Дипломная работа Изготовление штампованных коронок и штампованнопаянных мостовидных протезов
 Скачать 321.34 Kb.
|
|
Лабораторный этап 2 Изготовление промежуточной части мостовидного протеза. Клинический этап 3 • Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом обращают внимание: на аппроксимальные контакты; окклюзионные контакты с зубами-антагонистами; промывную зону под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза. • Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.• Советы пациенту по уходу за протезом. Материалы оборудование СAD/CAM технологии завоевывают все большую популярность среди врачей стоматологов и зубных техников. Они позволяют добиться оптимального сочетания высокой эстетики и надежности конструкции. В то же время многие недовольны краевым прилеганием каркасов, изготовленных методом фрезерования по сканированным данным. Одной из основных причин, такого положения вещей, мы считаем, является несоблюдение правил препарирования зубов, т.к. они значительно отличаются от схем препарирования под металлические каркасы или каркасы из прессованной керамики. В то же время, врачи предъявляют повышенные требования к величине краевого прилегания, считая, что оно должно быть лучше, чем у металлических каркасов, изготовленных традиционным способом. Необходимо учитывать, что одним из решающих факторов минимальной величины краевого зазора зацементированной коронки является наличие пространства для цемента под каркасом протеза, отступя 1 мм от плеча уступа. Это было доказано во многих научных исследованиях, например: Marker VA et al (1987), Carter SM, Wilson PR (1996). Wu JC, Wilson PR установили, что для фосфат-цемента (Phosphacap) необходимо пространство для цемента как минимум 40 микрон, для композитного цемента (Panavia EX и C & B Metabond) - как минимум 30 микрон. При литьевой методике изготовления каркаса это пространство задается слоями лака (Die Spacer) на гипсовом штампике: При изготовлении каркаса методом фрезерования гипсовая культя не покрывается лаком, а пространство для цемента задается «виртуально» в компьютерной программе. Поэтому, при примерке каркаса на модели создается ощущение слишком «свободной» посадки. И наоборот, если фрезерованный каркас слишком плотно фиксируется на модели, значит пространство для цемента недостаточно. В тоже время, неудовлетворительное препарирование зубов, расширение показаний к применению безметалловой керамики дискредитирует CAD/CAM технологии. Во время препарирования зуба оператор должен учитывать следующее: · Сохранение жизнеспособности зуба · Возможность воссоздания оптимальной эстетики и функции искусственной коронкой · Технологические аспекты изготовления каркаса и коронки. Цель статьи - рассказать об особенностях препарирования зубов под искусственные коронки с каркасом, изготовленным методом фрезерования, с учетом вышеприведенных требований. Наша статья не представляет собой научный труд, а отражает субъективное мнение авторов. CAD/CAM технологии находятся в стадии развития и совершенствования, поэтому вполне возможно что критерии препарирования, представленные в статье, через некоторое время после публикации потеряют свою актуальность. Обзор литературы и von Fraunhafer исследовали в клинических условиях краевое прилегание 1000 коронок за период более пяти лет. Результаты исследования позволили им сделать заключение, что краевой зазор менее 120 мкм является клинически приемлемым.KB, Razzoog ME, Lang BR, Wang RF исследовали точность прилегания коронок Procera в условиях in vitro, на удаленных молярах и премолярах. Зубы были обработаны по стандартной методике: окклюзионный угол конвергенции - 10 градусов, круговой уступ шириной 1,3-1,5 мм, глубина препарирования по окклюзии 2 мм. Средний краевой зазор составил для моляров 62 мкм, для премоляров 55 мкм.E. Albert и Omar M. El-Mowafy исследовали краевое прилегание коронок и микропроницаемость четырех цементов: цинк-фосфатного Flecks (Mizzy), стекло-иономерного Fuji 1 (GC), модифицированного стеклоиономерного Rely-X (3M/ESPE), композитного C&B Metabond (Parcell). Восемьдесят