барер. гуттаперча мет студ. Фгбоу во волгоградский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
ФГБОУ ВО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ “УТВЕРЖДАЮ” Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии__________ д.м.н., профессор И.В. Фирсова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 7 СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ (ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ) ПО ДИСЦИПЛИНЕ ВЫБОРА «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ» 5 КУРС (10 СЕМЕСТР) (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) Тема: Пломбирование корневого канала термопластичной гуттаперчей. Адгезивные методики обтурации корневого канала. Цель: Изучить методы пломбирования каналов корней зубов гуттаперчей. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) Общекультурные компетенции: ОК-1 - способностью к абстрактному мышлению, анализу, синтезу; Общепрофессиональные компетенции: ОПК-5 - способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок; ОПК-6 - готовностью к ведению медицинской документации; ОПК-8 - готовностью к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач; Профессиональные компетенции: профилактическая деятельность: ПК-2 - способностью и готовностью к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения за пациентами со стоматологической патологией; диагностическая деятельность: ПК-5 - готовностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия стоматологического заболевания; ПК-6 -способностью к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов стоматологических заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X просмотра; лечебная деятельность: ПК-8 - способностью к определению тактики ведения больных с различными стоматологическими заболеваниями; ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиа- проектора. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии. ЛИТЕРАТУРА: а). Основная литература: 1. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник : в 3 ч. Ч. 1. Болезни зубов / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/ 2. Терапевтическая стоматология [Текст] : учебник для студентов высш. проф. образования, обучающихся по спец. 060201.65 "Стоматология" : в 3 ч. Ч. 1 : Болезни зубов / Волков Е. А., Кузьмина Э. М., Чиликин В. Н. и др. ; под ред. Е. А. Волкова, О. О. Янушевича ; Минобрнауки РФ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 167, [1] с. : ил. 50 3. Максимовский Ю М. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин ; под общ. ред. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 480 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/ б). Дополнительная литература: 1. Витально-экстирпационный метод лечения пульпита [Текст] : учеб. пособие / ВолгГМУ Минздрава РФ ; сост. : Л. И.Рукавишникова, А. Н. Попова, В. Ф. Михальченко, С. В. Крайнов . - Изд. 2-е, перераб. и доп. . - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ , 2017 . - 94, [2] с. : ил., табл. 2. Витально-экстирпационный метод лечения пульпита [Электронный ресурс] : учеб. пособие / ВолгГМУ Минздрава РФ ; сост. : Л. И.Рукавишникова, А. Н. Попова, В. Ф. Михальченко, С. В. Крайнов. - Изд. 2-е, перераб. и доп. . - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ, 2017 . - 94, [2] с. : ил., табл. – Режим доступа: http://library.volgmed.ru/ebs/MObjectDown.asp?MacroName=%C2%E8%F2%E0%EB%F C%ED%EE_%FD%EA%F1%F2%E8%F0%EF%E0%F6%E8%EE%ED%ED%FB%E9_% EC%E5%F2%EE%E4_%EB%E5%F7%E5%ED%E8%FF_%EF%F3%EB%FC%EF%E8% F2%E0_2017&MacroAcc=A&DbVal=47 3. Рентгенологические исследования в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Электронный ресурс] / А.П. Аржанцев - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/ 4. Эндодонтия [Электронный ресурс] : учебное пособие / Э. А. Базикян [и др.] ; под общ. ред. проф. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/ 5. Терапевтическая стоматология [Текст] : учебник для студентов мед. вузов / Е. В. Боровский [и др.] ; под ред. Е. В. Боровского. - М. : МИА, 2011. - 798 с. : ил., цв. ил. 6. Максимовский Ю.М.Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс] : рук. к практ. занятиям : учеб. пособие для студентов / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин ; М-во образования и науки РФ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 423, [9] c. Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/ 7. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология [Текст] : учеб. пособие по спец. "Стоматология" / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. - 9-е изд., перераб. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2014. - 924, [4] с. : ил. ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ: 1. Эндодонтический инструментарий. 2. Средства для медикаментозной обработки корневых каналов. 3. Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. 4. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования корневых каналов. 