психо. Психиатрия в рамках неврологии. Диагностика и терапия депрессии
 Скачать 32.31 Kb.
|
|
Диагностика и терапия депрессии Депрессия психопатологический синдром характеризующийся следующей триадой Триада депрессии Снижение настроения Снижение физической активности Снижение психической активности Клиническая картина (Также дифференциальный диагноз) Монополярная депрессия -Первый эпизод 30 лет и старше -классическая триада -чувство вины -суточный ритм (утром хуже) -раннее пробуждение (4-6утра) -тяжесть за грудиной -запоры -боли -снижение аппетита Биполярная депрессия -Первый эпизод 13-17лет -Астения на первом плане -Пустое настроение -Апатия -Гиперсомния -Суицидальная идеация Направляем к психиатру, антидепрессанты могут усугубить состояние Шкалы для диагностики HADS PHQ-9 Оценка (следующие шкалы представленные больше для научного интереса) HAM-D MADRS Терапия депрессии 1я Линия- КПТ (когнитивно-поведенческая психотерапия)/СИОЗС 2я Линия- СИОЗСН 3я Линия- ТЦА 4я Линия- Комбинация антидепрессантов с литием и атипичными антипсихотиками 5я Линия- ТМС (трансмагнитная стимуляция с L-тироксином,парамипексином 6я Линия-ЭСТ (Электросудорожная терапия) Алгоритм терапии депрессии Выбор модальности (психотерапия/препараты)   КПТ (Когнетивно-поведенческая терапия) Антидепрессанты СИОЗС      Эффективно поддерживающие встречи Отсутствие эффекта Терапевтический ответ (через 4 недели)    Смена модальности (СИОЗС/КПТ) СИОЗСН  Поддерживающая терапия (6-12месяцев)   ТЦА    Комбинация с литием,АВП  ТМС (трансмагнитная стимуляция)  Электро-судорожная терапия Золотой стандарт лечения депрессии по международным рекомендациям на первом плане КПТ (когнетивно-поведенческая психотерапия) стандартный курс около 8 встреч Антидепрессанты (+) широкое терапевтическое применение,нет привыкания, относительная безопасность длительного приема, нестрогий учет (-) Отсроченный эффект-4 недели, проблемы переносимости, титрация дозы (с малых доз),длительные курсы лечения (до 6 месяцев и больше) Основные мишени -Снижение настроения -Тревога -Паническое состояние (стратегическая терапия) -ОКР -Хроническая боль
Примеры титрации доз антидепрессантов
-Дальнейшая тетрация по переносимости, в принципе стоит стремится к максимально переносимой дозе,особенно в случае отсутствия эффекта -Каждый шаг осуществляется при нормальной переносимости. В случае выраженных побочных эффектов (тошнота,головная боль,тревога). Длительность дозы на текущем шаге титрации можно продлить на 2-3 дня -Отмена препарата (ориентировачно на 25% дозы за 1-2 недели. В случаях появления синдрома отмены темп снижения следует уменьшить до 2-4 недель на 25% дозы -Синдром Отмены может проявится в увеличении тревожности,проблемах с ЖКТ,чувством дискомфорта,дереализацие и деперсонализацией,раздражительностью,когнитивными проблемами, разрядами в мозге -Важно отличить синдром отмены от рецидива основного заболевания -При выраженном синдроме отмены можно назначить бензидиозепины для смягчения симптомов. Диагностика и терапия генерализованного тревожного расстройства Критерии DSM-5 для постановки диагноза ГТР 1)Избыточная тревожность и волнение (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы 2)Трудности с установлением контроля над волнением 3)Расстройство вызывает дистресс или функциональное ухудшение Избыточная тревожность и волнение связанны как минимум тремя из симптомов беспокоящих человека большую часть дней в течении как минимум 6 месяцев -Неустойчивость или оущение себя «на взводе», «на пределе» -Быстрая утомляемость -Сложность с концентрацией внимания -Раздражительность -Мышечное напряжение -Нарушение сна Диагностика -Госпитальная шкала (HADS) -Опросник ГТР-7 (GAD-7) Дифференциальный диагноз -Эндокринные нарушения (ТТГ,Т3,Т4) -Злоупотребления ПАВ -Психические расстройства -ПТСР(Посттравматическое стрессовое расстройство) Терапия генерализованного расстройства 1)Психотерапия -КПТ (когнетивно-поведенческая психотерапия) -Метакогнитивная психотерапия, -Терапия принятия и ответственности, -Релаксационная терапия, -Психодинамическая психотерапия 2)Комбинированная терапия 3)Фармакотерапия Фармакотерапия ГТР
Примеры титрации доз
Каждый шаг титрации осуществляется при нормальной переносимости.В случае выраженных побочных эффектов (тошнота,головная боль,тревога,сонливость и т п)длительность приема дозы на текущем шаге титрации можно продлить на 2-3 дня Для бензодиазипинов стоит остановиться на минимально эффективной дозе,эффект приема виден сразу Если есть нарастание толерантности лучше исключить препарат Диагностика и терапия панического расстройства Паническое расстройство-это повторные приступы тяжелой тревоги и паники, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Критерии DSM-5 для постановки диагноза ПР А)Рекуррентные панические атаки не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случаются спонтанно (эти эпизоды непредстказуемы)Панические атаки не связанны с заметным напряжением или появлением опасности или угрозы жизни Б)Паническая атака характеризуется следующими признаками: 1.Дискретный эпизодл интенсивного страха или дискомфорта 2.Внезапное начало 3.Достигает максимума в течении нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут 4.Должны присутствовать как минимум 4 симптома из перечня ниже,причем один из них должен быть из перечня а)-г) Вегетативные симптомы а) Усиленное или учащенное сердцебиение б)потливость в)дрожь или тремор г)сухость во рту (не обусловленная приемом препаратов,или дегидратацией) д)затруднения в дыхании е)чувство удушья ж)боли или дискомфорт в груди з)тошнота или абдоминальный дискомфорт (например жжение в желудке) и)чувство головокружения,неустойчивости,обморока к)приливы или чувства озноба п)онемение и ощущение покалывания Психопатологические синдромы к)Ощущение что предметы не реальны (дереализация), или что собственное «Я» отдалилось и находится не здесь (деперсонализация л)Страх потери контроля,сумашествия или потери сознания м)Страх умереть В)Приступы паники не обусловлены физическим расстройством,органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством,таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45) Диагностика Шкал для оценки ПР нет,но есть вопрос о наличии приступов паники в шкале HADS Дифференциальный диагноз 1)Панические атаки возникающие в рамках других психиатрических заболеваний(депрессия,биполярное расстройство,посттравматическое стрессовое расстройство) 2)Последствия употребления алкоголя,наркотиков или лекарственных препаратов 3)Соматические заболевания (ИБС,нарушение мозгового кровообращения,гипертония,эпилепсия,феохромацитома,астма,гипертиреоз,гипогликемическое состояние) Лечение ПР 1)Психотерапия -Когнитивно-поведенческая психотерапия,по некторым данным эффективнее,чем препараты,наиболее эффективная техника экспозиция -Психодинамическая психотерапия-сфокусированная на панике -Релаксационная терапия-традиционный метод в исследованиях,уступает в эффективности КПТ 2)Комбинированная терапия 3)Фармакотерапия Фармакотерапия Панического расстройства
Примеры титрации дозы
Лечение стандарт- бензодиазепины 3-4 недели(с конца 3 й недели снижение их дозы и их отменой)+антидепрессанты СИОЗС с противотревожной активностью | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||