Добро качественная опухоль. Доброкачественные, злокачественные опухоли яичников. Фгбоу во астраханский гму минздрава РоссииКафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования
 Скачать 1.21 Mb.
|
ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Роль профосмотров в профилактике злокачественных новообразований. Разработчик: Д.м.н., профессор Е.Г. Шварев • Заболваемость ОЯ имеет тенденцию к росту , увеличившись за последние 10 лет с 6 – 11% до 19 – 25% среди других новообразований половых органов • В России каждый год выявляют более 11,7 тыс. новых случаев рака яичников (РЯ) !!! • За последние 10 лет заболеваемость РЯ в РФ увеличилась на 8,5% и продолжает расти !!! • В 66,8% – 80,3% случаев опухоли яичников (ОЯ) являются доброкачественными • Пограничные опухоли составляют около 10% • Почти 70% больных раком яичников (РЯ) поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания Доброкачественные ОЯ РЯ Пограничные ОЯ 66,8 – 80,3 % 10 % 20 % Морфологическая классификация опухолей яичника (ВОЗ, 1977) I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (около 70%) 1. Серозные 2. Муцинозные 3. Эндометриоидные 4. Мезонефроидные 5. Опухоли Бреннера 6. Смешанные 7. Недифференцированные * доброкачественные , пограничные (низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой, средней и низкой степени дифференцировки) 1. • Сам термин РЯ не совсем оправдан, поскольку малигнизации подвержен не сам яичник, не его строма, а лишь покрывающий его мезотелий !!! • Около 90% опухолей происходят из поверхностного слоя модифицированных мезотелиальных клеток, покрывающих яичник • Часто поставленный диагноз РЯ на самом деле является раком маточной трубы , его метастазами!!! • Установить начало инвазивного роста РЯ часто не представляется возможным По современным представлениям: - Наиболее агрессивный серозный низкодифференцированный рак яичников, доля которого составляет 70-80%, на самом деле является метастазами рака фимбрий маточной трубы. ( Могут быть не связаны с наследственностью!) - Имплантируясь на яичнике и на брюшине, клинически и морфологически приобретают черты рака яичников или рака брюшины. Регургитация содержимого маточной трубы (90%) - важный этап в патогенезе «рака яичников» 1. Во время овуляции фимбрии маточной трубы охватывают яичник, находясь в тесном контакте с яичником в зоне разрыва фолликула. 2. При регургитации клетки эндометрия, эпителиальные клетки трубы и фимбрий маточной трубы мигрируют и имплантируются на обнаженную раневую поверхность яичника, мезотелий и брюшину. брюшину. NB! Патогенез развития опухолей яичника I типа (многоэтапный) д воспаление цитокины гормоны Метаплазия клеток Мюллерова эпителия Хр.воспаление, атипичическая гиперплазия энд., атипический эндометриоз, ”cr.in citu” П c r регургитация ( 90%) ◼ По мнению экспертов ВОЗ, в настоящее время отсутствуют надежные программы массового скрининга патологии мио-эндометрия и яичников !!! , с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от опухолей этой локализации • Считается, что именно доброкачественные эпителиальные ОЯ следует рассматривать как промежуточную стадию в ряду патологических изменений, приводящих затем, при определенных условиях, к их предопухолевой и опухолевой трансформации [D.E. Powel, L. Puls, I. Ragel , 1992; А.Ф. Урманчеева, М.М. Дамиров, 2000]. • «Активный поиск» больных с доклиническими формами развития опухолевого процесса (т.