффективности. Лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастростомии и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого, что приводит к опасным осложнениям (нагноение, образование пептических язв, кровотечения в желудок, извращение процессов пищеварения). Внутренний дренаж в связи с возможными осложнениями, по мнению А.В. Мельникова, нецелесообразен. Напротив, Костелецкий операции внутреннего дренажа считает методом выбора при ложных кистах. Первая операция наложения соустья между кистой и желудочно-кишечным трактом произведена Омбреданом, однако больной умер на 11-й день. Первую успешную операцию такого рода выполнил Едличка. Цистоэнтеростомия 1. Лапаротомия. Капсулу кисты поджелудочной железы освобождают на площади 10х10 см. Пункцией и электронасосом эвакуируют содержимое. Пересекают тощую кишку на различном расстоянии от связки Трейца в зависимости от величины кисты и имеющихся спаек. Отводящий отрезок кишки вшивают в стенку кисты по типу анастомоза конец в бок двухэтапными узловыми швами (глубокие швы -- кетгутом через всю толщу сшиваемых стенок, поверхностные--шелком через серозный и мышечный слои кишки и через поверхностные слои капсулы). Приводящий отрезок пересеченной тощей кишки вшивают в бок отводящего ниже цистоэнтероанастомоза двухэтажным швом: шелк, кетгут. При наложении соустья позади поперечной ободочной кишки края тезосо1оп подшиваются к стенке кисты выше анастомоза. При переднем анастомозе подшиваются края отверстия к желудочно-ободочной связке. 2. Можно наложить анастомоз между кистой и кишкой бок в бок, но тогда обязательно добавляется энтероэнтероанастомоз. Штейнер и Вирин-гер у одного больного на операции обнаружили две травматические кисты (в одной был 1 л содержимого, в другой 3 л) и с успехом наложили два анастомоза между кистами и тонкой кишкой (У-образный анастомоз). Л. И. Лебедева описала успешно выполненную цистоэнтеростомию у девочки 2-х лет. Из кисты было удалено больше 1 л жидкости, содержащей 64 ЕД диастазы. Хороший результат установлен спустя 5,5 месяца. При цистоэнтеростомии У-образный анастомоз дает лучшую гарантию от забрасывания кишечного содержимого в полость кисты, чем анастомоз между кистой и тонкой кишкой бок в бок. Цистогастростомия Перед операцией в желудок через нос вводят тонкий зонд для отсасывания желудочного содержимого во время всей операции. Кисту и желудок анастомозируют в месте лучшего прилегания их друг к другу. Чаще операция выполняется при прочном спаянии кисты с задней стенкой желудка. У малой и большой кривизны желудка на передней стенке кладут два шелковых шва-держалки. Поперечным разрезом по передней стенке желудка вскрывают его полость. Края раны разводят тупыми крючками. В месте наиболее прочного спаяния с кистой на заднюю стенку желудка изнутри кладут швы-держалки. Пункцией через заднюю стенку желудка кисту освобождают от содержимого. Заднюю стенку желудка и капсулу кисты рассекают на протяжении 4--5 см. Гемостаз. Внутреннюю оболочку кисты и слизистую желудка сшивают узловыми кетгутовымц швами. Рану передней стенки желудка зашивают двухэтажным швом: кетгут, шелк. В послеоперационном периоде продолжают постоянное отсасывание желудочного содержимого. Парентеральное питание в течение 3 суток. Затем извлекают из желудка зонд. После приема пиши больного укладывают на живот. Брюэр, Шамвей предложили после гастростомии и вскрытия кисты через заднюю стенку желудка вводить в полость кисты катетер, вокруг которого ушивается разрез задней стенки желудка. Дистальный конец катетера выводят через разрез передней стенки желудка наружу. Переднюю стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине. Больной питается через рот. Содержимое кисты периодически отсасывается. Когда наступит выраженная облитерация полости кисты, катетер извлекают, после чего желудочный свищ вскоре заживает. При неудаче цистогастростомии может быть произведена повторная операция -- цистоэнтеростомия и энтероэнте-роанастомоз. Цистодуоденостомия производится при кистах головки поджелудочной железы. Накладывается соустье 4 см длиною при помощи двухэтажного узлового шва: шелк, кетгут. Ушивание кисты Применяется редко при травматических кистах. Кисту выделяют возможно шире. Стенки по возможности иссекают, оставшуюся