Шпаргалка брюшной тиф. Паратифы а и б. Пустой 11. Этиология эпидемиология патогенез клиника диагностика лечение профилактика
 Скачать 6.6 Mb.
|
|
Паратифы а и б Этиология эпидемиология патогенез клиника диагностика лечение профилактика Паратифы — острые инфекционные заболевания, вызываемые соответственно сальмонеллами паратифа А, В, клинически сходные с брюшным тифом, но по ряду клинико-эпидемических особенностей выделенные в самостоятельные нозологические формы сальмонеллеза. Этиология. Возбудители паратифов относятся к роду сальмонелла, семейству кишечных бактерий. По своим морфологическим и культуральным свойствам не отличаются от палочки брюшного тифа и других групп сальмонелл. Это подвижные микробы, имеющие от 8 до 20 жгутиков, факультативные анаэробы, грамотрицательные, хорошо растут на обычных питательных средах. Отличаются друг от друга по составу О- и Н-антигенов. У сальмонеллы паратифа В может присутствовать М-антиген, относящийся к группе поверхностных К-антигенов, а также и Vi-антиген, отличный от брюшнотифозного Vi-антигена. Согласно схеме Кауфмана—Уайта, возбудитель паратифа А является единственным представителем группы А (О-антигены — I, II, XII), сальмонелла паратифа В относится к многочисленной группе В (О-антигены — I, IV, V, XII), сальмонелла паратифа С — к группе Ci (О-антигены — VI, VII). Возбудители паратифов хорошо сохраняются во внешней среде, особенно при низких температурах. В сыром молоке они сохраняют жизнеспособность до 11 суток, в речной воде — 11-30 суток, в питьевой воде — до 45 суток. В масле, сыре, мясе, хлебе возбудители выживают в течение 1-3 месяцев, в почве — 45-60 дней. Они более устойчивы к воздействию левомицетина, чем брюшнотифозные бактерии. • паратифа А — S. paratyphi А; • паратифа В — S. schotmuelleri;Это из нац руководства Эпидемиология. Источником инфекции при паратифах является человек — больной или бактерионоситель. Больной паратифом, в отличие от больного брюшным тифом, начинает выделять во внешнюю среду возбудителя с калом и мочой уже с первых дней заболевания. Так же, как и при брюшном тифе, формируется длительное (или даже хроническое) бактерионосительство. Такие лица становятся постоянными источниками инфекции и представляют высокую эпидемиологическую опасность для окружающих, особенно, если они работают на пищеблоках в детских учреждениях, обслуживают источники водоснабжения. Передача инфекции при паратифах осуществляется исключительно фекально- оральным путем, а факторами передачи инфекции являются вода, пищевые продукты, предметы обихода, зараженные больными или бактериовыделителями, а также мухи. Водные вспышки паратифа В встречаются редко, в то время как при паратифе А они составляют почти 2/3 всех заболеваний. Пищевые вспышки и пищевой путь распространения, особенно паратифа В, связаны, главным образом, с употреблением инфицированного молока и молочных продуктов, а также продуктов, не подвергающихся термической обработке: салаты, студни, мороженое, кремы, ягоды, овощи. При скученности детей, при нарушении санитарно-гигиенического режима ведущее значение может приобретать контактно-бытовой путь инфицирования. Этот путь инфицирования чаще всего наблюдается у детей раннего возраста, а основными источниками инфекции в этих случаях являются бактериовыделители. Наибольшее число заболеваний паратифами регистрируется в летне-осенний период, что связано с активацией водного и пищевого путей передачи. В отличие от брюшного тифа, паратифы встречаются чаще всего в виде небольших групповых заболеваний, связанных единым источником. В последние годы наблюдается, главным образом, спорадическая заболеваемость. Болеют чаще дети, особенно раннего возраста. Наибольшее распространение в нашей стране имеет паратиф В, который встречается, в основном, у детей в возрасте до 2-х лет, в то время как паратиф А чаще встречается у детей старших возрастных групп (как и брюшной тиф). Животные как источник заболевания при паратифах не имеют существенного значения, кроме того, достаточно убедительных данных заражения от них человека не установлено Иммунитет: После перенесенных паратифов формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания редки. Сальмонеллы паратифов А, В и С обладают выраженной инвазивностью и способностью к внутриклеточному паразитированию в эпителиоцитах кишечника и макрофагах, поэтому основное значение в формировании иммунитета имеют клеточные факторы, в частности Т- лимфоциты и макрофаги. Патогенез: Патогенез паратифа А, В, С и брюшного тифа принципиальных различий не имеет. При