5. Методики измерения глубины корневого канала. 6. Перечислите методы обработки корневых каналов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1. Назовите состав и свойства гуттаперчи. 2. Перечислите методы пломбирование корневых каналов зубов гуттаперчей. 3. Двухмерная и трехмерная обтурация корневого канала. 4. Инъекционные методы пломбирования корневого канала термопластичной гуттаперчей. 5. Твердо-стержневое внесение. 6. Адгезивные методики обтурации корневого канала. Resilon. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Наиболее современный тип материала для эндодонтического лечения - гуттаперчевые штифты. Гуттаперча - это сгущенный млечный сок гуттаперчевого дерева, который добывают в Малайзии, Индонезии, Южной Америке. При комнатной или невысокой температуре 60% гуттаперчи имеют кристаллическую структуру, остальная часть - аморфная. Для гуттаперчи характерны свойства полимерных веществ, например вязкоэластичность. Обычно быстрое охлаждение расплава гуттаперчи приводит к кристаллизации ее в «α-форму» транс-полиизопрена. Это свойство используется в технологии производства большинства коммерческих марок гуттаперчи. При медленном постепенном охлаждении, разогретой до температуры выше 65 °С со скоростью 0,5 °С/с, гуттаперча переходит в «β-форму», текучую и слишком мягкую для конденсации ее в канале корня зуба. В составе штифтов для пломбирования корневых каналов содержатся около 20% гуттаперчи, около 66% оксида цинка в качестве наполнителя, около 11% сульфатных солей металлов для придания штифтам рентгеноконтрастности и около 3% пластификаторов (воски и смолы). Преимущества гуттаперчи: • биоинертность и биосовместимость; • высокая пластичность и способность к конденсации; • стабильность объема, • растворимость в органических растворителях (легкая распломбировка при необходимости); • способность не изменять цвет зуба; • рентгеноконтрастность. Недостатки гуттаперчи: - сложность стерилизации; - может снижать адгезию при фиксации штифта и внутрикультевых вкладок; - требует навыков работы. Сегодня для различных методов пломбировки каналов выпускается 2 типа гуттаперчевых штифтов: стандартные, обладающие 02 конусностью по ISO; нестандартные (штифты с конусностью более 2-х % прироста диаметра). Маркировка конусности: 02 конусность - Fine-Fine (F-F) 04 конусность - Medium-Fine (M-F) 06 конусность - Fine (F) 08 конусность - Fine-Medium (F-M) 10 конусность - Medium (M) 12 конусность - Medium-Large (M-L) 14 конусность - Large (L) В настоящее время существуют следующие методы пломбирования корневых каналов гуттаперчей: 1. одним штифтом; 2. латеральная конденсация; 3. инъекционный метод; 4. введение гуттаперчи на носителе; 5. термомеханическая обтурация гуттаперчей с помощью гутта-компактера; 6. вертикальная конденсация. Метод одного (центрального) штифта. Подбор размера центрального штифта осуществляют визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем до пломбирования. Для обеспечения герметичности штифт комбинируют с каким-либо пластическим материалом, который наносится непосредственно перед введением штифта. Корневой канал покрывают силером с помощью каналонаполнителя или lentulo. Равномерное покрытие стенки канала достигается лишь в том случае, если гуттаперчевый штифт полностью покрыт силером. Центральный гуттаперчевый штифт позволяет частично проникнуть пластическому материалу и в боковые каналы. При введении штифта в заполненный пластическим материалом корневой канал происходит выдавливание материала через верхушечные отверстия. В случае круглых каналов эту методику применяют очень часто, однако немногие каналы имеют столь правильную форму. Каналы, имеющие сложную форму, бывает непросто хорошо заполнить без использования большого количества силера, что, в свою очередь, из-за усадки может приводить к образованию пустот. Если устьевая часть оказывается слишком широкой, в канал вводят дополнительный штифт. Техника холодной латеральной конденсации. При технике холодной обтурации канала предпочтение отдают латеральной конденсации как методу выбора. Этот метод требует классически сформированного канала с характерным апикальным сужением, апикальным уступом, выраженной конусностью и устьевым расширением. Первый, или главный штифт (Masterpoint) вводят в канал на всю рабочую длину корня. Он предназначен для заполнения апикальной части. Спредером придавливают первый штифт к стенке канала, чтобы создать определенное пространство для последующих штифтов. Выбирают спредер, который вводят не доходя 1-2 мм до полной рабочей длины корня. Затем вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который уплотняют спредером, после чего вставляют следующий штифт до достижения корональной трети корневого канала. Метод холодной латеральной конденсации является одним из самых надежных методов обтурации канала. Это связано с тем, что холодная гуттаперча имеет определенный постоянный объем. При холодной латеральной конденсации гуттаперчи