АУРУ ТАРИХЫ 4а акушерия. Екібастз медициналы колледжі медбикелік карта стационарлы науасты (оулы) Медбике ісі
 Скачать 35.42 Kb.
|
|
ЕКІБАСТҰЗ МЕДИЦИНАЛЫҚ КОЛЛЕДЖІ МЕДБИКЕЛІК КАРТА Стационарлық науқастың (оқулық) «Медбике ісі» Т.А.Ж. Манаш Арайлым Группа № 4 а УПП мерзімі_____________ Баға_____________________ Жетекші Иманжанова М.Ж Күні «___»_____________20 Бөлімше Акушерия және гинекология Стационарлық пациенттің медбикелік картасы (консультант – медбикемен толтырылады) Курацияның басталу уақыты, күні : 10.06.2020 Күні, уақыты: 10.06.2020 13:30 Палата № : 6 Бөлімшеге көшірілді: 10.06.2020 Тасымалдау түрі: каталкамен, кресломен, өздігінен Дәрінің қосымша әсері (Препарат атауы) : 50% анальгин 2 мл+ 1% димедрол 1 мл Қан тобы : VІ (АВ) Резус-фактор : Rh (+) Аты-жөні : Омурзакова М.Н 2. Туған жылы: 22.12.1998 Жынысы : әйел 3. Жасы: 22 4. Мекен – жайы (туыстарының, телефоны) : Беркимбаева 176 /45 87088503774 5. Жұмыс орны немесе оқу орны: С.Торайғыров атындағы ПМУ 6. Тегі, мүгедектік тобы ҰОСҚ, ҰОСМ (иә, жоқ) 1. Дәрігерлік диагноз : 10 аптадағы жүктілік.Өздігінен түсік тастау қаупі. Жүктіліктің І триместріндегі токсикоз. l Этап – Зерттеу 1. Пациенттің өз жағдайы жайлы ойы : қанағаттанарлық 2. Күтетін нәтижесі : жүктілікті сақтау, токсикоздаан айырылу 3. Ақпарат көзі: пациент, жанұя, мед.құжаттар, мед.персонал, басқалар (Астын сыз) 4. Пациенттің пікірлесу мүмкіндігі: иә, жоқ 5. Сөйлеу қабілеті: қалыпты,жоқ 6. Естуі төмен, жоқ, естімейді, қалыпты ҚАЗІРГІ ПАЦИЕНТ ШАҒЫМДАРЫ Іштің төменгі бөлігінің тартып ауырсынуы, жүрек айну , құсу, әлсіздік, шаршағыштық. АУРУ ТАРИХЫ 1. Қашан басталды : 03.06.2020 2. Қалай басталды : біртіндеп жүрек айнудан 3. Қалай болды: күні бойы жүрек айну, тамақ ішсе құсу 4. Өткізілетін зерттеулер: ЖҚА, ЖЗА, бимануальды зерттеу, УДЗ, АҚ,сыртқы акушерлік зерттеу. 5. Емдеу және оның нәтижесі : жүктілік сақталды. ӨМІР ТАРИХЫ 1. Өсіп жетілуі (тұрмыстық жағдайы): жақсы 2. Еңбек шарты, кәсіби зиян, қоршаған орта : жұмыс жасамайды 3. Бұрынғы аурулар, операциялар, жарақаттар : жоқ 4. Жыныстық қабілеті (жасы, қорғану, проблемалары ) : 22 жаста,проблемалары жоқ, барьерді қорғану. 5. Гинекологиялық анамнез (етеккір басталуы, реттілігі, ауырсынуы, қан мөлшері, ұзақтығы, ақырғы етеккір, жүктілік саны, аборт, түсік, менопауза-жасы) : 13 жастан, 5 күн, ауырсынумен, соңғы етеккір 25.03.20 – 30.05.20, Іжүктілік, аборт болған жоқ. 6. Аллергологиялық анамнез: цитрусқа Тағамның жағымсыздығы : цитрус Дәрінің жағымсыздығы : жоқ Тұрмыстық химиялық заттар жағымсыздығы : жоқ7. Тамақтану ерекшеліктері (саны, нені ұмытады): 5 рет, сұйық тағамдарды. 