удаленных моляров были поделены на две группы: в первой, зубы были обработаны соответствующим образом (выраженный круговой уступ 1,5 мм, редукция на 2 мм по окклюзионной поверхности), и изготовлены цельнокерамические коронки по технологии Procera AllCeram, коронки были зацементированы на 4 разных цемента. Во второй группе были изготовлены металлокерамические коронки на каркасе из золотосодержащего сплава традиционным способом. Была установлено, что каркасы, изготовленные по технологии Procera, обладают большим краевым зазором (54 мкм) по сравнению с металлокерамическими коронками (29 мкм), но в пределах клинически приемлемого уровня. Образцы с композитным цементом показали наибольший процент отсутствия микропроницаемости, а коронки с цинк-фосфатным цементом - наибольший процент обширной микропроницаемости.MT, Sy-Munoz J, Munoz CA, Goodacre CJ, Naylor WP (School of Dentistry, Loma Linda University, California , USA.) исследовали краевое и внутреннее прилегание каркасов, изготовленных по системе Procera, при различных видах препарирования зубов. Наилучший результат краевого прилегания (51 +/- 34 microns) был получен при создании кругового плечевого уступа шириной 0, 8 мм. При изготовлении каркаса на культю с ножевидным препарированием (т.е. без уступа) величина краевого прилегания была наихудшей (135 +/- 79 microns), и признана клинически неприемлемой. Кроме того, было установлено, что ретенционные апроксимальные элементы шириной менее 2, 5 мм и более чем 0, 5 мм глубиной, не могут быть точно отсканированы сканером Procera. Исследователи сделали вывод, что ножевидное препарирование, глубокие ретенционные бороздки и глубокая окклюзионная морфология культи не подходят для этой системы.T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. (Division of Oromaxillofacial Regeneration, Osaka University Graduate School of Dentistry, Suita, Japan.) исследовали влияние угла окклюзионной конвергенции боковых стенок культи (4, 8 и 12 градусов) и величины зазора для цемента, устанавливаемой на компьютере, на краевое и внутреннее прилегание цельнокерамических коронок, изготовленных по технологии Cerec 3. В результате исследования было установлено, что при установке зазора для цемента величиной в 30 и 50 микрон краевое прилегание коронок варьировало в пределах 53-67 микрон, независимо от угла окклюзионной конвергенции. При цементном зазоре в 10 микрон величина краевого прилегания была значительно больше. Внутреннее прилегание каркасов было от 116 до 162 микрон, и имело тенденцию к увеличению вместе с повышением угла окклюзионной конвергенции. Был сделан вывод, о том, что при установке цементного зазора в 30 микрон можно изготовить каркасы с хорошим краевым прилеганием по технологии Cerec 3 независимо от угла окклюзионной конвергенции.R, Arnetzl G, Haas M, Keil C, Wimmer G, Lorenzoni M. исследовали толщину оставшегося дентина после препарирования под цельнокерамические коронки с круговым плечевым уступом шириной 1,2 мм на удаленных премолярах и молярах. Было установлено, что толщина стенки зуба более 0,7 мм сохранилась только на верхних молярах. Технологические аспекты изготовления каркаса методом фрезерования Любая CAD/CAM технология предусматривает применение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандартной заготовки. В станке используются алмазные и твердосплавные фрезы. Кончик сверла имеет определенный диаметр: наименьший (во всех системах) - 1 мм. Это значит, что кончик культи отпрепарированного зуба должен иметь размер не менее 1,2-1, 5 мм в толщину. Уменьшить размер сверла производителям фрезерных станков пока не удается, сверла даже такого размера часто ломаются. Последние поколения фрезерных станков имеют 5 осей вращения, что позволяет вытачивать более сложные формы. Однако, для получения наилучших результатов необходимо создавать условия для облегчения процесса фрезеровки: сглаживание всех острых углов, округлые очертания культи, плавные переходы одной поверхности в другую, отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороздок, желобков. В системе Cerec используется 4 алмазных сверла диаметром 1,2 и 1,6 мм и двух форм - конической и цилиндрической. Правила препарирования зубов Виды уступов В иностранной литературе о препарировании зубов под коронки описываются три основных вида уступа:- плечевой уступ. Может быть расположен под углом 90, 110-120 и 135 градусов по отношению к боковой стенке культи. Уступ под углом 135 градусов требует создания круговой металлической гирлянды.