ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой: Академик РАН,д.м.н., профессор Маев И.В.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Выполнила: Абдулаева Асият Ахмедовна
Студентка 32 группы
Москва 2019г
Абдулаева Асият Ахмедовна, 32группа Еремин Михаил Николаевич Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя
НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД»»
Дата и время поступления 13.09.2019 в 11:35
Дата и время выписки 23.09.2019 в 10:00 Отделение кардиологии Палата 6
Переведён в отделение -
Проведено койко-дней 12
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови: 3 Резус принадлежность -
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов -
Для инвалидов род и группа инвалидности -
Ф. И. О. Ибрагимова Лейла Султановна
Пол женский
Возраст 69
Постоянное место жительства: г. Махачкала, Ленинский район, улица р. Гамзатова 55Д, к. 4, кВ.85
Место работы, профессия, должность пенсионер
Кем направлен больной доставлена родственниками из дома
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
Врачебный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, Гипертоническая болезнь
Сестринские диагнозы: слабость, боли за грудиной, отдышка
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: боль, слабость и непереносимость бытовых нагрузок
2. Жалобы пациента: на периодически возникающие кратковременные, давящие боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, с иррадиацией по внутренней поверхности левой руки. Начало боли внезапное, без предвестников, на высоте физической нагрузки, продолжительность от 3-10минут. Боли сопровожданются инспираторой отдышкой
3. Источники информации: пациент, медицинские документы, семья
4. Дата заболевания (обострения) 13.09.2019
Причина: Диагноз был поставлен в 2017 году. Было проведено соответствующее лечение, в ходе которого наблюдалась положительная динамика и дальнейшее улучшение состояния. При выписке получила необходимые рекомендации. 5.0.2019 появилась слабость, боль в области сердца при ходьбе, отдышка, которые напрямую связаны с физической нагрузкой. Госпитализирована для обследования и коррекции терапии.
5. Перенесенные заболевания и операции: Гипертоническая болезнь
6. Аллергоанамнез: аллергических реакций не выявлено
7. Наследственность: Мать и отец страдали гипертонической болезнью. Отец перенес инфаркт миокарда.
8. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 3 месяца не лихорадила. Корью болела. Привита ЖКВ. Малярией, туберкулезом, вирусным гепатитом А не болела. С больными корью контакты в течение последних 10 лет отрицает.
9. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет
10.Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть)
11. Способность к самообслуживанию: ограничена подвижность, связи с болями и отдышкой; ограничений в питании и пользовании туалетом нет.
12. Взаимодействие с членами семьи: Вдова. Есть две совершеннолетние дочери и совершеннолетний сын. Поддержка родственниками присутствует.
13. Отношение к болезни, процедурам: к процедурам относится адекватно, легко идет на контакт с персоналом.
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2. Сознание: ясное
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: правильное
5. Рост: 160 см вес 68 кг.
6. Тип конституции: нормостеническая
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: кожные покровы во время приступа стенокардии бледные, проявляется холодный пот.
Цвет: естественный вне приступов Тургор: нормальный Влажность: умеренная
Дефекты: видимых дефектов нет
8. Зрение: последний осмотр глаз 28.06.2019 очки (есть, нет)
Контактные линзы нет пелена перед глазами нет
Двоение в глазах _____ нет ______________ воспаление __________ нет ___________
9. Слух: без нарушений, шум в ушах отсутствует
10. Костно-мышечная система: мышцы развиты слабо, тонус слабый, при пальпации ощущается некоторая болезненность
11. Дыхательная система: изменение голоса отсутствует ЧДД 18 в минуту
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) инспираторная
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать
Наличие и характер мокроты: отсутсвует
12. Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность62 в минуту, аритмичный, синхронный, стенка артерии эластична
Артериальное давление на обеих руках: левая 115/70мм.рт.ст. правая 115/75 мм.рт.ст.
13. Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр полости рта и зева Слизистая полости рта розового цвета, без повреждений. Язык розовый, влажный, без налета. Зубы частично сохранены, десны, мягкое и твердое небо мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налета, трещин и язв нет. Акт глотания не затруднен, безболезненный.
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот в акте дыхания не участвует, в объеме не увеличен, симметричен, округлой формы
Пальпация живота при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий; опухолей, грыж, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации боль отсутствует, органы брюшной полости мягкой консистенции, безболезненны.
14. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, цвет мочи обычный , без патологических изменений.