паратифах чаще, чем при брюшном тифе, поражается толстая кишка и в меньшей степени выражены деструктивные процессы в лимфатическом аппарате кишечника. Патогенез паратифов и брюшного тифа во многом имеет сходные черты. Основные отличия заключаются в характере морфологических изменений в кишечнике. Минимальная инфицирующая доза возбудителей при паратифах в десятки раз выше, чем при брюшном тифе. По характеру развития патологического процесса различают три формы паратифов: тифоподобную, гастроэнтеритическую (энтероколитическую) и септическую. Тифоподобная форма по механизму развития и по характеру морфологических изменений не отличается от классического брюшного тифа. При желудочно-кишечной форме патологический процесс развивается по типу гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В кишечнике у этих больных обнаруживается картина катарально- геморрагического или язвенно-некротического энтероколита. Септическая форма развивается у ослабленных детей, преимущественно у детей раннего возраста. Эта форма характеризуется отсутствием или слабо выраженными изменениями в кишечнике и множественными гнойными очагами во внутренних органах с частым развитием септического эндокардита. При паратифах, в отличие от брюшного тифа, чаще поражается толстый кишечник, и в меньшей степени выражены деструктивные изменения в лимфатическом аппарате кишечника. Изменения в других органах (печени, селезенке, костном мозге и др.) соответствуют брюшнотифозным, но менее выражены. При паратифе А чаще отмечается тифоподобная форма, а при паратифе В — энтероколитическая, и наибольшее количество язв находится в толстой кишке и, чем ближе к тонкому кишечнику, тем патологический процесс менее выражен. Клинические проявления. В общих чертах клинические проявления паратифов сходны с клиническими проявлениями брюшного тифа, но имеются некоторые особенности, зависящие от вида возбудителя (А, В, С) и условий инфицирования. Паратифы чаще всего (до 80%) начинаются остро, с повышения температуры тела до высоких цифр (39-40°С), появления головной боли, озноба, герпетических высыпаний на губах и экзантемы. "Тифозный статус", как правило, не развивается. У ряда больных с первых дней болезни появляются боли в животе, метеоризм, урчание в илеоцекальной области, тошнота, рвота и явления энтерита или энтероколита. Часто у детей имеют место катаральные явления (кашель, насморк, конъюнктивит). Гепатолиенальный синдром, особенно при тифоподобных и септических формах выражен отчетливо. Длительность лихорадочного периода не превышает 2-3 недель. Высыпания на коже отличаются полиморфизмом и появляются уже на 1-й неделе болезни. Паратиф А чаще встречается у детей старшего возраста и обычно протекает в тифоподобной форме. Инкубационный период продолжается 5-20 дней (в среднем 7-10 дней). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, адинамии, нередко — озноба и болей в животе. У большинства детей с первых дней болезни имеет место диарейный синдром, вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишечника. У части больных имеют место катаральные явления (легкий кашель, небольшой насморк), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, крыльях носа. Симптомы интоксикации умеренно выражены, характерна потливость. "Тифозный статус" развивается редко. В тяжелых случаях уже с первых дней болезни могут возникать бред, резкое беспокойство, галлюцинации. Заболевание в целом протекает легче, чем брюшной тиф. Длительность лихорадочного периода, в зависимости от тяжести заболевания, колеблется от 3 до 30 дней. При тяжелых формах паратифа А возможны осложнения в виде кишечного кровотечения и перфорации кишечника и даже некроза печени. Возможны как ранние, так и поздние рецидивы заболевания. В гемограмме типичные для брюшного тифа изменения встречаются редко, чаще всего имеет место лейкоцитоз с нейтрофильным, палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ. Паратиф В чаше встречается у детей раннего возраста и протекает как желудочно- кишечная форма сальмонеллеза. Инкубационный период колеблется oт 1-2 до 14 дней. Особенностью паратифа В является ранняя и выраженная специфическая интоксикация с характерными клиническими проявлениями гастроэнтерита или энтероколита. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38-39°С, головной боли, тошноты, рвоты (или срыгиваний) и диарейного синдрома. При тифоподобной форме на первый план выступают симптомы интоксикации (вялость, сонливость, заторможенность, адинамия, снижение аппетита и др.) и поражения ЦНС (явления менингизма, реже развивается серозный менингит или менингоэнцефалит). У всех детей раннего возраста отмечается выраженная бледность кожного покрова на фоне высокой лихорадки. Почти у половины больных на 3-5 день болезни появляется розеолезная сыпь, нередко обильная, которая захватывает не только туловище, но даже конечности и лицо. Иногда сыпь принимает петехиальный характер или напоминает коревую. Примерно у половины больных отмечается гепатоспленомегалия. В крови чаще имеет место нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, относительный лимфоцитоз (как при брюшном тифе) и ускоренная СОЭ. Продолжительность лихорадочного периода составляет 1-4 недели. Характерной температурной кривой для паратифа В нет. У детей раннего возраста продолжительность лихорадочного периода чаще всего укорачивается до 1-7 дней, а у детей старшего возраста этот период более продолжителен. Формы тяжести заболевания различны — от легких, стертых форм до тяжелых, тифоподобных и септических, протекающих с рецидивами и обострениями. Однако у большинства детей паратиф В протекает значительно легче, чем брюшной тиф с меньшей продолжительностью острого периода заболевания. В последние годы преобладают легкие и стертые формы заболевания, практически не отличающиеся от сальмонеллеза. У детей раннего возраста отсутствует брадикардия, дикротия пульса, лейкопения, сыпь появляется редко. Наиболее частое осложнение — пневмония Диагноз и дифференциальный диагноз. Паратифы А, В и С диагностируют на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Каких-либо достоверных клинических симптомов, позволяющих диагностировать паратифы, нет, поэтому основное значение имеет лабораторное исследование — гемокулътура, копрокультура, уринобиликультура, а также серологические исследования на обнаружение в крови специфических антител. Реакция Видаля у большинства больных — отрицательная или имеет очень низкие титры. Более достоверные результаты дает РНГА. Выраженность и частота желудочно-кишечных форм при паратифе В сближает его по клиническим проявлениям с сальмонеллезом, вызываемым сероваром "ява", однако лабораторная идентификация этих сальмонелл нередко затруднена из-за близости антигенных свойств. Дифференциальная диагностика паратифа В с сальмонеллезом "ява" стала проводиться лишь в последние годы, поэтому не исключено, что при некоторых вспышках заболеваний, описанных ранее как паратиф В, в действительности возбудителем инфекции могла быть сальмонелла "ява", источником заражения при которой являются исключительно животные. Лечение и профилактика паратифов А, В и С такие же, как и при брюшном тифе. Профилактика. Для предупреждения брюшного тифа и паратифов А, В, С решающее значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических требований: организация правильного водоснабжения, строительство канализации, строгое соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализации пищевых продуктов, особенно тех, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке. Раннее выявление и изоляция заболевших паратифом А, В, С и бактериовыделителей является решающим в предупреждении распространения инфекции в детских коллективах и семейных очагах. Выписка из стационара перенесших производится после полного клинического выздоровления, но не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры тела (при лечении антибиотиками — не ранее 21- го дня) и двукратного отрицательного бактериологического обследования кала и мочи на бактериовыделение, проведенных с интервалом в 5 дней, но не ранее 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры тела. У детей старшего возраста и взрослых производится и бактериологическое исследование дуоденального содержимого. Лица, переболевшие Паратифом А, или В, или С, подлежат диспансерному наблюдению и лабораторному обследованию. Бактериологическое обследование проводится не позднее 10-го дня после выписки из стационара 5-кратно, с интервалом 1- 2дня. В последующие 3 месяца исследование кала и мочи проводится 1 раз в месяц, в дальнейшем (на протяжении 2 лет) — 1 раз в квартал 3-кратно. При отрицательных результатах этих исследований (за исключением декретированных категорий населения) переболевшие брюшным тифом снимаются с учета в СЭС. В очаге инфекции проводится заключительная и текущая дезинфекция. Контактные по брюшному тифу подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с момента изоляции больного и бактериологическому обследованию испражнений и мочи 1 раз в 10 дней. В качестве средств экстренной профилактики в очагах брюшного