Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его про. Дипломной работы птср у лиц с боевой психотравмой
 Скачать 7.14 Mb.
|
|
Тема дипломной работы: «ПТСР у лиц с боевой психотравмой» Актуальность исследования: современная реальность является неисчерпаемым источником травмирующих ситуаций, под которыми понимают такие экстремальные критические события, ситуации угрозы, которые мощные и негативно влияют на индивида и требуют экстраординарных усилий для преодоления последствий этого воздействия (Н. В. Тарабрина, 2001). Они могут набирать формы необычных обстоятельств или каких-то событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы для жизни или здоровья как его самого, так и близких, и в корне нарушают ощущение безопасности. Исследование этого вопроса и определение методов, способствующих нивелированию последствий ПТСР Сложность изучения травмирующих ситуаций заключается в том, что их число и источники многомерны. Поэтому они определяются как ситуации, угрожающие жизни человека или могут привести к серьезной физической травме или ранению; взаимосвязаны с восприятием физического насилия в отношении других людей; имеют отношение к воздействию или информации о влиянии вредных факторов среды (О. О. Лабезная, 2004). Цель исследования: изучение комплекса психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями и особенности проявлений посттравматического стрессового синдрома у участников военного конфликта на Донбассе. Объект исследования: посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с боевой психотравмой. Предмет исследования: содержание ПТСР и особенности проявления психотравмы у исследуемых. Гипотеза исследования: предполагается, что ПТСР у лиц с боевой психотравмой критически влияет на состояние психики и ведет к колоссальной дезинтеграции человека, как элемента социума. Исходя из цели, поставлены следующие задачи: провести анализ теоретических исследований по влиянию боевых действий на психику военнослужащих; изучить особенности проявлений ПТСР у участников военного конфликта на Донбассе; проанализировать и интерпретировать результаты эмпирического исследования; определить основные направления психопрофилактической работы при ПТСР; выявить степень эффективности профилактической работы; Методологическую базу исследования составляют подходы к пониманию и изучению психологического состояния участников военных конфликтов Д. Барлоу («Клиническое руководство по психическим расстройствам»), Х. Пезешкиана («Психотерапия, психологическое консультирование и психологическая диагностика»), Ю. А. Александровского («Психогении в экстремальных ситуациях»), Ю. Щербатых («Психология стресса и методы коррекции») и т.д. Среди методик представлены: Шкала оценки тяжести воздействия травматического события; Шкала диссоциации; Клиническое диагностическое интервью. Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями 1.1 Краткий исторический очеркРасстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от "обычных" психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Описания психологических изменений и психопатологических расстройств у участников боевых действий встречается уже в трудах древнейших ученых - философов и историков Геродота, Лукреция. Научные исследования начались позднее, при этом описанию психических расстройств, возникающих у участников сражений после их окончания, носили разрозненный и отрывочный характер. Комплексное научное описание систематики хронического военного невроза было выполнено в середине 19 века (1847 г.) A.Kardiner, включившим в клиническую картину возбудимость и раздражительность, безудержный тип реагирования, фиксацию на обстоятельствах травмы, уход от реальности и предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914-1918). E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства. После второй мировой войны (1939-1945) были описаны "патологическое горе" (Lindeman E., 1944), "синдром узников концентрационных лагерей" (Frankl V., 1959, Niederland W.G. 1964), "посттравматический невроз выживших" или "посттравматическая психологическая болезнь" (Leopold R.L., Dillon H. 1963), "синдром выживших" после различного рода катастроф (Niederland W.G., 1968, Lifton R.J. 1967), "синдром изнасилованных" (Burges A.W., Holmstron L.L., 1974, Hiberman E. 1976), "постэмоциональный синдром" (Poiso Y., Mouzen M.C. 1976), "синдром эмоциональной неустойчивости" (Wefrehs M.H. 1977) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988). Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его "посттравматическим стрессовым расстройством" (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) - для МКБ-10. В разное время психические расстройства боевой обстановки обозначали терминами "травматический невроз", "военный психоневроз", "боевая усталость" и д.р. Развитие учения о клинике и патогенезе психических расстройств военного времени неразрывно связано с именами ВМ. Бехтерева, П.Б. Ганнушкина, А.В. Гервера, В.А. Гиляровского, ФИ. Иванова Е " Осипова, С.А. Суханова, ГЕ. Сухаревой, Е.А. Шевалева, Г.Е. Шумкова и целого ряда других выдающихся отечественных психиатров. Синдром, очень сходный с современным ПТСР был описан Da Costa у солдат во время гражданской войны в Америке (1871 г.) и назван "синдромов солдатского сердца" с ведущими вегетативными проявлениями. В дальнейшем психолого-психиатрические последствия экстремальных ситуаций оценивались преимущественно с чисто синдромальных позиций применительно к какой-либо одной, ведущей, психотравме: были описаны "синдром выживших" в катастрофах, "синдром изнасилованных", "синдром концлагерей", "постэмоциональный синдром" и др. Особое внимание уделялось исследованию влияния стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т.