е. выявление больных ОЯ в «группах риска») на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных способов вторичной профилактики РЯ!!! Диагностика • Анамнез • Ректовагинальное исследование • УЗ исследование (гениталий, м\желез, печени, почек) • Исследование желудочно-кишечного тракта и легких • Цитологическое исследование пунктатов заднего дугласа (по показаниям!) • CA125 !!! • КТ, МРТ по показаниям • Индекс малигнизации • ЛАПАРОТОМИЯ (лапароскопия) – заключительный этап диагностики и начальный этап лечения (при отсутствии признаков злокачественности!) • Не существует точных и специфических маркеров, позволяющих определить малигнизацию ОЯ • Определение Са – 125 малоинформативен при ранних стадиях заболевания, бывает ложноположительным при неопухолевой патологии !!! Опухолевый маркёр СА-125 при РЯ • Источником СА-125 при РЯ является реактивный мезотелий . После эвакуации свободной жидкости во время проведения химиотерапии может быть резкое снижение уровня СА-125, но это не всегда связано с эффективностью проводимого лечения. • Малые изменения уровня СА-125 во время химиотерапии говорят о низкой его эффективности. Истинный нормальный уровень СА-125 – 10 ЕД/мл (верхняя граница N – 35 ЕД/мл) Н.С. Сергеева апрель 2009 • Индекс малигнизации (рассчитывается в баллах) – прогностический маркер, помогающий предварительно оценить вероятность малигнизации объемного образования придатков матки • Формула: А х В х С = … • А соответствует УЗ характеристике образования • В – состоянию менструальной функции • С – абсолютные показатели маркера Са – 125 (МЕ/мл) Множитель А ( 1 или 4) • УЗИ особенности : Нет особенностей – 0 баллов • многокамерность Один признак - 1 балл • солидный компонент Более 1 признака - 4 балла • двустороннее образование • асцит • метастазы Множитель В ( 1 или 4 ) • Пременопауза и репродуктивный возраст - 1 балл • Постменопауза - 4 балла Множитель С абс. показатели Са – 125 При ИМ менее 200 образование придатков матки расценивается как потенциально доброкачественное • Необходимым условием оперативного вмешательства на придатках матки является проведение срочного интраоперационного морфологического исследования удаляемой опухоли!!! • Точность “экспресс биопсии” достигает 92,7% !!! •Диагностическая лапароскопия назначается только пациенткам в менопаузе с увеличенными яичниками и повышении уровня Са 125 более 35 ЕД/мл , а в репродуктивном возрасте – более 200 ЕД/мл . Это позволяет диагностировать РЯ почти в 30% случаев • Выявление РЯ при выполнении лапароскопической операции по поводу доброкачественных ОЯ достигает 5%! • Истинно 1А ст . (когда возможна органосберегающая операция!) встречается намного реже, чем принято считать (3 – 5%) • Есть мнение, что с клинических позиций при РЯ есть 2 стадии заболевания – истинно первая, при которой процесс ограничен только яичником, и диссеминированная стадия !!! Рост эпителиальных ОЯ идет по 2 типам: 1 - ый (25%), медленный , за счет увеличения объема самой опухоли; 2 – ой – характеризуется маленькими размерами, но быстрым ростом и метастазированием (развиваются из фаллопиевых труб, брюшины, яичники вовлекаются вторично !) Частота правильного стадирования по данным Американского Общества Онкологов (2007 г.) • онкогинекологи – 94% • гинекологи – 52% • хирурги – 35% • При подозрении на малигнизацию ОЯ надо определить: • Возможно ли удалить опухоль без разрыва капсулы? • Повлияет ли обсеминение брюшной полости на результаты лечения? • Возможно ли адекватное хирургическое вмешательство? • Стадия процесса? • Каким должен быть хирургический доступ? • Обязательным при подозрении на РЯ является интраоперационная ревизия органов бр\полости • Биопсия второго яичника • Ревизия забрюшинных лимфоузлов • Биопсия подозрительных участков брюшины • Удаление большого сальника даже внешне неизмененного!!! • Важной особенностью ОЯ является распространение измененных клеток задолго !!! до формирования злокачественного процесса • При пограничных ОЯ диссеминация отмечается в 52% случаев, а при папиллярных достигает 81% !!! • Большой сальник является первым этапом метастзирования злокачественных ОЯ !!! • В 15 – 22% в макроскопически непораженном сальнике при гистологическом исследовании обнаруживаются микрометастазы РЯ! • Чаще всего невозможно выполнить субтотальную резекцию б/сальника