Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его про. Дипломной работы птср у лиц с боевой психотравмой
 Скачать 7.14 Mb.
|
 Рисунок 2. Симптомы острого посттравматического стрессового расстройства. Для постановки диагноза обязательным является наличие в анамнезе тяжелого травмирующего события. Длительность проявления каждого из вышеперечисленных симптомов должна быть не менее месяца с момента первичного появления. Vаn der Коlk (1997) соотнес результаты данного исследования с тем, что у больных со стрессовым расстройством имеются нарушения реактивности и секреции гормонов стресса. Интенсивный стресс приводит к высвобождению адреналина и норадреналина. Было показано, что низкий уровень кортизола сразу после травмирующей ситуации обладает прогностическим значением в отношении последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Подчеркивалось, что система "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" играет здесь важную роль: высвобождение кортизола из коркового вещества надпочечников регулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза, продукция которого в свою очередь регулируется высвобождением кортикотропин-рилизинг фактора из гипоталамуса. Другим интересным фактом было уменьшение объема гиппокампа при нейровизуальных исследованиях. Было даже показано, что тяжесть посттравматического стресса прямо пропорциональна степени уменьшения гиппокампа. S.М. Stahl (1993), рассматривая динамику стрессового расстройства, говорил о ведущей роли тревожно-депрессивного симптомокомплекса в патогенезе посттравматического стрессового расстройства.  Рисунок 3. Динамика тревожно-депрессивного симптомокомплекса (по Stahl S.M.? 1993). .4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней Посттравматическое стрессовое расстройство - относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F40 - F48), где "Посттравматическое стрессовое расстройство" составляет рубрику F43.1. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство "возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека". Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В современном понимании (по МКБ-10) ПТСР включают в себя следующие группы клинических признаков (. Приложение 4): . Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычных человеческих ситуаций, воздействие которого для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором (Приложение 5). . Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмирующим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них: навязчивые постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом; постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием или событиями и вызывающие неприятные переживания; диссоциативные эпизоды (флешбек): внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травматизировавших событий (события); интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими - либо событиями, ассоциируемыми пострадавшими с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими чем-либо на них (Приложение 6). . Устойчивое стремление человека избегать всего или "блокировать" все. Что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи симптомов: стремления избегать любых мыслей и чувств, ассоциируемых с обстоятельствами, повлекшими за собой травму; стремления избегать любых форм активности или ситуаций которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы; неспособности к воспроизведению в памяти основных. Важных элементов травмирующей ситуации (психогенная амнезия); очевидной потери всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека; чувства отчужденности, отстраненности от окружающих; снижения уровня положительных аффективных реакций (эмоциональная блокада, невозможность испытать полноценное чувство радости, любви; неуверенности в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) (Приложение 7). . Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов: нарушения сна; повышенной раздражительности или вспышек гнева; трудности сосредоточения внимания; повышенной осторожности; повышенной пугливости; выраженных физиологических реакций в случаях упоминания о пережитом стрессе или сопутствующих обстоятельствах (Приложение 8). . Временной критерий - время, в течение которого у больного наблюдалось проявление вышеуказанных симптомов, должно быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений. Приступы ПТСР, развивающиеся спустя 6 месяцев и более, после травмы, квалифицируются как специфически отставленные. Перечисленные критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, однако до сих пор продолжаются критерический анализ и проверка их валидности и надежности. Выделяются три вида ПТСР: острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, хотя их продолжительность меньше этого срока; хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев); отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев поле травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончании войны. Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия "острое стрессовое расстройство" (acute stress disorber), которое возникает в период от48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепенения, отчуждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего, дереализация, деперсонализация; диссоциативная (психогенная амнезия). Указывается на возможность как самостоятельного проявления острых стрессовых расстройств, так и их перехода в ПТСР. Следует обратить внимание на то, что ПТСР часто сопровождаются присоединением алкоголизма и наркомании (особенно у комбатантов), а также тот факт, что среди сопутствующих ПТСР расстройств наиболее характерны депрессивные состояния и признаки органического поражения ЦНС. При этом такие диагнозы, как "Депрессия" и "органическое поражение ЦНС", квалифицируются вне зависимости от диагноза ПТСР. В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, "оцепенелостью". Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как "осложняющий фактор" рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение, "эмоциональная оцепенелость" и ангедония. Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее организации. Для диагностики ПТСР часто используют специальные психологические опросники (шкалы). В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale (Zilberg NJ. et al., 1982), Structured clinical Interview for DSM-III-R (Spitzer R. L. et al., 1987) и несколько модификаций Mississippi scale (Keane T. M. et al., 1987, 1988), разработанных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и общегражданской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий. Еще в 1977-1980 гг. М J Horowitz использовал для выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Checklist-90, BDI, Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик - Life Events Questionnaire (Horowitz M J et al., 1977), Experience of Stress Scale (Horowitz M. J. et al, 1979), которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы - критерии расстройства. В 1990-1994 гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей (П. В. Каменченко), участников войны в Афганистане (А. Н. Краснянский), ветеранов войны во Вьетнаме (T. W Miller, R. Krauss) [Miller T. W et al., 1993], а также пострадавших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э. Паравян). В качестве рабочего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психологических методик, в частности "Симптоматического опросника здоровья" (Symptom Checklist-90). Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надежного и стандартного распознавания ПТСР. .5 Клинические проявления Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события. В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки - после вывода пациентов из стрессовой ситуации. Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило). Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР. Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии. Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии и состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.). Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных. В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мыслями; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессивным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР. Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой. На более отдаленном этапе (через 12-14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Но у многих больных при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось изменение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с врачами или психологами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обследуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали. Важный аспект ПТСР - проблему коморбидности в ее медико-социальном аспекте рассматривает Л. К. Хохлов (1998). В согласии с другими исследователями он подчеркивает значение предиспонирующих факторов в развитии ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в прошлом), частоту сопутствующего алкоголизма, наркомании, психосоматических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции, ожоги, черепно-мозговые травмы, ранения и т. д.), выделяя одновременно роль других неблагоприятных факторов - переутомления, "вынужденной бессонницы, недостатка воды, голодания и т. д. Таким образом, констатируется констелляция патогенных факторов - психогенных, экзогенных, экзогенно-органических и личностно-эндогенных. В связи с этим автор ставит вопрос о ПТСР как о сочетанной, т. е. коморбидной патологии и неправомерности ее рассмотрения как преимущественно психической патологии. По наблюдениям Л. К. Хохлова, коморбидная патология иногда может даже маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения - от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих особенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы (Приложение 9). Военная психиатрия. Под ред. С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. С-П.: ВМед А, ЭЛБИ - СПб., 2001. - 236 с. .6 Лечение и прогноз Направленность лечебно-ребилитационных мероприятий при социально-стрессовых расстройствах представлена Приложением 10. Лечение людей с ПТСР целесообразно проводить в специализированных отделениях и центрах, система которых в нашей стране пока не налажена. Наряду с фармакотерапией (преимущественно трициклические антидепрессанты и адреноблокаторы) акцент делается на различных формах психотерапии (психическая саморегуляция, интенсивная кратковременная семейная и групповая психотерапия, прицельно для комбатантов существует программа самостоятельной психологической реабилитации ветеранов локальных войн "12 шагов" и д.