дисфункция ж.пузыря. Дисфункция жёлчного пузыря (K82. 8) Общая информация
 Скачать 27.52 Kb.
|
 Дисфункция жёлчного пузыря (K82.8)Общая информацияКраткое описаниеДисфункция (дискинезия) желчного пузыря (ДЖП)- это расстройство сократимости желчного пузыря (опорожнения или наполнения), которое проявляется болью билиарного типа. КлассификацияПо этиологии: первичные и вторичные. По функциональному состоянию: - гиперфункция (гипермоторика); - гипофункция (гипомоторика). Этиология и патогенезЭтиология Первичные функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) встречаются редко и могут быть связаны с нарушением сократимости из-за врожденной патологии гладкомышечных клеток, снижения чувствительности к нейрогуморальным стимулам. Более часто встречаются вторичные функциональные расстройства ЖП, которые могут быть обусловлены следующими факторами: - гормональные: беременность, применение гормональных контрацептивов, прием препаратов соматостатина, простагландинов; - системные заболевания (целиакия, сахарный диабет, склеродермия, амилоидоз, миастения,цирроз и пр.); - желчнокаменная болезнь, воспаление в ЖП; - увеличение сопротивления в протоках - дискоординация работы ЖП и сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди). Патогенез Билиарная боль возникает, когда при увеличенном сопротивлении прохождению желчи в пузырном протоке сокращение желчного пузыря не приводит к его опорожнению. Помимо этого опорожнение желчного пузыря может быть затруднено в результате нарушенной мышечной сократимости при отсутствии избыточного давления в желчном пузыре и протоках. В некоторых случаях билиарная боль возникает при растяжении желчного пузыря до объема, который не вызывает боль у здоровых людей. Это связано с нарушением моторики и снижением порога чувствительности к болевым стимулам. ЭпидемиологияРаспространенность дисфункции желчного пузыря неизвестна. Среди лиц с сохраненным желчным пузырем, не имеющих ультразвуковых признаков ЖКБ, билиарную боль отмечают у 7,6% мужчин и 20,7% женщин. Факторы и группы риска- нарушения гормональной регуляции (беременность, предменструальный синдром, соматостатинома); - послеоперационные состояния (резекция желудка, наложение анастомозов, ваготомия); - системные заболевания (сахарный диабет, гепатит, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия). Клиническая картинаCимптомы, течениеДля клинической картины дисфункции желчного пузыря характерны повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, которая локализована в эпигастрии или правом подреберье и длится 20 минут или более по крайней мере в течение трех месяцев из последних шести. Считается, что боль умеренная, если она нарушает ежедневную деятельность пациента, и тяжелая, если больному необходима незамедлительная медицинская консультация или медикаментозное купирование. При гиперкинетических расстройствах отмечаются коликообразные боли различной интенсивности с иррадиацией в правый бок, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы) или без иррадиации. При гипокинезии у больных возникают тупые боли в правом подреберье; наблюдается чувство давления и распирания, которое усиливается при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. В сочетании с болью могут встречаться один или несколько следующих признаков: - иррадиация боли в спину или правую лопатку; - появление боли после приема пищи; - появление боли в ночное время; - тошнота и рвота. Для разных форм дисфункции общими считаются такие признаки, как горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. ДиагностикаКак и большинство диагнозов из группы функциональных расстройств органов пищеварения, диагноз дисфункции желчного пузыря (ДЖП) ставится методом исключения. Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря (ЖП): 1. Критерии функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди. 2. Наличие ЖП. 3. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы в сыворотке крови. 4. Отсутствие других причин для билиарных болей. Визуализация 1.УЗИ имеет ведущее значение при диагностике дискинезий. Позволяет с высокой точностью определить: - особенности структурных изменений желчного пузыря и желчных протоков (форма, расположение, размеры желчного пузыря, толщина, структура и плотность стенок, деформации, наличие перетяжек); - характер гомогенности полости желчного пузыря; - характер внутрипросветного содержимого, наличие внутриполостных включений; - изменение эхогенности паренхимы печени, окружающей желчный пузырь; - сократительную способность желчного пузыря. Ультразвуковые признаки дискинезий: - увеличение или уменьшение объема; - неоднородность полости (гиперэхогенная взвесь); - снижение сократительной функции; - при деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, перегородки, которые могут быть следствием воспаления) дискинезии встречаются значительно чаще; Остальные признаки могут свидетельствовать о воспалительном процессе либо перенесенном воспалении, желчнокаменной болезни; имеют значение при дифференциальной диагностике. 2. Ультразвуковая холецистография применяется для исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в течение 1,5-2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. После стимуляции в норме через 30-40 минут желчный пузырь должен сократиться на 1/3-1/2 объема. 