из поперечного надлобкового разреза! • Важным прогностическим фактором, определяющим план лечения, является подстадия процесса • Нарушение целостности капсулы(!), наличие асцита,спайки, разрастания – неблагоприятные факторы! • При Iа ст рецидивы отмечаются у 17,3% больных, при I с – у 35,6%! • Пункция, аспирация содержимого кист, биопсия опухоли яичников потенциально опасны и не могут быть широко рекомендованы в повседневной клинической (и, особенно, в амбулаторной) практике! Рак яичника ранних стадий (I-IIa) < 30% 5- летняя выживаемость больных раком яичника IA - 90-96% IB - 62-68% IC - 50-56% IIA - 50-60% IIBC - 37-42% IIIA - 40% IIIB - 20% IIIC-IV - 5-8% • Учитывая агрессивность течения РЯ, склонность к имплантационному метастазированию, необходимо: • Извлечение опухоли (после фрагментации) в контейнере ! • Биопсия 2го яичника • Субтотальная резекция б\сальника ! • Цитологическое исследование перитонеальной жидкости, мазков с брюшины • “Экспресс биопсия” удаленной опухоли! • …возможность выполнить лапароскопическую операцию не означает необходимость её выполнения подобным образом (D. Grimes,1992) • При подтверждении малигнизации ОЯ необходимо перейти к нижнесрединной лапаротомии и оперировать в соответствии с онкологическими принципами ! • Лечение доброкачественных ОЯ может быть консервативным или оперативным. • Консервативное лечение в течение 1 месяца возможно у нерожавших пациенток с использованием КОК, ф/терапии, противовоспалительных средств при наличии гладкостенной, односторонней, однокамерной кисты яичника диаметром до 6 см, уровне СА-125 не превышающих 30 МЕ\мл, отсутствия выпота в брюшной полости !!! • Хирургическое лечение в репродуктивном возрасте должно быть органосберегающим!!! Разработанные и неоднократно модифицированные классификации FIGO и TNM, вероятно, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются достаточно условными [6,7]. [Berek J.S., Hacher N.F. Staging and secondlook operations ovarian cancer. In: Alberts D.S., Survit A.E., eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 198510927. 7.Young R.S., Decker D.G., Wharton J.T., Piver M.S., Sindelar W.F., Edwards B.K., et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:30726.] Реалистически подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует по крайней мере две стадии при раке яичников истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, клинически определить эту грань в настоящее время практически невозможно. Высокая дифференцировка опухоли абсолютно не исключает плохой прогноз течения заболевания, с учетом выраженного полиморфизма опухолей яичников. Ранняя диагностика рака яичников трудна, т.к. до сих пор не существует специфических диагностических тестов, позволяющих выявить опухоль на начальных этапах ее развития. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях, поэтому у 80% пациенток болезнь диагностируется в поздних стадиях, когда уже имеется поражение брюшины за пределами малого таза с вовлечением органов брюшной полости, асцит, а также гематогенные метастазы в печени, легких, костях, опухолевый плеврит. Особый интерес представляют семьи с накоплением разных опухолей женской репродуктивной системы. Генетический анализ таких родословных показал высокую генетическую обусловленность семейного накопления рака яичников и рака молочной железы. Эта особенность выражалась в наличии высокого коэффициента генетической корреляции между раком яичников и раком молочной железы (r = 0,72, т.е. 72% общих генов, формирующих предрасположенность к этим двум разным формам опухолей). Есть основания думать, что в основе этих ассоциаций лежат общие генетические факторы подверженности или тесное сцепление генов, ответственных за развитие этих патологий. Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм рака яичников и рака молочной железы явилось открытие генов BRCA1 |