часть протирают формалином и ушивают узловыми швами, вворачивая края внутрь с таким расчетом, чтобы серозные поверхности стенки кисты соприкасались. Остатки кисты облитерируются и рубцуются. Можно зашитую часть кисты подшить к передней брюшной стенке П-образными швами, чтобы в случае большого скопления панкреатического секрета предупредить его поступление в брюшную полость. Вшивание кисты в брюшную стенку (наружный дренаж, марсупиализация). Впервые успешно произвел операцию в 1882 г. Гузенбаум. Технически самая простая операция. Показания: 1) ложные кисты; 2) нагноение кисты; 3) неудалимые опухолевые кисты; 4) общее тяжелое состояние больного. Опорожнив кисту троакаром и электронасосом, ее вскрывают, частично иссекают стенки, полость протирают 10% раствором формалина. Края разреза кисты вместе с краями окна подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу. В полость кисты вводят тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают, оставляя оперативную рану открытой лишь в месте тампонов и дренажной трубки. Кожу вокруг покрывают слоем стерильного гипса или цинковой мазью с яичным белком для предупреждения ее переваривания поджелудочным соком. Через 7--10 дней тампон извлекают, а через дренаж вводят склерозирующие вещества (10% раствор формалина). Дренаж постепенно подтягивают и при гладком течении послеоперационного периода извлекают совсем на 14--20-й день. Можно с успехом применить ушивание кисты рядом кисетных или узловых швов, накладываемых изнутри в несколько этажей, начиная со дна. Швы создают тесное соприкосновение стенок и ускоряют процесс запустевания полости. В подходящих случаях вскрытие и дренирование кисты производят позадибрюшинным подходом после люмботомии. При этом способе нет опасности развития перитонита и внутрибрюшинных спаек. Для угнетения секреции поджелудочной железы после марсупиализации назначают атропин, богатую жирами диету, рентгенотерапию. По истечении 2--3 месяцев наступает сморщивание кисты, исчезают воспалительные явления в окружности и улучшается общее состояние больного. Однако у ряда больных свищ не заживает. Тогда производят вторую операцию: резекцию поджелудочной железы или цистоэнтеростомию (У-образный анастомоз) [Николь (М. N1001)] или с тонкой кишкой анастомозируют свищ. Летальность после операции наружного дренажа составляет от 3 до 12%. При наружном дренаже может наступить рецидив кисты. Маллеги и Мишульо наблюдали рецидивы кист у 5 больных. Всем им с успехом была произведена вторая операция: резекция хвостовой части поджелудочной железы вместе с кистой. Бредли, Клейн наблюдали у 5 больных после операции наружного дренажа стойкие свищи, потребовавшие дополнительной операции -- иссечения свища. Уоррен и Бейкер оперировали 120 больных по поводу ретенционных и ложных кист поджелудочной железы. При воспалительных кистах у 34 больных произвели дренирование, у 16 -- создание внутреннего анастомоза и у 30 -- резекцию железы. Из 120 больных умерло двое (1,6%). В клинике Мейо за 1948--1954 гг. выполнено удаление кисты у 9 чел., вскрытие кисты и дренирование наружу -- у 23 чел., вскрытие и марсупиализация -- у 17 больных и анастомоз с тощей кишкой или с желудком -- у 8. Лучшим методом в клинике считается экстирпация кисты. Поляк и Костелецкий наблюдали хорошие отдаленные результаты (сроки от 1 до 10 лет) внутреннего дренирования (цистогастростомии) у 11 больных, оперированных по поводу ложных кист. Уо, Линн наблюдали лучшие отдаленные результаты при полном удалении кисты и хорошие при наружном и внутреннем ее дренировании. При эхинококковой кисте поджелудочной железы применяются следующие вмешательства: пункция кисты с последующим введением 10% раствора формалина; метод рекомендует Бреан, имевший летальность при кистах головки железы -- 16%, тела -- 8%, хвоста--36%; метод марсупиализации с удалением и без удаления хитиновой оболочки; удаление хитиновой оболочки с ушиванием фиброзной капсулы; иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (следует опасаться кровотечения и травматического панкреонекроза); резекция поджелудочной железы вместе с паразитарной кистой (при расположении кисты влево от брыжеечных сосудов и невыполнимости марсупиализации вследствие глубокого залегания кисты). |