- в переводе означает: желоб, скос, фаска (тех.) . Этот вид уступа имеет форму, соответствующую половине желоба, поэтому, на мой взгляд, правильно его называть - закругленный уступ.shoulder - уступ со скошенным краем, обычно плечевой. Требует создания круговой металлической гирлянды. Обычно применяется при низких клинических коронках зубов для создания дополнительной ретенции.line - конечная линия препарирования, место перехода уступа в корень зуба. Для препарирования под цельнокерамические коронки с каркасом, изготовленным методом фрезеорования, подходят только два вида уступа. Плечевой уступ - shoulder - с углом от 90 до 120 градусов и закругленным внутренним углом (переход плеча в боковую стенку), и выраженный закругленный уступ - pronounced chamfer. По краю уступа не должно быть выступающих острых кромок (также как и для препарирования под металлокерамическую коронку), уступ не должен иметь форму желоба. Уступ со скошенным краем препарирования не подходит для цельнокерамических коронок, т.к. этот скос сложно отсканировать и отфрезеровать на каркасе, его можно только перекрыть металлом при стандартном литьевом методе изготовления каркаса. Конечная линия препарирования при изготовлении цельнокерамической коронки должна располагаться или на уровне с десневым краем или над десной. Это обеспечит: . Хорошую «красную» эстетику. Отсутствие травматизации десны краем коронки. . Облегчит процесс финишной обработки уступа, изготовление временной коронки, оттиск для изготовления постоянной коронки можно будет выполнить с минимальным раздражением десны (желательно применение ретракционной пасты и супертонкой нитки 000 для ретракции). . Обеспечит более точную и легкую припасовку каркаса и коронки к зубу. . Облегчит процесс цементировки коронки на цемент двойного отверждения. . Высокая эстетичность цельнокерамической коронки, благодаря отсутствию металла, сделает незаметным переход коронки в корень зуба. Ширина уступа для цельнокерамических коронок зависит от нескольких параметров: · Требования конкретной CAD/CAM системы: разброс составляет от 0,8 мм до 1,2 мм. В среднем 1 мм. · От вида материала для каркаса. Более прочный материал требует более меньшей ширины уступа, но не менее 1 мм. Угол конуса боковых стенок культи должен быть не менее 6 градусов, лучше 10-15. Это важно для светового сканирования штампика (большинство систем имеют именно такой тип сканирования). С окклюзионной поверхности необходимо снимать не менее 2 мм тканей. Высота культи должна быть не менее 3 мм. Окклюзионная вогнутость у боковых зубов не должна быть выражена. Кончик культи у передних зубов должен быть толщиной не мене 1 мм, лучше 1,2 - 1,5 мм, чтобы фреза имела ход. Все острые углы и грани должны быть сглажены. Инструменты для препарирования: Алмазные боры Грубая обработка и удаление основного объема тканей выполняется алмазным бором с грубой зернистостью (зеленое или черное кольцо). Трапециевидным бором с плоским кончиком удобно формировать плечевой уступ. Мне нравятся боры из серии ABACUS 2000 фирмы NTI. Финир (красное кольцо - зернистость 60 мкм) конической формы с закругленным кончиком хорошо подходит для создания окончательной формы культи. Он формирует закругленный угол при переходе плеча в боковую стенку. Мне нравится бор фирмы SS White из серии F 854-016 или 854-018. Применение торцевого бора обязательно при препарировании плечевого уступа. Выбирается бор, соответствующий ширине уступа. Он позволяет выровнять уступ и убрать острые кромки по краю. После применения торцевого бора желательно обработать боковые стенки бором с закругленным кончиком в механическом наконечнике с повышенным моментом силы, чтобы сделать