Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. Н. И. ПИРОГОВА
Минздрава России
Кафедра клинической фармакологии
Заведующий кафедрой: член. корр. РАЕН, д.м.н., профессор Леонова М.В.
КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. субординатора __________________________________
Факультет ____________________________ группа__________
Преподаватель _________________________________________
Оценка _______________________________________________
КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О. больного
|
|
Возраст
|
|
Рост
|
|
Вес
|
|
Профессия
|
|
Дата поступления
|
|
Лечебное учреждение
|
|
Отделение
|
|
палата
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
1. Краткий клинический анамнез
2. Аллергологический анамнез и лекарственная переносимость
3. Лечение до поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные эффекты)
4. Дневник курации
5.Результаты дополнительных исследований (должны отражать динамику показателей в процессе лечения).
Клинический анализ крови
|
Эрит.
|
Гем.
|
ЦП
|
Тромб.
|
Лейк
|
Эоз
|
Баз
|
Пал
|
Сегм
|
Лимф
|
Мон
|
Соэ
| Норма
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови
|
Общ.белок
|
АСТ
|
АЛТ
|
мочевина
|
Биллируб.
|
холестерин
|
биллирубин
|
глюкоза
|
Креатинин
|
К+
|
Na+
|
Cl-
|
Мочев. К-та
|
Ферменты
| Норма
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинический анализ мочи
|
цвет
|
Плотн.
|
Прозр.
|
Сахар.
|
Белок.
|
Эп. кл.
|
Лейк.
|
Эрит.
|
Цил.
| Норма
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследования системы гемостаза и реологии крови:
Бактериологические исследования и чувствительность к антибиотикам
Флора
Дата
|
|
Кровь
|
|
Моча
|
|
Мокрота
|
|
прочее
|
|
Другие исследования:
Электрокардиограмма:
Велоэргометрия:
Эхокардиография:
КДО (мл)
КСО ЛЖ (мл)
Фракции выброса в %
|
| МЖП
ЗСЛЖ
|
| Диастолическая функция |
|
Функция внешнего дыхания (Дата)
Показатель
|
норма
|
Измеренные значения
|
% от должного
|
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ФЖЕЛ
ПСВ |
|
|
|
Результаты эндоскопического исследования:
Рентгенография (Дата)
Желудочно–кишечного тракта:
|
|
|
|
|
|
Консультации специалистов:
6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПРЕПАРАТ
(основные синонимы, состав)
|
Разовая доза
|
Кратность введения
|
Особенности приёма (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение)
|
Дата назначения
|
Дата отмены
|
Согласны ли с назначением или нет
|
Мл; табл.; капли и прочие
|
г или мг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. немедикаментозная терапия
9. Обоснование выбора препаратов на основе фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, доказательной медицины, фармакоэкономики и др. Алгоритм выбора ЛС и режимов их назначения.
I. Патогенетическое обоснование к выбору группами ЛС при данной нозологии:
II. Исключение групп препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями и/или состояниями гемодинамики являются:
III. Предпочтительные препараты из возможных, их лекарственная форма, доза, способ и кратность введения, длительность терапии:
Рациональные комбинации ЛС для усиления эффекта:
10. Оценка эффективности применяемых ЛС (субъективные, объективные клинические и лабораторно-инструментальные методы оценки; критерии оценки, сроки оценки), возможные причины неэффективности.
11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с учетом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС, данных доказательной медицины, фармакоэкономики и др.
12. Взаимодействие ЛС – прогноз и механизмы.
«+» - положительное взаимодействие; «-» - отрицательное взаимодействие
0 – не взаимодействуют
13. Основные побочные эффекты:
Препарат
|
Побочные эффекты
|
Методы выявления ПЭ (лабораторно-инструментальные)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их коррекции:
Дневник курации
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ (НПР) НА
ЛЕКАРСТВЕННое СРЕДСТВО (ЛС)
I. Информация о больном и НПР
1. Ф.И.О. (инициалы или код б-ного)
|
2. Возраст
|
3. Пол
|
|
|
|
4. ОПИСАНИЕ НПР (указать, создавала ли НПР угрозу жизни – да, нет )
|
5. ИСХОД НПР
А – выздоровление без
последствий
В – выздоровление с
последствиями (указать с какими)
С – госпитализация или ее удлинение (подчеркнуть)
D – смерть в результате
приема ЛС
Е – смерть, возможно,
связана с ЛС
F – причина смерти
неизвестна
G – врожденная аномалия
Н – другой исход (указать какой)
I – исход неизвестен
|
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС)
|
6. Подозреваемое ЛС (ЛС-ва) – название(я)
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название и производитель
№ серии
Просрочен ли срок годности ? Да Нет неизвестно
|
11 Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР
ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО
|
7. Лекарственная форма
8. Путь введения
|
9. Разовая доза/суточная доза
|
10. Доза, вызвавшая НПР
|
12. Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС
ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО
|
13. Показания к назначению ПЛС (если назначался по незарегистрированному показанию, указать)
|
14. ПЛС назначено:
амбулаторно
в стационаре
самолечение
|
15. Даты применения (с/до)
|
16. Продолжительность терапии до начала НПР
|
17. Начало НПР
|
день
|
мес.
|
год
|
д ень
|
мес.
|
год
|
день
|
мес.
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ
|
18. Сопутствующие ЛС (названия, дозы) и сроки назначения
|
19. Данные анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки и т.д.)
|
IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР
|
Отмена ПЛС
| Без коррекции |
Снижение дозы ПЛС
|
|
Лекарственная терапия НПР
(какие ЛС применяли)
|
Отмена сопутствующего ЛС
(какие ЛС отменены)
|
V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
|
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая
определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите показатели нормы и даты)
|
|
|
|
VI. информация, относящаяся к плс и Нпр
|
Получал ли больной ПЛС ( или другие препараты, содержащие то же действующее вещество) ранее?
Если да, то какие НПР возникали – сходные или другие?
Если другие, укажите, пожалуйста, какие
|
Да
|
Нет
|
Неизвестно
|
Другие ЛС вызывали сходные НПР?
Если да, то какие ЛС?
|
Да
|
Нет
|
Неизвестно
|
Имелись ли у больного сходные клинические проявления НПР,
не связанные с приемом ЛС?
Если да, то какие?
|
Да
|
Нет
|
Неизвестно
|
Могли ли другие факторы влиять на развитие НПР (системные заболевания, лекарственная зависимость, окружающая среда, аллергия, этническая принадлежность?)
Если да, то какие?
|
Да
|
Нет
|
Неизвестно
|
VII. СТАТУС ПРЕПАРАТА
|
Клинические испытания (фаза)
|
Использование в медицинской практике
|
VIII. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ИСХОДА
|
|
|
|
IX. НПР выявил:
Врач Медсестра Фельдшер Провизор Фармацевт Пациент Наименование медицинского учреждения, страна, город и имя отправителя (почтовый и электронный адрес, телефон, факс)
Дата заполнения Подпись
|
Скачать 246 Kb.