тифа применяют брюшнотифозный бактериофаг. Дети дошкольных детских учреждений из семейных очагов не допускаются в эти учреждения до получения отрицательных результатов бактериологического исследования. При выявлении носительства брюшнотифозных бактерий у детей старшего возраста они могут посещать детские коллективы, но за ними устанавливается тщательное медицинское наблюдение. Активная иммунизация проводится по эпидпоказаниям и только у детей старше 7 лет. В последние годы для иммунопрофилактики брюшного тифа применяется однократное подкожное введение химической сорбированной брюшнотифозной моновакцины в дозе 1 мл или брюшнотифозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном. Ревакцинация проводится не ранее, чем через 6 месяцев, и не позднее 1 года. Профилактическая эффективность вакцинации составляет 67% (Сергиев В.П., 1982). Выпускаемые ранее вакцины для иммунопрофилактики брюшного тифа (тифопаратифозно- столбнячная, тифопаратифозная и др.) сняты с производства и в настоящее время не применяются. Паратифы А, В и С диагностируют на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Каких-либо достоверных клинических симптомов, позволяющих диагностировать паратифы, нет, поэтому основное значение имеет лабораторное исследование — гемокулътура, копрокультура, уринобиликультура, а также серологические исследования на обнаружение в крови специфических антител. Реакция Видаля у большинства больных — отрицательная или имеет очень низкие титры. Более достоверные результаты дает РНГА. Брюшной тиф - антропонозное бактериальное инфекционное заболевание с фокально-оральным механизмом передачи возбудителя. Клинически проявляется : - цикличность течения - Лихорадка и другие признаки интоксикации - Гепатосплкномегалией - Язвенным поражением кишечника Этиология: Грамм (-) палочка подвижная, есть жгутики. Спор и капсулу не образует, способна превращаться в L- формы. Не продуцируют экзотоксин. Есть ЛПС - из клеточной стенки. Хорошо растут на питательных средах особенно на средах с жёлчью. Антигены: О-антиген, Vi-антиген - оба соматические термостабильные Н-антиген - жгутиковый антиген. Способны лизироваться Vi-фалами Устойчивость во внешней среде: до 1 мес: в проточной воде, в замороженном виде До 2 мес- не проточная вода (озеро/пруд) До 3 недель в почве загрязнённой экскрементами До 2 недель в масле сыре, хлебе В молоке и молочных продуктах не только хорошо сохраняется но и прекрасно размножается 5-10 суток на овощах и фруктах Эпидемиология: брюшной тиф - антропоноз Источник инфекции : больной или бактерионоситель( человек) Инфицирующий доза от 10 миллионов до 1 миллиарда Механизм передачи: фекально- оральный Пути реализации: 1) водный - купание в загрязнённых водах, употребление воды 2)Алиментарный(пищевой) сальмонелезник заразил еду 3) контактно-бытовой - сальмонелезник заразил предмет быта. Патогенез : Сальмонелка попадает через рот в тонкую кишку( дистальный отдел подвздошной), ее захватывают макрофаги и несут в плейеров бляшку или солидарные фолликул Аналогичные процессы могут происходить в лимфоглоточном кольце Пирогова с развитием ангины Дюке В лимфатических элементах происходит размножение сальмонелок и рано или поздно происходит прорыв - бактериемия: часть возбудителя погибает в крови и выделяется дохриналион ЛПС, что обуславливает тяжёлую интоксикацию Часть вобудителя выживает и разносится по органам, размножается там выходит в кровь развивается снова бактеремия Если возбудитель попадает уже в сенсибилизированный лимфоузел кишки - развивается его некритическое поражение - язвы Возбудитель выделяется с мочей и в большом количестве с жёлчью Часть через энтерогепатияескую циркуляцию поступает обратно в печень Часть выделяется в окружающую среду. Поначалу иммунная не оч активно реагирует на сальмонеллу и даже фагоцитоз может быть незавершенным Позднее иммунка активируется фагоцитоз становится завершёнными выделяются антитела активнее выводится возбудитель наступает выздоровление В 3-5 % случаев чел становится бактерионосителем Патанатомия: брюшнотифозная язва- Тифома- скопление округлых клеток с массивной светлой протоплазмой - «тифозные» клетки 1 период - период мозгового набухания Бляшки и фолликулу увеличиваются выступают над слизистой, на разрезе как мозг младенца - скоро красные 2 период период некроза Некроз центральных частей лимфоидного образования Воспаление в лимфоузлах брызжейки, или узлах кольца Пирогова 3 период - период глазных язв Отторжение некротический элементов, но язва ещё прикрыта детритом Аналогия в глотке - ангина Дюге 4 период - период чистых язв Детрит отторгается В язве видно ее днище она заживает остаётся зона гиперемии «гипергюпигментаци но и она исчезает Брюшнотифозный гранулёмы могут образовываются в любых органах, наверное кроме ногтей и волос. И в селезёнке и в печени и в трахеальных и бронхиальных узлах Нервная система : Поражение самой сальмонеллой - проходит через гэрб Поражение ЛПС его губительным действием Поражается кора доброй доли, мож мне короче день писать я фото прикрепляю тут членоразделнее Классификация брюшного тифа По степени тяжести: лёгкая Среднетяжелая Тяжёлая По клиническим проявлениям Типичная форма - классика Атипичная форма - абортивная - что-то развивалось и резко оборвалось, человек вылечился - самая лёгкая - пневмотиф - Менинготиф - Нефротиф - Колонотиф По рецидивам Безрецидивная Рецедивирующее течение По начислил осложнений Неослодненное течение Ослеожненное течение Клиника : Инкубационный период - 3-28 дней ( среднее 10-14 дней) Периоды болезни: 1) начальный период от2-3 до 8-10 дней от появления первых симптомов до максимально выраженной интоксикации 2) Период разгара от нескольких дней до 6-7 недель 3) Период снижения интоксикации до 1 недели 4) Период реконвалесценции постепенное восстановление органов и их функций от 2-4 недель до года Синдром интоксикации Слабость, вялость, нарушение сна, головная боль, и лихорадка Патогномонично лихорадка +г боль+ нарушения сна - задумайся о тифе Лихорадка Температурные кривые Боткин Многоволновая Вундерлих одноволновая Кильдюшевского Повышение сразу и снижение только к концу заболевания Кожа: солёность - спазм сосудов Симптом Филипповича - желтые ладони и стопы - нарушение каротинового обмена Сыпь - с 8-10 дня розеолезная 6-10 элементов, на передней брюшной стенке и нижней ясаки грудной клетки. Держится от нескольких часов до 4-5 дней. Если много сыпи - плохой прогностический признак. Сердечнососудистая: относительная брадикардия, артериальная гипотония, дикротия( расщепление) пульса, приглушенность тонов сердца ЖКТ: тифозный язык - увеличен с налетом, следы от зубов Метеоризм, болезненность в илеоцекальннм углу, склонность к запорам, гепатоспленомегалия. Тифозный статус - то чего мы боимся в период разгара. Резкое ухудшение состояния , заторможенность, адинамия , анорексия, помрачнеете сознания, реже галюны +тахипноэ и тахикардия Период реконвалисценции: нормализуется температура, стихает интоксикация, нормализация функций органов Но! Возможно развитие рецидивов. Осложнения:рецидивы Чаше развиваются в первые 2 недели Может быть единичным или множественным Длительность от одного дня до нескольких недель Могут развития такие же осложнения как при брюшном тифе Отличие от болезни рецидив: Сыпь появления на первый день Печень и селезёнка увеличиваются на первый день рецидива бактерионосительство Связанно с иммунными особенностями макроорганизм и способностью сальмонел тифозных превращаться в L формы Достигается равновесие между иммунитетом и сальмонеллы - человек бактерионоситель И периодически рецидивистки или выделяет бактерии. Другие осложнения Перфорация Диагностика 1) клиника 2) Лабораторная диагностика Бактериологиях - выделение из гемокультура на 1 неделе Выделение из мочи и кала на второй неделе Посев желчи со 2-3 недели Спинномозговая жидкость или плевральная жидкости или мокрота смотря какое осложнение подозреваем Миелокультура - для уточнения хронического культуроноситкльства Серология: На 1 неделе выявить антиген- реакия иммунофлоуресценции Начиная с конца 1 недели - выявить антитела и доказать прирост титра - рпга с о и ви антигенами Лечение: Режим : строгий постельный до 5 дня нормальной температуры 5-10 день нормальной температуры - можно сидеть С 10 дня можно ходить Диета: 4а б.т. Исключаем тяжёлую пишщу и тяжелуюые жиры с белками можно все легкое даже супы и крольчатину с индюшатиной. Нельзя свежине фрукты, хлеб , только если сухарики Бобы тоже нельзя Этиотропный терапия Антибиотики Назначаются в средних терапевтических дозах на весь период лихорадки и ещё 10 дней после неё Монотерапия только при лёгкой форме При среднетяжёлый и тяжёлой - сочетание 2-3 антибиотиков Фторхинолоны Цефалоспорины 3 и 4 поколения Полусинтетический пенициллины с беталактамазами Аминогликозиды Больные выписываются на 21 день после нормализации температуры После 3 кратного отрицательного анализа кала и мочи Если хочет быть кондитером То 5 кратного анализа Миелокультура если положительна значит он хронический бактерионоситель значит пока никакого пищеблока и работы с детьми |