Дифференциальная диагностика опухолей почек

• Название: Дифференциальная диагностика опухолей почек
• Дата: 11.02.2021
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: 496028.pptx
• Тип: Документы; #175668

Дифференциальная диагностика опухолей почек

1- нижняя полая вена 2-правая почка 3-аорта 4-левая почка 5-нисходящая ободочная кишка 6-верхняя брыжеечная артерия 7-верхняя брыжеечная вена 8-желчный пузырь 9-печень

Плотность жировой клетчатки почечного синуса от -80 до -100 Х.

Плотность сосудистых структур находится в пределах 30-36 Х.

При нативном исследовании почечная паренхима однородная, плотность ее - от 30 до 35 Х..Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не дифференцируются из-за небольшой денситометрической разницы;

После контрастного усиления йодсодержащими веществами плотность возрастает до 120 ед.Х.

Лоханка ампулярного типа обычно не видна. Мочеточник имеет ширину2-5 мм и лучше визуализируется после в/в контрастирования.

КТ – золотой стандарт диагностики опухолей почек
Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Пик частоты приходится на возраст старше 50 лет.
В структуре опухолевых заболеваний на опухоли почек приходится 3-6%, из них 6% - доброкачественные образования.
В практических целях выделяют

---опухоли почечной паренхимы(85-90% почечно-клеточный рак)

---опухоли почечной лоханки

Radiologists tumor – опухоли, выявленные случайно в бессимптомную стадию (УЗИ,КТ); 85%- локализованные формы (ограничены почкой)
При наличии симптомов-чаще распространенная форма (нерезектабельна)

Лучевые методы исследования

УЗИ - метод скрининга
МСКТ ( толщина слоя 1-5 мм)

протокол:

-Нативное исследование

-Многофазное исследование с контрастным усилением

Кортикомедулярная фаза (25-40 с. после начала введения контрастного препарата)
Нефрографическая фаза (80-100 с. после начала введения контрастного препарата )
Экскреторная фаза (8 мин. И более)
МРТ – метод альтернативы при аллергии на Rg-контрастное вещество, дифференциальной диагностике кистозных образований

Симптоматика

Местные=ренальные

Триада( боль, гематурия, пальпируемое образование) чаще в нерезектабельных случаях

общие=экстраренальные

Ускорение СОЭ, анемия, похудание

Развитие симптомов рака почки обусловлено

-локальным опухолевым ростом

-системными проявлениями

-паранеопластическим синдромом

-метастатическим поражением

Почечно-клеточный рак злокачественная эпителиальная опухоль паренхимы почки

Солидная, хорошо васкуляризированная опухоль коркового вещества почки.
Большие опухоли часто имеют негомогенную структуру (участки некроза, кровоизлияний, наличие жирового компонента)
Венотропность-распространение в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, затем в нижнюю полую вену

Клинически: отек ног, расширение вен передней брюшной стенки, варикоцеле.

Рост за год в пределах 2-4 мм

5-летняя выживаемость

-локальная форма 50-90%

-метастатическая форма 0-13%

КТ- симптомы рака почки

1) изменение формы, положения, размеров почки.
2) наличие объемного образования в любом отделе почки
3) однородная, чаще неоднородная структура опухоли.
4)четкие (нечеткие), ровные(неровные) контуры опухоли.
5) кальцинаты в строме опухоли или в ее капсуле.
6) патологическая сосудистая тень в паранефрии.
7) деформация ЧЛС.

Почечно-клеточный рак

Гистологическая классификация

Светлоклеточный 70-80%

Папиллярный (хромофильный) 10-15% - благоприятное течение

Хромофобный – 5% всех ПКР, неплохой прогноз в сравнении со светлоклеточным раком. Может иметь рубец в центральных отделах (диф.диагностика с онкоцитомой крайне затруднительна)

Онкоцитарный 2-5% - доброкачественное течение

Протоковый – менее 1% - агрессивное течение

*Гистологическое строение опухоли- более важный прогностический показатель, чем ее размеры.

Типы рака почки в зависимости от накопления контрастного вещества (КВ)

Гиперваскулярный рак ---накапливает КВ; интенсивно усиливается в ранней артериальной фазе контрастирования. Гипоинтенсивен почечной паренхиме в нефрографическую фазу * светлоклеточный ПКР
Гиповаскулярный рак--- слабо реагирует на введение КВ. Папиллярный ПКР
Аваскулярный рак--- имеет плотность жидкости. Не реагирует на введение КВ. (Некротический)

Гиперваскулярный рак

Кортикомедуллярная и нефрографическая фазы

Урографическая фаза

Признаки инвазии в соседние органы

-Достоверные (наличие фокальных изменений плотности в органах)

-Недостоверные(отсутствие жировой прослойки и нечеткий контур между опухолью и органом)

Метастазы

-легкие

-мягкие ткани, печень,кости, надпочечники

-головной мозг

-контрлатеральная почка

Лимфома Возникает, как манифестация системного заболевания

Поражение почки при гематогенной диссеминации или контактном распространении при ретроперитониальном варианте заболевания.

Первичная-крайне редко
Вторичная-вовлечение почек при системной лимфоме (Неходжкинская 92%)

КТ-признаки

-Диффузное увеличение почки

-Двухсторонняя локализация

-Нечеткость контуров поражения

-Инфильтрация периренальных тканей

-Гиповаскулярны; четче видны после контрастного усиления (имеют более низкую рентгенологическую плотность по сравнению с окружающими тканями). Ослабление контрастирования паренхимы при диффузной лимфоме.

