мельников. Дата обращения 10. 04. 2022 Жалобы на настоящий момент
 Скачать 21.27 Kb.
|
|
История болезни Паспортные данные Рябова Полина Алексеевна 04.09.2001 Г. Псков, дер. Портянниково, ул. Окольная 1-49 Студент ПМК ГБУЗ ПГБ Младшая медицинская сестра Дата обращения: 10.04.2022 Жалобы на настоящий момент: ноющие боли в области правой лопатки Анамнез заболевания: Больной считает себя с 2018 года, первыми симптомами были болезненность при длительном стоянии в полусогнутом положении, иногда трудно разогнуться. Нигде не обследовалась и не лечилась (думала , что само пройдет) Анамнез жизни: Родилась в городе Пскове, является первым ребенком в семье. Общее состояние здоровья и физическое развитие соответствовало возрастной норме. В школе училась хорошо (закончила МБОУ ЦО ППК). Наследственный анамнез не отягощен. Туберкулёз, венерические заболевания, острый гепатит, малярию, брюшной тиф отрицает. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Основных проявления аллергии слезотечения, зуда, затруднения дыхания, ринорея на кунжут и холодовую аллергию. Аллергических реакций на лекарственные средства выявлено не было. Наследственнвй анамнез не отягощен. Материально - бытовой анамнез: условия хорошие, проживает в квартире вместе с родителями. Профессиональный анамнез младшая мс по уходу за больными. Перенесла ветреную оспу, ОРВИ, анизокорию. Перенесла ветряную оспу в 2007 году, анизокорию в 2017 году. Профессиональные вредности- ночные смены, взаимодействие с биологическими жидкостями и инфекционными заболеваниями. Данные объективного осмотра: Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное Сознание ясное. Визуально соответствует паспортному возрасту. Телосложение правильное (вес 60 и рост 170) Астенического типа конституции. Выражение лица Температура тела 36,8`С Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, сухие, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировой слой клетчатки в норме Отеков нет Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. АД 115/75 мм рт. ст. Пульс ритмичный, симметричный, 83 уд/мин, тахикардия, наполнение удовлетворительное, напряжение удовлетворительное Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД= 18 Неврологический статус Общемозговые мозговые симптомы: сознание ясное Менингеальные симптомы: D,S abs, за исключением незначительной ригидности мышц затылка +0,5 см за счет напряжения мышц шеи с права ЧМН: ЧМН без очаговой неврологической симптоматики D,S, имеется двоение, опущение уголка рта слева Двигательная сфера Положение плеч D>S Положение лопаток D>S Симптом Минора D=S Походка обычная Сила D>S( D=5б, S=4б ) Рефлексы рук D=S Рефлексы ног D>S( ахилов, коленный) Патологические рефлексы: D,S abs Наклоны туловища не нарушены D=S Статно-координатора проба В позе Ромберга устойчива D,S Без очаговой симптоматики с D,S ПНС Шейный лордоз усилен, грудной кифоз уплощен, поясничный лордоз уплощен. Верхний грудной правосторонний сколиоз не фиксированный. Напряжение мышц спины справа в грудном и поясничном отделах Болезненность при пальпации остистых отростков и паровертебральных точек в грудном отделе Th3-Th5. Нет ограничения движения в руках и ногах ( Лассега верх и нижн отрицательные, Вассермана верх и нижн отрицательные) Чувствительность одинаковая на всем протяжении (сверху, по середине, снизу) Имеется симптомы 3 «А» на правой руке ( по весу, по сопротивлению , но нет по положению) ВНС У пациента преобладает симпатотоничекий над ваготоническим ( на 3 критерия ) Конституция: астеник Вес: 60 Кожные покровы: бледные Влажная Пульс: тахикардия 85 уд./ мин Снижено Снижено или норма Норма Головокружение: часто Дермаграфизм: бледно-розовый Слюнотечение: сухость Потоотделение: увеличено Норма Темперамент: возбужденная Склонность к аллергии: отсутствует Психический статус Контактна, адекватна, уравновешенная , интеллект соответствует возрасту Нарушение внимания и нарушение памяти Предварительный диагноз: Остеохондроз грудного отдела 2 степени План лечения: Режим: при острых болях постельный , ограничение физической активности. ОВД + ЩД , ограничение копченого, жареного, искл. алкоголя и курения , преобладание белковой пищи + растительная Медикаментозная терапия ( НПВС Кетаролак внутримышечно 1 мл 2 р\д или Диклофенак внутримышечно 3 мл 2\д 1 неделя) , миорелаксанты ( Мидокалм 1 мл внутримышечно 1 р\д 7дней ), витамины ( Мильгамма 2 мл внутримышечно 1 р\д 5 дней , вит. Д , вит С 5% 3-5 мл внутримышечно ), можно принимать хондропротекторы ( Структум 2 мл внутримышечно 1-2 р\с или Террафлекс ) Физиотерапия ( иглоукалывание на верхний грудной отдел справа , магнитотерапия или электрофорез на обл. спины в верхнем грудном отделе справа) Массаж спины ( в особенности на грудной отдел) – 8 сеансов , в неделю не более 2 сеансов Вспомогательное оборудование ( ортопедическая подушка, фиксационные корсеты) Санаторно-куротное лечение Куратор: Огнева Светлана Петровна Выполнил: Мельников Артемий Алексеевич |