Справка. Файл документа Статистическая карта выбывшего из стационара. Форма n 066у. doc
 Скачать 11.93 Kb.
|
|
Файл документа «Статистическая карта выбывшего из стационара. Форма N 066/у» .doc Источник страницы с документом: https://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта/20858 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________ ______________________________________________________________ Муж. Дата рождения _________________________________ Пол _____ год, месяц, число Жен. 2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________ ___________________________________ ¦7. Исход заболевания Житель (подчеркнуть): города - 1, ¦ (подчеркнуть): села - 2 ¦ 1) выписан - 1 3. Кем направлен больной ¦ 2) умер - 2 ___________________________________ ¦ 3) переведен - 3 ___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти ___________________________________ ¦19.... г. _________ месяц Отделение _________________________ ¦_______ число ______ час. Профиль коек ______________________ ¦_________________________ 4. Доставлен в стационар по ¦7 б. Проведено дней _____ экстренным показаниям (подчеркнуть):¦_________________________ да - 1, нет - 2 ¦8. Диагноз, направившего 5. Через сколько часов после ¦ учреждения ___________ заболевания (получения травмы) ¦_________________________ (подчеркнуть): ¦_________________________ 1) в первые 6 часов - 1 ¦9. Госпитализирован в 2) 7-24 час. - 2 ¦ данном году по поводу 3) позднее 24-х час. - 3 ¦ данного заболевания: 6. Дата поступления в стац. ¦ впервые - 1 19.... г. __________________ месяц ¦ повторно - 2 _____________ число _________ час. ¦ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 066/у 10. Диагноз стационара -------------------------T----------T-------------T--------------¬ ¦ Основной ¦Осложнения¦Сопутствующие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦ +------------------------+----------+-------------+--------------+ ¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключительный ¦ ¦ ¦ --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10 а ¦ +------------------------+----------+-------------+--------------+ ¦Патологоанато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мический ¦ ¦ ¦ --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10 б ¦ L------------------------+----------+-------------+--------------- 11. В случае смерти (указать причину): I. Непосредственная причина смерти а) _________________ (заболевание или осложнение ____________________ основного заболевания) Заболевание, вызвавшее или б) _________________ обусловившее непосредственную причину смерти: Основное заболевание указывается в) _________________ последним II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. 12. Хирургические операции ---------T-----------------------T----------------------T--------¬ ¦Дата,час¦ Название операции ¦ Осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ а ¦ б ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+ 11 а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+ 11 б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-----------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------+-----------------------+----------------------+--------- 13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________ 14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2 Подпись ___________________________ Образец документа "Статистическая карта выбывшего из стационара. Форма N 066/у" подготовлен сайтом https://dogovor-obrazets.ru |