Главная страница

Электронное направление на МСЭ. Электронное направление на мсэ


Скачать 247.5 Kb.
НазваниеЭлектронное направление на мсэ
АнкорЭлектронное направление на МСЭ.doc
Дата03.02.2017
Размер247.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЭлектронное направление на МСЭ.doc
ТипПрограмма
#1984
страница2 из 2
1   2

Форма № 088/у-06


Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77 

Медицинская документация

 

Форма № 088/у-06 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ 

Дата выдачи «__» ______ 20__ г. *

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): __________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ______________________ 3. Пол: ____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ____________________________________________________________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ____________________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ________________________________________________________________________________

 (заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________________________________

 (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ______________________________________________________________________

 (указать должность, профессию, специальность,

______________________________________________________________________

 квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

 специальности, квалификации; в отношении неработающих  граждан сделать запись: «не работает»)

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ___________________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): ____________________________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___________________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________________________________________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ___________________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): ________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 (заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):



Дата (число, месяц, год начала временной нетрудоспособности

 Число дней месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

 Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

 Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) ____, индекс массы тела _____________.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________

_

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ______________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии:

____________________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

____________________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

 

____________________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

 

____________________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

 

М.П.

 



Линия отреза

 

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

 

Обратный талон

______________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________

2. Дата освидетельствования: ________________________________________

3. Акт № ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________

дата переосвидетельствования: ________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ____________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: «__» __________ 20__ г. 

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

_____________________________

(подпись)

______________________________

(расшифровка подписи)

М.П.

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
1   2


написать администратору сайта