|
анкета Ильхамия. Фамилия, имя, отчество
15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)
Фамилия, имя, отчество
| Степень родства, гражданство
| Год и место
рождения
| Место работы, должность
| Адрес места жительства
| Фаттахов Шавкат Негзатович
| Отец
Узбекистан
| 15.09.1950
г.Ташкент
| пенсионер
| Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
| Рафикова Надира Фарабиевна
| Мать
Узбекистан
| 22.04.1966
Г.Ташкент
| Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»
| Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу. «_ _» _________ 201_ г. Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________
подпись заявителя
Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________
подпись сотрудника
Приложение №1
| Место для фотографии
4 х 5
(анфас, без головного
убора,
на белой матовой
бумаге)
| __________________________________________________
|
Заявление - анкета ( о выезде за границу)
| 1. Фамилия, имя, отчество Фаттахова Ильхамия Шавкатовна
| (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)
| 2. Национальность татарка
| 3. Число, месяц, год рождения 24.12.2005
| 4. Место рождения г. Ташкент
| 5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
| 6. Гражданство республики Узбекистан .
| 7. Паспорт АА № 50951185 выдан “15” апреля 2014г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ
| (укажите кем выдан)
| 8. Цель выезда туризм, Таиланд
| (на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)
| 8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?
| Киргизия 2015, Казахстан 2015
| 8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?
| Не привлекалась
| 9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
| Допуск не оформлен, обязательств не имею.
| 10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?
| Обязательств не имею, иск не предъявлен.
| 11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?
Не возбуждено.
| 12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?
| (для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)
|
13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.
|
Фамилия, имя, отчество
| Дата и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Дата пос-тупления
| Дата ухода
| Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)
| Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
| 2011
| По н.в.
| Ученица. Общеобразовательная Средняя школа № 166
| Ташкент, Яшнободский р-н, ул. Карасу, 8.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/
(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации) М.П. |
|
|