е. участников боевых действий), что наиболее глубоко было разработано на материале Вьетнамской войны. С. F. Figley (1978) описывает "поствьетнамский" синдром", для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом:" сомато-вегетативными расстройствами. Вьетнамским комбатантам оказались свойственны состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения "боевого" характера, ощущения собственной вины. Основное разработки концепции ПТСР проводились в США (Вreslau N., Davis G.C, Solomon Z. др.), в отечественной психиатрии и психологии проблемы ПТСР стали изучаться лишь в последнее годы, что связано как с объективными условиями в нашей стране (экологические и промышленные катастрофы, локальные войны, рост социальной напряженности и т.д.), так и с интегративными тенденциями, свойственными современной психиатрии. Понятие травмирующей ситуации. Ее признаки и разновидности Сложность изучения травмирующих ситуаций заключается в том, что их число и источники многомерны. Поэтому они определяются как ситуации, угрожающие жизни человека или могут привести к серьезной физической травме или ранению; взаимосвязаны со восприятием физического насилия в отношении других людей; имеют отношение к воздействию или информации о влиянии вредных факторов среды (О. О. Лабезная, 2004). Л. В. Трубицына (2005), рассматривая проблемы, связанные с процессом травмы, выделяет следующие травмирующие ситуации: военные действия, природные катаклизмы, экологические и техногенные катастрофы, пожары, террористические акты, присутствие во время насильственной смерти других, несчастные случаи, сексуальное насилие, внезапная появление угрожающих жизни заболеваний, приступа. Существуют масштабные ситуации, привлекающие внимание большой количества специалистов, однако имеют место и такие травмирующие ситуации, которые по разным причинам находятся вне пределов внимания специалистов. Главной причиной таких фактов является “немассовость” ситуаций, когда субъектом взаимодействия с другими травмирующими условиями выступает один человек, а само событие имеет индивидуальный характер. В психологических исследованиях выделяется еще одно понятие, принадлежащее к этой проблеме. Это чрезвычайная (экстремальная) ситуация определяется как обстановка на определенной территории, сложились вследствие аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь за собой человеческие жертвы, вред здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей (И. Г. Малкина-Пых, 2006). Экстремальные ситуации могут классифицироваться по следующим признакам: • по степени внезапности: внезапные (непрогнозируемые) и ожидаемые (прогнозируемые). Легче прогнозировать социальную, политическую, экономическую ситуацию, сложнее — стихийные бедствия. Своевременное прогнозирование ЭС и правильные действия дают возможность избежать значительных потерь и в отдельных случаях предотвратить Эс; • по скорости распространения: ЭС могут быть взрывного, стремительного, быстро распространяющегося, или умеренного, плавного характера. К стремительным чаще всего относится большинство военных конфликтов, техногенных аварий, стихийных бедствий. Относительно плавно развиваются ситуации экологического характера: • по масштабу распространения: локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные, трансграничные. К локальным, местным и территориальным относят ЭС, не выходят за пределы одного функционального подразделения, производства, населенного пункта. Региональные, федеральные и трансграничные Эс охватывают целые регионы, государства или несколько государств; * по продолжительности действия: могут иметь кратковременный характер или затяжное течение. Все ЭС, в результате которых происходит загрязнение окружающей среды, являются затяжными; .2 Распространенность Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее представляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени. В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью (Yager J., 1989). В общем виде они определяются как "травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта" (Kinzie J. D., 1989). Т. М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные - климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком- несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; "умышленные" бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду "синдром изнасилования". Ниже приведена классификация психотравмирующих ситуаций имеющих значение для развития ПТСР (Приложение 1). Sоlоmоn и Dаvidson (1997) привели результаты четырех исследований общей распространенности травмирующих событий среди населения в целом. Результаты показали, что от 39 до 69% людей имели, по крайней мере, одно такое событие в своей жизни. Наиболее часто встречающимися среди них были присутствие при смерти, тяжелом повреждении, пожаре, наводнении или другом природном бедствии или угрожающий жизни несчастный случай. В то же время распространенность посттравматического стрессового расстройства варьировалась в очень большом диапазоне: от 1 до 12,3%. Кеsslеr et а1. (1995) показали, что вероятность стрессового расстройства после травмирующего события различается у мужчин и женщин в зависимости от типа события