р.). Комплексное лечение больных ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий. Принципы терапии и некоторые методики психокоррекции представлены в Приложении 11. Тренинг-прививка от стресса Самым первым методом комплексной терапии для переживших изнасилование была тренинг-прививка от стресса (stress inoculation training, SIT; Kilpatrick et aL 1982; Kilpatrick & Amick, 1985), основанная на работах Мейхенбаума (Meichen-baum, 1985). Целью терапии было привить пациентам ощущение власти над страхами, дав им возможность освоить навыки совладания. Этот подход адаптируется к индивидуальным проблемам и потребностям каждого пациента, он гибок и может быть использован как при индивидуальной, так и при групповой работе Подход SIT включает в себя несколько этапов. Первый этап - подготовка к терапии с преподаванием основ психологии, чтобы дать пациенту представление о сути его проблем, природе и происхождении страха и тревоги, позволить осмыслить произошедшее и его последствия. (Отметим, что большинство пациентов с ПТСР после изнасилования - пациентки женского пола.) При тренинге SIT используются принципы теории научения. Наряду с этим разъясняется, что реакции страха и тревоги разворачиваются по трем каналам (Lang, 1968): 1) физическому, или вегетативному, 2) поведенческому, или моторному, 3) когнитивному. Приводятся конкретные примеры, чтобы пациент мог выявить собственные реакции по каждому из каналов. Разъясняются и обсуждаются взаимосвязи между каналами. Второй этап тренинга SIT - это тренинг навыков совладания. Пациента обучают по меньшей мере двум таким навыкам (первичному и вторичному, или запасному) для каждого из трех каналов. Сначала пациент намечает страхи, от которых хочет избавиться. Ему предлагают трижды в день заполнять анкету под названием "Термометр эмоций", оценивая у себя уровень страха и удовлетворенности жизнью. Кроме того, он ведет дневник, фиксируя количество возникающих утром, в обед и вечером мыслей о том или ином намеченном для устранения страхе. Тренинг всех шести навыков совладания имеет общую форму. Он последовательно включает в себя определение навыка совладания; обоснование его необходимости; разъяснение механизма действия навыка; демонстрацию навыка; применение пациентом навыка в проблемной сфере, не имеющей отношения к поведению, выбранному в качестве мишени; обсуждение эффективности применения навыка; и наконец, применение и практика навыка при возникновении одного из страхов-мишеней. Мышечная релаксация В физическом канале обычно проводится обучение навыкам совладания, связанным с мышечной релаксацией и управляемым дыханием. Чаще всего при обучении мышечной релаксации используется контрастный метод напряжения - расслабления по Джекобсону. На первой тренировочной сессии демонстрируется общее расслабление всех основных групп мышц. Кроме того, пациенту выдается видеокассета с записью релаксационной сессии для выполнения домашних заданий. Тренинг продолжается до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень мастерства. Пациентам рекомендуют практиковать навыки релаксации в повседневной жизни. Управляемое дыхание Глубокое диафрагмальное дыхание осваивается путем выполнения психокибернетических упражнений. Этот навык практикуется на сессии и в домашних условиях, в перерывах между сессиями. Скрытое моделирование Для поведенческого канала используются навыки скрытого моделирования и проигрывания ролей. Пациента обучают визуализировать ситуацию, вызывающую страх или тревогу, представляя себе успешное ее разрешение. Этот навык практикуется до полного его освоения. Поскольку способность визуализировать такие ситуации у разных людей разная, требуемое время для овладения этим навыком также сильно варьируется. Этот навык помогает подготовиться к ситуациям, которые, по мнению пациента, с большой вероятностью могут вызвать у него реакции страха и тревоги. Проигрывание ролей Пациент и психотерапевт отыгрывают успешное совладание в вызывающих тревогу эпизодах, с которыми пациенту предстоит столкнуться. В обстановке группы к исполнению ролей могут привлекаться и другие участники. Затем пациенту можно предложить разыграть по ролям тревожные сцены с членами семьи и друзьями. Остановка мыслей Для когнитивного канала используется навык остановки мыслей, помогающий прекратить руминации (умственную жвачку), характерные для многих жертв насилия. Пациенту предлагается начать размышлять о пугающих стимулах, затем эти размышления прерываются: психотерапевт громко произносит "Стоп!" и одновременно хлопает в ладоши. Далее пациенту следует синхронно произносить слово "Стоп!" или выработать собственный термин либо зрительный образ для остановки мыслей. Впоследствии пациента обучают останавливать мысли скрыто, замещая тревожное состояние состоянием релаксации. (Обратите внимание: остановку мыслей не следует применять, чтобы избежать воспоминаний о травме в подходящих для этого месте и времени. Событие подлежит когнитивной переработке, поэтому приемом остановки мыслей не надо злоупотреблять.) Управляемый внутренний диалог Пациента обучают концентрировать внимание на внутреннем диалоге с собой и выявлять негативные, иррациональные или ошибочные суждения. Затем его учат заменять эти негативные суждения на более адаптивные. Обучение внутреннему диалогу проводится по четырем направлениям: подготовка, конфронтация и управление, совладание с чувством потрясения, подкрепление. Для каждой из этих категорий разрабатывается серия вопросов и/или утверждений, которые позволят пациенту оценить реальную вероятность того, что неприятное событие произойдет; контролировать переполняющий его страх и избегающее поведение; прекратить самокритику и самообвинение; активно входить в пугающую ситуацию и наконец, подкреплять себя в награду за выполнение всех вышеперечисленных пунктов. Рекомендуемая длительность терапии представлена Приложением 13, эффективность лечения Приложение 12. Прогноз Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков. По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед до 30 лет и более [McFarlane A. C., 1986; Crocq M. et al., 1990; Op Den Velde W. et al., 1990]. J. R. T. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку (Pitman R. K. et al., 1989; Antonio Seva, 1991). По катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнестического обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств). Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1-2 года), а 3-5 % пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника - длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования указывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психологической уязвимости. ПТСР в судебно-психиатрической практике В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, посвященных самостоятельной нозологической форме - посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), излагаются различные точки зрения на его патогенез с учетом влияния не только "измененной почвы", но и дополнительных экзогенных факторов, описывается характер специфических личностных изменений преимущественно невротического уровня. В то же время многие авторы допускают при этом возможность острого развития более глубоких психических расстройств, сопровождающихся в ряде случаев сужением сознания, отрывочными идеями самообвинения или отношения (Иванов Ф.И., 1970; Снедков Е.В., 1997; Фастовцов Г.А., 1997). Однако более четкой и полной феноменологической систематизации этих расстройств в судебно-психиатрическом аспекте доступные научные источники не содержат. Накопленный за последние годы в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского опыт проведения судебно-психиатрических экспертиз в отношении лиц с ПТСР, совершивших тяжкие деяния (убийства, тяжкие телесные повреждения), позволил выявить и уточнить особенности клинической картины психических расстройств, остро развивающихся у них в период содеянного, которые служили медицинским критерием для экскульпации этих больных или являлись основанием для вынесения экспертного заключения о применении ст.22 УК РФ. Как свидетельствуют клинико-психопатологические и психологические данные предшествующая специальная подготовка, направленная на формирование навыков наиболее эффективного и безопасного функционирования в ситуациях хронического эмоционального напряжения и опасности (отработка техники ведения боя, стрельбы и др.), а также прохождение службы в условиях реальных боевых действий могут приводить и приводят к деформации личностной структуры, специфической для ПТСР. Об этом могут свидетельствовать следующие признаки: появление навязчивых сценоподобных воспоминаний, связанных с угрозой для жизни; нарушения сна по типу "клише" с эпизодами повторного переживания психотравм в сновидениях, отражающих военную тематику; избегание ситуаций, которые напоминали бы пережитые сцены боевой обстановки и могли провоцировать возникновение визуализированных представлений; эмоциональная притупленность и отчужденность от социальной группы при повышенной чувствительности к внешним воздействиям, затрагивающим личностные ценности, сформировавшиеся в условиях военной службы; компульсивные вспышки агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданные воспоминания о психотравме. Степень выраженности подобных изменений психики сама по себе обычно не такова, чтобы лишать подэкспертных способности осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и руководить ими. Вместе с тем ПТСР оказывает в таких случаях специфическое патопластическое воздействие на клиническое оформление психического расстройства в период правонарушения. В начальном периоде действия подэкспертных бывают психологически понятными и диктуются личностными особенностями. Затем, под влиянием непрекращающегося психотравмируюшего воздействия развиваются признаки суженного сознания, которые носят кратковременный характер и одномоментно сопровождаются псевдореминисценциями картин боевой ситуации, иллюзорными и ярко насыщенными визуализированными представлениями, с последующим кратковременным возбуждением, которое зачастую носит характер сложных, профессиональных автоматизированных действий. Симптоматика остро возникшего психического расстройства быстро редуцируется с критическим осмыслением произошедшего по миновании его, возникновением страха неблагоприятных социальных последствий, обусловивших действия защитного характера, при отсутствии в последующем выраженной астении или амнезии, что является обязательным при психозах, протекающих по типу "исключительных состояний" другого генеза. Несомненно, феноменология психических расстройств при ПТСР является важной проблемой судебной психиатрии и нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Целесообразно в таких случаях проведение комплексных психолого-психиатрических Экспертиз. Клиника "военного" ПТСР чаще других вариантов становится предметом судебно-психиатрических освидетельствований и содержит ряд симптомов выраженность которых может достигать психотического уровня. Схематически варианты экспертных решений можно представлено в Приложение 14. |