8. Темекі шегеді (неше жастан, күніне неше рет) : шекпейді 9. Ішімдікке әуестік (астын сыз): қолданбайды, қалыпты, көп мөлшерде 10. Рухани статусы өмір сүру қалпы (мәдениеті, діні, әуестенуі, демалыс, моральдік құндылықтары) : 11. Әлеуметтік статусы (семьядағы рөлі, қызметте, қаражат жағдайы): тұрмыста, оқу оқиды. 12. Тұқым қуалаушылық (қандас туыстарында болса келесісін сыз) диабет, гипертензия, жүрек аурулары, инсульт, семіздік, туберкулез, қан кету, анемия, асқазан, бүйрек, бауыр, қалқанша без : жоқ ОБЬЕКТИВТІ ЗЕРТТЕУ: 1. Жағдайы: қанағаттанарлық, орташа ауыр, ауыр, өте ауыр 2. Ес-түсі: анық, шатасқан, жоқ 3. Төсектегі қалпы: активті, пассивті, мәжбүрлі 4. Бойы: 165 см. Салмағы :59 кг. Температура: 36,7 5. Тері, шырыш қалпы: Түсі (гиперемия, бозарған, цианоз, сарғыш) Дымқылдығы: қалыпты Ісіну: аяқ- қол Ақаулар: жоқ Тургор: жоқ 6. Лимфа түйіндері (ұлғайған) ия, жоқ 7. Сүйек, бұлшық-ет жүйесі: Қанқа деформацияланған: ия, жоқ Буындар деформациясы: ия, жоқ Бұлшық-ет атрофиясы: ия, жоқ 8. Тыныс алу жүйесі: Тыныс алуы:везикулярлы Тыныс алу жиілігі: 18 Ентікпе: жоқ Жөтел жоқ Қақырық: жоқ Иісі: жоқ 9. Жүрек қан-тамыр жүйесі: Пульс: 70 Пульс жетіспеушілігі : жоқ АҚҚ оң қолда 110/70. АҚҚ сол қолда 110/ 70 Жүрек аускультациясы: І, ІІ тон анық естіледі, шу жоқ 10. Асқазан-ішек жолдары: Тәбеті: өзгерген Алынбалы тіс протезі: ия, жоқ Тіл үсті қақталған: ия, жоқ Құсу: ия, жоқ Нәжіс: қалыпты, іш қатпасы, іш өтуі, тоқтамау Іші: қалыпты формалы : иә, жоқ Асцит: иә, жоқ Пальпациялағанда ауырсыну: иә, жоқ, қатайған . 11. Бөлу жүйесі Зәр шығару: еркін, қиындаған, ауырсыну, жиілеген Зәр түрі: әдеттегідей, өзгерген______________________________________ Мөлдірлігі: ия, жоқ 12. Эндокринді жүйе: Түктену мінездемесі: ерлер, әйелдер типтері Тері асты май клетчаткаларының орналасуы:қалыпты Акромегалия белгілері: иә, жоқ Гинекомастия: иә, жоқ 13. Жүйке жүйесі: Ұйқысы: қалыпты Ұйықтататын дәрілердің қажеттілігі: ия, жоқ Парездер, параличтер: ия, жоқ Көз рефлексі Сіңір рефлекстері Сезімталдық: сақталған, бұзылған 14. Жыныс жүйесі (репродуктивті функция): Сүт бездері: мөлшерлері қалыпты, ассиметрия: ия, жоқ Деформацияланған: ия, жоқ, емізікшіден сүт бөлінеді: ия, жоқ Жыныс мүшелері, сыртқы қарау НЕГІЗГІ ҚАЖЕТТІЛІКТЕР (бұзылыстардың астын сыз) Тыныс алу, ішу, жеу, бөлу, қозғалу, жағдайды тұрақты ұстау, температураны қалыпты ұстау, таза болу, қауіп-қатерден сақтау, сұхбаттасу, бас иілуі, жұмыс істеу (ойнау, оқу) ll Этап - Медбикелік диагноз
ҚАБЫЛДАНАТЫН ДӘРІНІ БАҒАЛАУ Пациенттің аты-жөні : Омурзакова М.Н Дәрігерлік диагноз: 10 аптадағы жүктілік.Өздігінен түсік тастау қаупі. Жүктіліктің І триместріндегі токсикоз Препарат сипаттамасы
Лабораториялық, Инструментальдық зерттеулердің Медбикелік анализдері
lll Этап – Медбикелік күтімді жоспарлау. Қысқа мерзімді мақсаттар
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||