3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия (HIDA, PIPIDA, ISIDA) позволяет: - оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока; - выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС); - дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с холецистокинином, нитроглицерином или метоклопрамидом. Если опорожнение желчного пузыря составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря. Если опорожнение желчного пузыря происходит нормально (более 40%), проводят ЭРХПГ. При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняется манометрия сфинктера Одди. 4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет получить информацию о: - тонусе и моторике желчного пузыря; - тонусе сфинктера Одди и Люткенса; - коллоидной стабильности пузырной и печеночной фракции желчи; - бактериологическом составе желчи; - секреторной функции печени. 5. Гастродуоденоскопия применяется для исключения органических поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта; для оценки состояния БДС, поступления желчи. 6. Эндоскопическая ультрасонография осуществляется для диагностики конкрементов, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса. Данный метод позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока. 7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является методом прямого контрастирования желчных путей, который позволяет выявить наличие кoнкрементов, расширение желчных путей, стеноз БДС, а также осуществить прямую манометрию сфинктера Одди. ЭРХПГ важна при дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний. 8. Компьютерная томография (КТ) выявляет органическое поражение печени и поджелудочной железы. 9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой контрастностью и разрешением (срезы от 1,5 мм), позволяет получать высококачественные многопроекционные изображения с возможностью построения трехмерных изображений. МРТ предоставляет возможность бесконтрастной визуализации протоковой системы. Применение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет визуализировать внутрипеченочные протоки (от уровня 4-го порядка) и внепеченочные желчные протоки до БДС. При выявлении патологии назначают соответствующие исследования и лечение. При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием вышеперечисленных методов, выполняют холесцинтиграфию на фоне введения холецистокинина. Лабораторная диагностикаИграет роль в основном для дифференциальной диагностики. Патогномоничные признаки отсутствуют. Дифференциальный диагноз- холецистит; - спазм сфинктера Одди; - стриктура сфинктера Одди; - стриктуры, кисты, деформации, аномалии развития желчного пузыря, желчевыводящих протоков. Осложнения- желчнокаменная болезнь; - хронический холецистит. ЛечениеНемедикаментозное лечение Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока), частое дробное питание. При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны). При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед). Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок (бег и пр.). Медикаментозное лечение В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают 1. При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения). 2. При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально, поскольку эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер. Желчегонные средства назначаются при гипомоторной дисфункции и включают холеретики и холекинетики. Холеретики: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (фестал, панзинорм-форте, холензим), и синтетические препараты (никодин, оксафенамид). Холекинетики: магния сульфат, сорбитол, ксилит и др. Холекинетики предпочтительнее использовать в случаях, когда необходимо максимально быстрое воздействие на организм больного. Эффект зависит от дозы препарата. Например, магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды. При необходимости длительного курсового лечения, применяются желчесодержащие препараты; если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, предпочтение отдается синтетическим препаратам (никодин внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды; курс лечения 10-14 дней). Курсовое лечение синтетическими препаратами непродолжительное. Для уменьшения воспаления и висцеральной гипералгезии рекомендуют НПВП и низкие дозы трициклических антидепрессантов. Хирургическое лечение По результатам ряда исследований, в настоящее время холецистэктомия сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря. Однако показанием для хирургического вмешательства часто служат данные полностью не стандартизированных и плохо воспроизводимых тестов с холецистокинином. Низкие чувствительность и специфичность теста с холецистокинином в диагностике дисфункции желчного пузыря обуславливается субъективной оценкой болевого ответа со стороны пациентом, а также возможностью происхождения боли из других отделов желудочно-кишечного тракта (например, из толстой кишки). Помимо этого, следует иметь в виду возможность плацебо-эффекта холецистэктомии. Часто встречается рецидивирование симптомов после вначале благоприятного эффекта холецистэктомии. Согласно современным данным, неэффективность холецистэктомии в трети случаев может быть связана с ошибочной диагностикой. При отсутствии камней необходимо искать другие причины, вызывающие данную симптоматику. Таким образом, важно более тщательно оценивать необходимость холецистэктомии и более тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходными симптомами. ПрогнозБлагоприятный. ГоспитализацияЛечение больных с дисфункциональными расстройствами билиарной системы в большинстве случаев может проходить амбулаторно. Госпитализация в терапевтический стационар целесообразна (на 10-14 дней) в следующих случаях: полиморфизм жалоб, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы, конфликтные ситуации в быту или на работе. |