круглым внутренний угол (переход плеча в боковую стенку). Финиры грушевидной и округлой формы хорошо подходят для сглаживания острых краев и кромок на вершине культи. Поверхность получается особенно гладкой при использовании максимально низкой скорости вращения турбинного наконечника. «Арканзасские» камни. Это керамические боры (Dura-White), предназначенные для финишной обработки поверхности. Выпускаются, в частности, фирмой Shofu, различной формы и для различных наконечников. Для обрабоки культи зуба с круговым уступом лучше всего подходит форма ТС1 - усеченный конус. Острую кромку на торце можно загладить на алмазном диске и придать керамическому бору необходимую форму. Ручные инструменты - долота (chisels) Предназначены для финишной обработки отпрепарированной культи зуба. Позволяют сгладить микронеровности, остающиеся после боров. Качество препарирования существенно повышается при использовании ручных инструментов, т.к. чем меньше сила и скорость движения режущего инструмента, тем более ровная поверхность обработки. Их можно использовать при работе с операционным микроскопом. Долота позволяют точно определить ширину уступа, сделать его равномерным на всем протяжении, сделать более четкими край препарирования (finishing line) и внутренний угол, удалить маленькие выступающие кромки по краю уступа. Методика препарирования ручными инструментами подробно описана в монографии Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect». К сожалению, тираж этой книги уже распродан издательством «Квинтэссенция», но ее можно почитать в библиотеке Александра Островского (Москва, ул. Усачева, д.62 стр.1, Деловой Центр, офис 14 (проезд до ст. м. Спортивная), тел. (095) 245-52-70). Применение операционного микроскопа Микроскоп позволяет оценить поверхность отпрепарированного зуба, и увидеть микронеровности, оставленные бором. Поверхность и края препарирования можно сделать гладкими, используя ручные инструменты или арканзасские камни в наконечнике с низкой скоростью вращения. Микроскоп безопасен для зрения врача, в отличие от налобных линз. В линзах оптическая система настроена на определенное фокусное расстояние точку наилучшего зрения. Любое смещение объекта вызывает спазм аккомодации. Оптическая система микроскопа настроена на бесконечность. Увеличение, как правило, многоступенчатое, от 2 до 20 кратного. Заключение При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разработанный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зубо-хехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две группы: кобальтхромовые и никель-хромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и недостатки. Кобальтхромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из кобальтхромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до 0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание твердых тканей). Но литейные качества кобальтхромового сплава хуже никельхромо-вого. Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3-0,4 мм. Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм). В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта должен точно соответствовать тканям протезного поля. Список литературы 1) Б.Н. Бынин, А.И. Бетельман. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1987г. ) Л.В. Ильина-Маркосян. Зубное и челюстное протезирование у детей. Медгиз. 1991г. ) Е.Н. Жулев. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника (4-е издание).Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2002. ) Даггал М.С. Лечение и реставрация молочных зубов. МЕДпресс-информ, 2006. ) Е.М. Гофунг. Основы протезного зубоврачевания. Биомедгиз. 1975г. ) А.М. Гузиков. Практическое руководство по клиническому зубопротезированию. Медгиз. 1969г. ) Н.А. Астахов, Е.М. Гофунг, А.Я. Катц. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1980г. ) М.Е. Васильев, А.Л. Грозовский, Л.В. Ильина, М.С. Тиссенбаум. Зубопротезная техника. Медгиз. Издания 1991 ) Л.Е. Шаргородский. Ортопедическая стоматология. Медгиз. 1993г. ) В.Ю. Курляндский. Атлас Зубное протезирование т.1. Медучпособие. 1963г. |