В этом же исследовании было показано, что посттравматическое стрессовое расстройство является состоянием с высоким коморбидным фоном. У таких больных вероятность наличия другого психического заболевания (депрессии, тревожных расстройств или сома-тизационных расстройств) в 2-4 раза выше по сравнению с пострадавшими без посттравматического стрессового расстройства. По данным J. R. T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85-100 % случаев. В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1-2,6 случаев на 1000 населения. В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. - 57,1 %. .3 Этиология и патогенез ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся. В этом отношении можно согласиться с П. В. Каменченко (1992), который полагает, что выделение ПТСР - этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека. В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая ("экстраординарная") психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиопатогенезе ПТСР играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших (дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с психической травмой). Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора. Единого взгляда на пататогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяется несколько групп теорий (моделей) этого расстройства. Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. Психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания, когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания травмы. Психосоциальные модели выделяют т.н. "фактор социальной поддержки" как ведущий в успешном преодолении ПТСР. Согласно данному подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку. Когда в 1970-х гг. исследователи и бихевиористы-терапевты приступили к изучению последствий изнасилования и войны во Вьетнаме, для объяснения наблюдаемых явлений они обратились к теории научения. Для объяснения происхождения посттравматической симптоматики была использована двух-факторная теория классического и оперантного обусловливания (Моwгег, 1947). Считалось, что классическое обусловливание ответственно за высокие уровни дистресса и страха, характерные для переживших травму. Оперантное обусловливание объясняло развитие присущих ПТСР симптомов избегания и сохранение страха даже в отсутствие травмирующего стрессора, т. е. условного стимула. Поскольку воспоминания о травмирующем событии и других сопутствующих обстоятельствах (условные стимулы) вызывают страх и тревогу (условные эмоциональные реакции), человек стремится их избежать (или уйти от них), что соответственно уменьшает страх и тревогу. В таком контексте избегание условных стимулов получает негативное подкрепление, а это мешает угасанию связи между обстоятельствами травмы и тревогой, которое было бы неизбежно при повторении травмирующих переживаний. Хотя теория научения и позволяет вскрыть механизмы развития и поддержания страха избегания при ПТСР, она не объясняет навязчиво повторяющихся воспоминаний, повторно возникающих у пережившего травму в сознательном и бессознательном состоянии (в виде ночных кошмаров). Основываясь на концепции Лэнга о развития тревоги (Lапg, 1977) в его теории переработки эмоций, группа авторов (Fоа, Stекеtee 1989) высказала предположение, что ПТСР возникает вследствие развития в памяти сети страха, которая вызывает избегающее поведение. Психические структуры страха - это стимулы, реакции и значение, придаваемое происходящему. Любое явление, так или иначе связанное с травмой, может вызвать активацию структур страха и запустить избегающее поведение. Считается, что у людей с ПТСР страх отличается стабильностью и генерализованностью, поэтому выявить его несложно. Группа авторов (Сhemtob, Roidblat., Наmada, 1988) полагает, что при ПТСР все эти структуры всегда находятся в активном состоянии, поэтому человек склонен интерпретировать события как потенциально опасные. Когда сеть страха активируется при напоминании о травме, содержащаяся в ней информация поступает в сознание (симптомы навязчивости). Попытки предупредить эту активацию приводят к свойственному ПТСР избеганию. В соответствии с теорией переработки информации повторяющиеся травмирующие переживания в безопасной обстановке вызывают привыкание к страху с последующим изменением связанных с ним структур. Как только снижается интенсивность эмоций, пациенты с ПТСР спонтанно начинают модифицировать смысловые элементы, затем меняются суждения и уменьшается их генерализация. Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями. Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц, проделавший путь от психодинамической теории к теории когнитивной переработки. Горовиц (Ноrowits, 1986) высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности, т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Благодаря тенденции к завершенности информация о травме хранится в активной памяти до тех пор, пока не завершится ее переработка и событие не будет осмыслено. Горовиц также полагал, что существует основной конфликт между потребностью в осмыслении события и интеграции его в личную историю пострадавшего, с одной стороны, и желанием избежать эмоциональных страданий - с другой. Когда связанные с травмирующим событием образы ("кадры", ночные кошмары, навязчивые воспоминания), размышления о значимости травмы, связанные с ней эмоции полностью захватывают человека, срабатывают механизмы психологической защиты, и человек впадает в оцепенение или проявляет избегающее поведение. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены. Хроническое течение ПТСР предполагает, что событие сохраняется в активной памяти, не будучи полностью переработано и интегрировано, а следовательно, сохраняет способность вызывать реакции навязчивости и избегания. Некоторые исследователи, сторонники социально-когнитивного подхода, уделяли больше внимания актуальному содержанию когниций и высказывали предположение, что в результате травмы рушатся основные представления о мире и о себе. Теория конструктивизма основываются на том, что люди активно создают свои представления о мире и о себе. Новым переживаниям приписывается смысл в соответствии с индивидуальной моделью мира. Чтобы избавиться от патологии следует реконструировать фундаментальные убеждения и восстановить равновесие. Предполагается, что это достигается в процессе повторной интерпретации события с целью сокращения дистанции между прежними и новыми убеждениями. Другие исследователи полагают, что эффект травмирующего события не сводится к проявлению страха; пациенты с ПТСР могут с равной вероятностью испытывать и целый ряд других сильных эмоций, в том числе стыд, гнев или печаль. Некоторые эмоции (в частности, страх, гнев или печаль) могут возникать в непосредственной связи с травмой (первичные эмоции), поскольку травмирующее событие интерпретируется как опасное и/или негативное, приводящее к утрате чего-либо. Не исключено, что вторичные, или "синтезированные", эмоции также могут вытекать из ошибочной интерпретации травмирующего переживания. Например, если кто-то подвергся умышленному нападению, опасная ситуация вызывает реакцию борьбы-бегства, и в результате закономерно возникают первичные эмоции страха и гнева. Вместе с тем, когда опасность минует, жертва нападения может счесть себя виновной в этом нападении, и при этом возникают стыд или растерянность. Эти синтезированные эмоции проистекают из мыслей и рассуждений о событии, а не из события как такового. В социально-когнитивной модели аффективная экспрессия необходима не только для привыкания, но и для полной переработки связанных с травмой воспоминаний. Предполагается, что естественный аффект проходит довольно быстро и начинается работа по приведению в соответствие нового опыта и существующих представлений. Если оспорить связанные с событием ошибочные представления (самообвинение, чувство вины) и чрезмерные обобщения, касающиеся представлений об окружающей действительности и о себе (например, о безопасности, доверии, контроле, самооценке и близких отношениях), то вторичные эмоции, а с ними и навязчивые воспоминания, постепенно уйдут. Пытаясь примирить когнитивные теории ПТСР, группа авторов (Brewin, DaIgleish, & Joseph 1996) предложила теорию двойной репрезентации включающую в себя теории переработки информации и социально-когнитивные теории. Они считают, что одной теории эмоций явно недостаточно для полного описания посттравматических воспоминаний, известных по клиническим наблюдениям. Основываясь на предшествующих исследованиях, авторы высказали предположение о том, что переживания травмирующего события могут быть подвергнуты сознательной и бессознательной переработке. Воспоминания, содержащиеся в сознании, могут быть извлечены произвольно; их называют "вербально доступными воспоминаниями". Воспоминания содержат сенсорную информацию, информацию об эмоциональных и физических реакциях, а также информацию о личностно значимом смысле события. Воспоминания могут быть как довольно детальными, так и весьма избирательными, поскольку в условиях стресса происходит сужение внимания и ослабление кратковременной памяти. Воспоминания другого типа являются бессознательными и называются "ситуационно доступные воспоминания. Воспоминания, по-видимому, гораздо более экстенсивны, чем автобиографические рамки самого события, но получить к ним произвольный доступ нельзя, и в отличие от более явных воспоминаний в них труднее внести коррективы. Ситуационные воспоминания включают в себя сенсорную (слуховую, зрительную, тактильную), физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме, или сознательных размышлениях о ней. Ситуационные воспоминания переживаются в виде навязчивых чувственных образов, или "кадров", сопровождаясь физиологическим перевозбуждением. Согласно теории двойной репрезентации, существуют два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа обусловливаются во время события (например, страх, гнев) и записываются в ситуационных воспоминаниях; они активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Эмоции другого типа, или вторичные, возникают вследствие переосмысления значения травмы. Вторичные эмоции могут быть представлены страхом и гневом, однако с равной вероятностью это может быть чувство вины, стыда или печали. Современные исследования (Нагvеу А.С., Вгуаnt R.А., 1988; Frееdman S. А. еt.а1., 1998; Регу Т., 1999; Таlbtt J.А., 2000) показывают, что: ) диссоциативная симптоматика и перевозбуждение, наблюдающиеся после острой травмы, могут привести к развитию хронического посттравматического стрессового расстройства; ) характеристики острой стрессовой реакции предопределяют развитие стрессовых симптомов в дальнейшем; 3) важным промежуточным звеном в развитии хронического расстройства является депрессивная симптоматика, возникающая в течение первых месяцев после перенесенного травмирующего события. Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства объединяются в три группы: 1) навязчивые переживания травмировавшего события (иллюзии, бред, ночные кошмары); 2) стремление к избеганию любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмировавшими событиями, развитие отстраненности, отчужденности от реальной жизни; 3) высокий и возрастающий уровень эмоционального возбуждения, проявляющийся в комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций (Рисунок 2). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||