1. Прізвище, ім'я, по батькові
|
Іванова Ірина Степанівна
|
2.Місце проживання, телефон
|
м.Первомайськ Миколаївської області,+380-(67)-203-82-21
|
3. Дата народження
|
01.03.2002
|
4. Стать
|
Жіноча
|
5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас
|
Первомайська загальноосвітня школа І-ІІІ ступенів № 16 імені Героя Радянського Союзу Я. М. Лобова
|
6. Дата проведення обов'язкового медичного профілактичного огляду
|
28.08.2020
|
7. Дата проведення попереднього обов'язкового медичного профілактичного огляду
|
28.08.2019
|
8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника учня, на якого заповнюється форма):
|
Здоровий
|
9. Група для занять фізичною культурою
|
Основна група
|
10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від 3 до 17 років)
|
Може займатися хореографією на професійному рівні
|
11. Дата проходження наступного обов'язкового медичного профілактичного огляду
|
28.08.2021
|
12. Дата заповнення довідки
|
28.08.2020
|
13. Підпис лікаря
|
Петренко Ігор Олексійович
|
Скачать 12.86 Kb.