|
Код формы по ОКУД Код учрежд.по ОКПО Медицинская документация Наименование учреждения Форма № - 357/У ЦГиЭ в г. N Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 №1030 КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ № 3082 ОЧАГА ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ1. Сведения о больном
1.
|
Окончательный диагноз: Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae, средней степени тяжести
|
2.
|
Вид, тип возбудителя: - vibriocholerae
|
3.
|
Больной: местный(1)приезжий (2)
|
4.
|
Фамилия, имя, отчество: Иванов Василий Викторович
|
5
|
Пол: муж.(1)жен. (2) б. Дата рождения: 05.05.1996 г.р
|
7.
|
Домашний адрес: населенный пункт N, улица г. Смоленск, ул. Рыленкова
дом № 34 , корп.№ - кв. № 128
|
8.
|
Место работы, учебы, № дет. Учреждений АО «ПО «Кристалл»»
Род занятий Инженер-технолог
|
9.
|
Дата последнего посещения места работы, учебы, детского учреждения 30.06.2022
|
10.
|
Лечебное учреждение по месту жительства - ОГБУЗ поликлиника№2
|
11.
|
Сообщение о больном получено (дата) 01.07.2022
|
12.
|
Кем направлено (учреждение):
|
13.
|
Диагноз по экстренному извещению: острая кишечная инфекция
|
14.
|
Основные симптомы в первые дни болезни: ощущение дискомфорта в животе, безболезненные позывы к дефекации до 10 раз в сутки. К концу первых суток заболевания появилась рвота, которая возникает внезапно без чувства тошноты, напоминает по виду «рисовый отвар». Присутствует общая слабость,жажда, сухость во рту. Температура тела в пределах нормы. Потеря жидкости не более 6% от массы тела. Умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.
|
15.
|
Больной (б/н) выявлен при : профобследовании (1), обследовании по эпид.показаниям(2)
|
|
обращениизамедицинскойпомощью(3)
|
16.
|
Дата и час эпидобследования: 04.07.2020 в 12:00 Дата окончания наблюдения -
|
17.
|
Дата заболевания
|
18.Дата обращения
|
19.Дата установления диагноза по поводу которого прислано
экстренное извещение
|
20.Дата госпитализация
|
21Дата окончания диагноза
|
|
01.07.2022
|
01.07.2022
|
01.07.2022
|
01.07.2022
|
|
22.
|
Место госпитализации, транспорт: инфекционнаябольница№1
|
23.
|
Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний (1),клинических показаний (2),мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)
|
24.
|
Причина поздней госпитализации:отсутствие эпидпоказаний(1),клинических показаний(2),мест
в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ от госпитализации (6).
|
25.
|
Лабораторные исследования: проводились(1),не проводились (2).
|
26.
|
Диагноз подтвержден:
|
Только клинически
|
|
Дата
|
Результат обследования
|
1.
|
|
|
Лабораторно
|
Бактериологически
|
2.
|
01.07.2022
|
02.07.2022. vibrio cholerae
|
|
Микроскопически
|
3.
|
|
|
|
Серологически
|
4.
|
01.07.2022
|
1.07.2022 ПЦР «+», обнаружены нуклеиновые кислоты vibrio cholerae
|
|
Биохимически
|
5.
|
|
|
Другими методами
|
6.
|
|
|
Данные о последней иммунизации (плановой, по эпид.показаниям, дата, доза, препарат,серия) Вакцинация Ревакцинация
Нет сведений(1)
|
Больной привит
|
По схеме (2)
|
с нарушением интервалов между прививками (3)
|
с нарушением сроков после перенесенного
заболевания (4)
|
с др.нарушениями схемы прививок
(5)
|
Больной не привит
|
по мед.показаниям (7)
|
из-за отказа (9)
|
по другим причинам (9)
|
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
Ориентировочные сроки заражения с_ 24.06.2022по_30.06.2022
Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
|
Адрес, место
|
Период времени, дата
|
Нахождение в другом населенном пункте
|
Находился
|
С 11.06.22 по 26.06.22 находился в отпуске
|
Посещение родственников, знакомых
|
Непосещал
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях
(турпоход,охота, рыбная ловля, купание и т.д.)
|
Невыезжал
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Пребывание в школьном (молодежном) лагере труда и отдыха
|
Непребывал
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Нахождение в стационаре
|
Ненаходился
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Переливание крови, плазмы
|
Непроводилось
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Медицинские манипуляции (какие)
|
Непроводились
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Общение с животными (птицами)
|
Небыло
|
втечениипоследней
неделидозаболевания
|
Аварии на водопроводе, канализации
|
Небыло
|
втечениипоследнейнеделидозаболевания
|
Прочие
|
|
|
Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции доноры).
Фамилия, имя, отчество
|
Диагноз и клиническая форма (или донорство)
|
Место, время и характер общения, адрес
донора
|
Результат обследования
|
Поместужительства и местуработыпервый случайзаболевания
|
Сведения о пищевых продуктах, воде в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)
Наименование продукта, вид водоисточника
|
Дата и место -
приобретения
|
Дата и место употребления
|
Условия хранения
|
Качество со слов больного или других лиц
|
Вода колодезная, рис басмати, лепешки
|
26.06.2022 по пути следования
|
26.06. 2022 по пути следования
|
Неизвестно
|
хорошее
|
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. По месту жительства
Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире
3),-общежитие (4), гостиница (5), (общежитие),
Плотность заселения: 2 человек в 2-х комнатах площадью 40 кв. м
Водоснабжение: водопровод,колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) –удовл. Регулярность подачи – безперебоев
Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом
Удаление мусора: мусоропровод,мусоровоз, мусоросборник, контейнер, другим способом
Санитарное состояние квартиры: удовл, территории . удовл туалета:. удовл
Наличие педикулеза: - нет , других насекомых - нет , грызунов (крысы, мыши) - нет .
Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания: -.нет
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения.
Наименование объекта его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в котором находился больной:
Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в: плотности размещения
изолированности водоснабжения канализации санитарном содержании
хранении пищевой продукции приготовлении пищи
Факторы, способствующие возникновению заболевания
Лабораторные исследования материала из внешней среды (включая членистоногих) непроводились
Дата
|
Наименование объекта, вид членистоного,
животного
|
Материал
|
Число проб
|
Вид исследования и результат
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЛИКВИДАЦИИ ОЧАГА.
Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшимися возможность заразиться в тех же условиях:
Фамилия, имя, отчество
|
Возрас
|
Адрес
|
Место и характер
выполненной работы
|
Сведения об
иммунности
|
Характер ограничительных
мер
|
Иванова М.В
|
25
|
жена
|
АО «ПО «Кристалл»», бухгалтер
|
Ранеенеболела
|
Карантин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44аСпецификация и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства)
Кому об этом сообщено
Дата
|
Профилактика последовательности заболевания
|
Лабораторные обследования
|
Результат наблюдений
|
Дата
|
препарат
|
доза
|
серия
|
дата
|
результат
|
дата
|
М/с по местуработы
|
|
|
|
|
05.07.2016
|
Полож.
|
07.07.2016
|
Больна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
Наименование коллектива
|
Адрес
|
Число общавшихся
|
Подлежало спец.профи- лактике
|
Получили спец. профилак препараты
|
Обследовано
лабораторно
|
Выявлен
|
Дата выявления
|
дата
|
Число
лиц
|
больных
|
Б/п
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах
Мероприятия
|
Вид препарата
|
Время проведения
|
Исполнители
|
Контроль исполнения
|
по месту жител
|
по месту работы
|
|
|
|
Карантин
|
|
С 1.07.22 по 10.07.22
|
|
|
|
Текущая дезинфекция
|
|
|
|
|
|
Заключительная дезинфекция.
|
|
|
|
|
|
Дезинсекция
|
|
|
|
|
| 1V.Выводы из эпидемиологического обследования Заражение произошло на территории:
1.
|
Республика
|
РФ
|
2. Область Ивановская
|
3.
|
Район (город)
|
Иваново
|
4.Населенный пункт
|
5.
|
Город (1),село (2)
|
Наиболее вероятное место заражения
неизвестно
|
По месту жительства
|
По месту работы
|
В ДДУ
|
В школе
|
В летнем детском оздоров.учрежд ении .
|
В специал. учебном заведении
|
В строит., отряде. лагере,труда
|
Лечебном стационаре
|
В пункте общ. питания
|
По пути следования
|
В приро
дных условиях
|
В проч. местах времен. Пребывания
|
01.
|
02.
|
03.
|
04.
|
05.
|
06.
|
07.
|
08.
|
09.
|
10.
|
11.
|
12.
|
13
| Вероятный источник инфекции
Источник выявить не удалось
|
Человек (ФИО)
|
Животные (вид)
|
больной острой формой болезни
|
больной хронической Формой
болезни
|
реконва- лесцент
|
носитель инфекции
|
домашние животные
|
дикие животные
|
грызуны
|
птицы
|
прочие
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
|
вода
|
|
|
|
|
|
|
|
Не установлен
|
водопровод ная
|
колодезная
|
Откр.водое мов
|
канализаци онная
|
Напитки, соки
|
Молоко
|
Сметана,сливки
|
Творожные изделия
|
Прочие молочные продукты
|
Мясные продукты
|
Рыбные продукты
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
Винегрет
,салаты
|
Готовые горячие блюда
|
Другие кулинарные изделия
|
Фрукты,овощ и,ягоды
|
Другие пищевые продукты
|
Контактно-
передачи
|
Воздушно- капельный путь
|
Кровь,плазма, сыворотка
|
Животное сырье
|
Животный переносчик
|
Другие факторы передачи
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
бытовой путь
водопроводно-
личной
Условия, способствовавшие заражению
Обстоятельства выявить
не удалось
|
Несвоевременное выявление и
изоляция источника
|
Неуплотненность
|
Несоблюдение дезрежима
|
Несвоевременность проведения иммунизации
|
Другие нарушения противоэпидемических правил
|
Выход в природ- ный очаг
|
01
|
02
|
03
|
04
|
05
|
06
|
07
|
Нарушение санитарных правил
|
|
|
|
изготовлении пищ. прод.
|
хранении и транспортир.
|
пригот. пищи
|
реализации пищ. прод
|
обработке сырья
|
обработке инструментов
|
содерж.
|
Аварии на
канализационной сети
|
Несоблюдение гигиены
|
Другие обстоятельства
|
08
|
09
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
помещений
правил
Заболевание в очаге:
а) по месту жительства крыша дома; первичное (1)последовательное (2)
б). по месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) последовательное (2)
Обследование проводил Дата сдачи карт медстатику Врач – эпидемиолог: Владимиров В.В
Помощник эпидемиолога: Захарьева В.Г
Др.специалисты |
Скачать 49 Kb.