Наличие постоянного катетера, стомы нет
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) в норме
Экзофтальм нет
16. Нервная система:
Сон без нарушений
Нарушение походки нет
Тремор нет
Парезы, параличи нет
Вегетативная нервная система по время приступа стенокардии наблюдаются побледнение кожи и потливость, вне приступа все в норме
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации
Б)Данные лабораторных и инструментальных исследований
Дата.
Вид анализа, исследования
|
Результаты
|
Общий анализ мочи
14.09.2019
|
Цвет насыщенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1020
Лейкоциты отрицательно
Реакция (pH) 6,8
Кетоновые тела отрицательно
Билирубин отрицательно
Глюкоза отрицательно
Общий белок отрицательно
|
Клинический анализ крови 14.09.2019
|
Гематокрит 0,390
Гемоглобин 133г/л
Эритроциты 4,39х1012/л
Лейкоциты 6,5х109/л
Лимфоциты 1,7х109/л
Моноциты 0,61х109/л
Нейтрофилы 4,0х109/л
Эозинофилы 0,10х109/л
Базофилы 0,03109/л
СОЭ 28мм/ч
Тромбоциты 134,2х109/л
|
Биохимический анализ крови
|
Общий белок 75,3
Общий билирубин 16,2
Прямой билирубин 3,3
Креатинин (сыв) 99,0
Мочевина 8,2
Мочевая кислота в крови 345,0
Калий 5,42
Натрий 142,0
Хлор 106,3
Кальций общий 2,1
Железо 24,0
Холестерин 7,25
Триглицериды 1,98
ЛПВП 1,52
ЛПНП 4,89
Индекс атерогенности 3,9
АСТ 26,9
АЛТ 29,3
ЛДГ 352
Щелочная фосфатаза 195,0
Глюкоза 5,09
|
Эхокардиография
|
Аорта 3,0
Левое предсердие 4,2
КДРЛЖ 5,1
КСР ЛЖ 4,1
СФ ЛЖ 39
МЖП 1,3
ЗСЛЖ 1,2
ПП 3,3х4,8
ПЖ 2,9
СД в ЛА 57
ИММЛЖ 163
|
Флюорография
|
Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.
|
ЭКГ
15.09.2019
|
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка.
|
ЭКГ
22.09.2019
|
Ритм синусовый. ЧСС 93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6.
Индекс Соколова 37мм
|
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
|
|
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Дата
|
13.09
|
14.09
|
15.09
|
16.09
|
17.09
|
18.09
|
19.09
|
20.09
|
21.09
|
22.09
|
Режим
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Общий
|
Диета
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
10
|
Жалобы
|
Слабость, отдышка, боль за грудиной, снижение аппетита
|
Слабость, отдышка, боль за грудиной, снижение аппетита
|
Слабость, отдышка, боль за грудиной при ходьбе
|
Слабость, отдышка, снижение аппетита
|
Слабость, отдышка, боль за грудиной при ходьбе
|
Слабость, отдышка, боль за грудиной при ходьбе
|
Слабость, отдышка, снижение аппетита
|
Слабость, отдышка
|
Слабость
|
-
|
Сон
|
Беспокойный
|
Прерывистый
|
Спокойный
|
Беспокойный
|
Прерывистый
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Спокойный
|
Бепокойный
|
Спокойный
|
Аппетит
|
Снижен
|
Снижен
|
В норме
|
Снижен
|
В норме
|
В норме
|
Снижен
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
Стул
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
Жидкий
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
Мочеиспускание
|
В норме
|
В норме
|
Частое
|
В норме
|
Частое
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
В норме
|
Гигиена
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Самост.
|
Сознание
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Ясное
|
Настроение
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Беспокойное
|
Спокойное
|
Объём движений
|
Ограничен
|
Ограничен
|
Ограничен
|
Ограничен
|
Ограничен
|
Ограничен
|
Частично ограничен
|
Частично ограничен
|
Не ограничен
|
Не ограничен
|
Кожа
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Чистая
|
Пульс
|
62
|
65
|
70
|
63
|
62
|
72
|
84
|
75
|
76
|
68
|
АД
|
115/70
|
120/80
|
115/75
|
130/90
|
125/90
|
130/95
|
120/80
|
115/85
|
125/85
|
120/80
|
ЧДД
|
18
|
20
|
19
|
17
|
18
|
19
|
22
|
20
|
21
|
19
|
Пальпация живота
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Мягкий, безболезненный
|
Температура
|
36,7
|
36,7
|
36,8
|
36,7
|
36,9
|
36,7
|
36,7
|
36,6
|
36,8
|
36,7
|
Осложнения при ведении лекар. ср.
