До Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби
 Скачать 39 Kb.
|
|
Додаток 1 до Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________________________________ Назва та кількість виписаних лікарських засобів ______________________________________________________________________________ Рецепт №____________ "___" ____________ 20__ р. (дата виписки рецепта) лінія відриву .............................................................................. .............…............................................................................ ФОРМА рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з доплатою і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку Найменування закладу охорони здоров’я або П. І. Б. ФОП____________________________________ Адреса закладу охорони здоров’я або ФОП________________________________________________ Код за ЄДРПОУ/Реєстраційний номер облікової картки платника податків*_____________________ ______________________________________________________________________________________ Реквізити ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики______________________________________________________________________________ Медична документація ф-1 РЕЦЕПТ №_____ "___" ____________ 20__ р. дорослий, дитячий (потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта) За повну вартість Безоплатно джерело фінасування _____________________________________________ З доплатою джерело фінасування _____________________________________________ Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________________________________________________ Номер карти амбулаторного чи стаціонарного хворого_______________________________________________________ Прізвище та ініціали лікаря ______________________________________________________________ I Rp: I I ______________________________________________________________________________________ I Rp: I I ______________________________________________________________________________________ I Rp: I I Додаткова інформація___________________________________________________________________ Підпис та особиста печатка лікаря (розбірливо) Рецепт дійсний протягом 1 місяця 2 (друкується на зворотному боці рецептурного бланка) Пам'ятка лікарю Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом, кульковою ручкою або комп'ютерним набором з обов'язковим заповненням належної інформації, передбаченої формою бланка. Виправлення в Рецепті не дозволяються. На одному рецептурному бланку виписуються: одне найменування лікарського засобу, що вміщує отруйні або наркотичні лікарські засоби, або 1 - 3 найменування інших лікарських засобів. Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень. Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі − в мілілітрах, грамах і краплях. Спосіб вживання пишеться державною мовою відповідно до Закону України “Про мови в Українській РСР”, забороняється обмежуватись загальними вказівками: "Внутрішнє", "Зовнішнє", "Відомо" тощо. Штамп аптеки № лікарської форми індивідуального виготовлення ______________ Перевірив _____________ Відпустив ___________ Прийняв ____________ Виготовив _____________ Примітка. Номер бланка зазначається друкарським способом. * Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта. Начальник Управління фармацевтичної діяльності та якості фармацевтичної продукції Т.М. Лясковський |