Лимфома. Характер поражения почек

Объемное образование (чаще забрюшинное, парааортальное), врастающее в паренхиму и синус почки --40%
Двустороннее мультифокальное поражение—31%
Солитарный узел—23%
Диффузное поражение обоих почек—12%

Онкоцитома опухоль из тубулярного эпителия (обычно доброкачественная)

3-5% всех опухолей почек
Солитарная: от 1 до 20 см
Кровоизлияния, кальцинаты и некроз не характерны; низкая митотическая активность
Округлой/овоидной формы с четким контуром, экзофитным ростом
При больших размерах- наличие аваскулярного, звездчатого центрального рубца. Вид «КОЛЕСА СО СПИЦАМИ»
Нативно- изоденсна паренхиме
После контрастного усиления – негомогенное повышение плотности при наличии центрального рубца

Онкоцитома

Ангиомиолипома(АМЛ) доброкачественная мезенхимальная опухоль

Обычно односторонняя гамартома

Ассоциирована с туберозным склерозом и лимфангиомиоматозом.

Морфологически представлена зрелой жировой тканью, атипичными мышечными волокнами, кровеносными сосудами в различных соотношениях
Размер от 5-7 мм до 20 и более см
Не прорастает в почечные вены
Клиника обусловлена разрывом АМЛ с образованием забрюшинной гематомы и кровоизлиянием в строму опухоли

КТ- признаки Ангиомиолипом

Четко отграниченное, жиросодержащее образование в почке, без кальцинатов.
Прожилки плотной ткани и сосуды в структуре.
Экспансивный рост
Низкая плотность, обусловленная содержанием жира- при нативном сканировании.
Неравномерное контрастное усиление (в зависимости от размеров и степени васкуляризации опухоли)
При кровоизлиянии – гиперденсные участки, нечеткость контуров почки
Экстраренальное распространение в 25% случаев
* если жировой компонент мал/отсутствует, то дифференциальная диагностика с ПКР затруднительна

Метастатические (вторичные) опухоли

Наиболее часто метастазируют в почки

Рак бронха
Рак молочной железы
Рак желудка
Рак поджелудочной железы
Рак контрлатеральной почки

КТ- признаки

-поражаются переферические отделы паренхимы

-при нативном исследовании изо- или гиподенсивные

-после контрастного усиления гиповаскулярны, усиление гомогенное

Прочие опухоли

Фибромы, гемангиомы, лейомиомы, гистиоцитомы
Редко/менее 1%
Нет специфических признаков МСКТ

Опухоли почечной лоханки

10% от всех опухолей почек
Мужчины болеют чаще женщин- 4:1
Пик заболеваемости – старше 60 лет
В 40% случаев поражение множественное – мочеточник и мочевой пузырь
Доброкачественные образования- папиллома(сходна с раком, но не инвазивна)
Злокачественные образования – переходноклеточный рак-90%(плоскоклеточный рак, аденокарцинома)
По форме опухоль

-папиллярная(имеет вид бляшки на стенке лоханки)

-инфильтративная(прорастает стенки ЧЛС, в синус, паренхиму почки)

КТ-признаки

Мягкотканное объемное образование в лоханке, умеренное увеличение плотности после контрастного усиления
Структура чаще однородная; могут быть кальцинаты
Деформация контуров лоханки
Часто осложняется кровотечением
Проксимальная гидронефротическая деформация мочевых путей

Заключение

Алгоритм анализа при выявлении образования почки:

определить кистозное образование или нет?

Плотность >70 ед. Х при нативном исследовании – геморрагическая киста

если данное образование не кистозное — определите есть ли макроскопические включения жира, что в большей степени соответствует ангиомиолипоме.
исключить рак почки, маскирующийся под инфаркт или инфекционное поражение, у пациентов с различными клиническими проявлениями (ознакомление с анамнезом).
исключить лимфому или метастатическое поражение почек. Метастазирование в почки и поражение почек при лимфоме — это редкость и свидетельствует о тотальном распространении заболевания.


Контрастное исследование

Накопление более 20 ед.Х.

-ЯРКОЕ---Светлоклеточный ПКР,хромофобный ПКР, онкоцитома

-СЛАБОЕ---Папиллярный ПКР

Накопление 10-20 ед.Х.---рекомендуется выполнение МРТ

Накопление менее 10 ед.Х.---киста с геморрагическим или белковым содержимым

Активное наблюдение образований почек так же играет важную роль в оценке их злокачественности, но требует настороженности.

источники

Solid renal masses: what the numbers tell us

AJR 2014; 202:1196-1206

Simplified Imaging Approach for Evaluation of the Solid Renal Mass in Adults

By Ray Dyer, MD, David J. DiSantis, MD Bruce L. McClennan, MD.

Лучевая диагностика.Болезни Мочеполовой Системы/Бернд Хамм, Патрик Асбах, Дирк Бейерсдорф, Патрик Хайн, Ута Лемке; пер. с англ.; под общ.ред. Л.М.Гумина.-2-е изд.-М.:МЕДпресс-информ,2014.-280с.,ил.ISBN 978-5-98322-970-9
Интернет-источники

https://radiomed.ru

https://shopdon.ru/blog/luchevaya-diagnostika-opukholey-pochek/

https://www.youtube.com/watch?v=o6h0cBioITE

Аденома

Хорошо инкапсулированная солидная опухоль коркового вещества почки, размером менее 3 см, без метастазов поражение -Доброкачественное?Предзлокачественное?
Данные при МСКТ сходные с почечно-клеточным раком

-Нативно: изоденсно плотности паренхимы

-После контрастного усиления Гипо- или Гиперваскулярные

-Могут быть кальцинаты в строме