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Посетители
|
Есть
|
Есть
|
Есть
|
Нет
|
Есть
|
Есть
|
Есть
|
Нет
|
Есть
|
Нет
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата
|
Проблемы пациента
|
Цели ухода
|
Планирование
|
Реализация
|
Оценка эффективности ухода
|
14.09
|
Боль в сердце
|
Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 20 минут.
Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о причинах развития болей в сердце, о способах борьбы с ней.
|
Выяснении причины боли
Применение мер, по устранению боли
Применение препаратов, для устранения болей
Обучение пациента самостоятельному приему препаратов
|
Придать пациенту полусидячее положение.
Обеспечить покой
Обеспечить пациенту приём нитроглицерина по 0,0005 под язык, при сохранении болей повторит через 5 минут –2-ая таблетка, через 5 минут – 3-я таблетка (всего 3 таблетки).
Положить горчичник на область сердца пациента.
Обеспечить приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Обеспечить пациенту подачу кислорода, приток свежего воздуха.
Разъяснить пациенту сущность и причины возникновения болей.
Объяснить пациенту, как правильно принимать нитроглицерин в подобных случаях.
Обеспечить психологическую поддержку пациенту.
|
22.09.2019 данный симптом пациентом не отмечался
|
|
Одышка при физической нагрузке.
|
Пациент обучится двигаться, не испытывая одышки.
|
Выяснение причины отдышки.
Обучение основам лечебной физкультуры
Помощь в освоении диеты
|
Обучить пациента правильной ходьбе по ровной местности (скорость, ритм, расстояние, периоды отдыха).
Обучить пациента подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).
Обучить пациента ношению тяжести (в обеих руках, определённый вес, использование приспособлений; колясок, сумок с колёсами и т.д.).
Обучить пациента лечебной физкультуре (по назначению врача).
Разъяснить пациенту применение диеты с ограничением соли и жидкости, калорийности.
Научить и контролировать правильность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом.
Оказать психологическую поддержку пациенту.
|
22.09.2019 данный симптом пациентом не отмечался
|
17.09
|
Головная боль вследствие повышения артериального давления, после приема лекарственных препаратов
|
Краткосрочная: Головная боль уменьшится через 2 часа после вмешательства.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать головной боли при выписке из стационара. Артериальное давление стабилизируется.
|
Выяснение причины головных болей,
Применение препаратов для устранения боли.
Освоение диеты и водного баланса.
|
Обеспечить пациенту удобное положение в постели с приподнятым изголовьем.
обеспечить полный покой пациенту в палате (выключить телевизор, радио, яркий свет).
обеспечить приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Обеспечить наложение горчичников на икроножные мышцы.
Обеспечить контроль водного баланса.
Обеспечить контроль за внешним видом пациента, ЧД, пульсом, АД, каждые 15 минут.
Обеспечить психологическую поддержку пациенту.
8. Обучить пациента приёмам саморелаксации для профилактики головной боли.
9. Разъяснить пациенту необходимость соблюдения диеты №10 с ограничением соли до 2 - 4 г., жидкости до 1 – 1,5 литров (для профилактики головной боли).
10. Обучить пациента приёмам самомассажа и отвлечения при появлении головной боли
|
23.09.2019 данный симптом пациентом не отмечался
|
Оценка принимаемых лекарственных средств
Название
|
Показания
|
Фармаколоческое
действие
|
Способ
приема,
время
|
Доза
|
Эффективность
действия
|
Побочные эффекты
|
Нитроглицерин
|
Приступы стенокардии
|
нитрогруппа влияет на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови)
|
Во время приступов
|
0,5мг
|
+
|
снижение артериального давления, головные боли
|
Тромбопол
|
ИБС
| Антиагрегант-репятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов
|
1 раз в сутки
|
75-150 мг
|
+
|
ТОШНОТА, ИЗЖОГА
|
Нипертен
|
ИБС
|
Β-адреноблокатор, снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода
|
1 раз в сутки
|
10мг
|
+
|
Головная боль
|
Фенофибрат Канон
|
ИБС
|
Повышает антиатерогенную фракцию липопротеидов - ЛПВП
|
1 раз в сутки
|
145 мг
|
+
|
Тошнота, метеоризм
|
Ловастатин
|
ИБС
|
Снижает холестерин, с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых
|
2 раза в сутки
|
По 30мг
|
+
|
тошнота, изжога, сухость во рту, нарушение вкуса, запор/диарея, головные боли
| |
Скачать 43.25 Kb.