в канале конечный объем плотно заполненного корневого канала остается постоянным и не подвержен усадке со временем. Метод холодной латеральной конденсации прост в осуществлении и надежен в прямых или слегка изогнутых каналах. Обтурация корневого канала разогретой гуттаперчей Идея использования разогретой гуттаперчи для заполнения системы корневого канала известна уже более 100 лет. Существует две основные методики тепловой обтурации гуттаперчей: 1) предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введением в корневой канал либо инжекторным путем, либо на жестком носителе; 2) введение в корневой канал гуттаперчи в холодном виде с последующим ее разогреванием и размягчением разогретым инструментом. Все остальные методики являются модификациями перечисленных или их комбинациями. Преимущество всех тепловых методов заключается в том, что даже очень широкие и изогнутые каналы могут быть запломбированы достаточно хорошо и однородно. Техника тепловой латерально-вертикальной конденсации. Измеряют главный штифт, не доходящий 1-2 мм до полной рабочей длины корня. При этом намеренно выбирают не ISO-стандартный штифт, а тот, который хорошо подходит к части канала, расположенной вблизи верхушечного отверстия. Припасовка главного штифта является самым ответственным этапом, поэтому после соответствующего выбора его месторасположение контролируют рентгеновским снимком. Подбирают инструменты (плаггеры и корневые штопферы), лучше всего подходящие к апикальному отверстию канала и не приводящие при этом к фрактурам корня при большом усилии. В качестве источника тепла используют любой инструмент (спредер, дрильбор), нагретый над пламенем горелки, или специальные аппараты, позволяющие дозировать температуру нагрева инструмента, вводимого в канал. Аппарат имеет рабочий конец, напоминающий по форме спредер, который с помощью сетевого прибора и аккумулятора очень сильно нагревается. Нагретый таким образом конец инструмента вводят в корневой канал в соответствии с основными принципами вертикальной и латеральной конденсации и уплотняют главный и дополнительный штифты. Главный штифт вводят в канал с силером, корональный конец штифта расплавляют, а оставшуюся часть уплотняют разогретым инструментом в направлении верхушечного отверстия. После введения разогретого инструмента в канал, частично заполненный гуттаперчей, производят им быстрое вращательное движение для предотвращения налипания гуттаперчи к нему и выводят его из канала. Сразу вводят холодный спредер и проводят им боковую конденсацию гуттаперчи. В освободившееся место в канале добавляют дополнительные гуттаперчевые штифты, повторяют процедуру разогрева и последующего утрамбовывания канала. Этот процесс повторяют многократно до тех пор, пока апикальный гуттаперчевый сегмент не будет размягчен. Оставшуюся часть канала последовательно заполняют, расплавляя небольшие (2—4 мм) кусочки гуттаперчи. Техника тепловой вертикальной конденсации. Этот метод предусматривает утрамбовывание разогретой гуттаперчи в канале в вертикальном (апикальном) направлении с помощью плаггера с тупым концом. После внесения в канал источника тепла размягченную гуттаперчу утрамбовывают холодным плаггером в вертикальном направлении. Размер плаггера подбирают в соответствии с размером той части канала, где проводят конденсацию. В случае применения плаггера большего размера его заклинивает в канале, что при неадекватном усилии может привести к фрактуре корня. По мере конденсации гуттаперчи и продвижения ее в апикальную часть канала свободное пространство корня заполняют кусочками гуттаперчи, разогревают и снова конденсируют до полного заполнения канала. Работа по этой технике требует подготовки канала с более выраженной конической формой. Разработаны также другие методы обтурации с разогретой гуттаперчей, которые дополняют процесс латеральной конденсации нагреванием гуттаперчи (System В) либо вкручиванием гуттаперчи (метод McSpadden, Quick-fill, Micro-Seal). Достичь наилучшего результата пломбирования системы корневых каналов сегодня позволяют методы, основанные на применении термопластифицированной гуттаперчи. Чаще всего используется сочетание таких методов, поскольку это обеспечивает не только качество обтурации, но и значительное сокращение времени работы. Одной из таких методик является метод трехмерной обтурации с помощью систем SystemB (рис. 1) и MicroSeal (рис. 2). Рисeyjr. 1 Прибор System В (SybronEndo) Рисунок 2 Система MicroSeal (SybronEndo) Техника термомеханической конденсации. Метод Sуstem В разработан как альтернатива традиционному методу тепловой вертикальной конденсации гуттаперчи. При этом методе используют один и тот же плаггер одновременно и для придания термопластичности укрепленному гуттаперчевому штифту, и для его конденсации в апикальной трети корневого канала. Оставшиеся две трети канала могут быть заполнены при помощи метода Obtura II или других методик. Техника трехмерной обтурации системы каналов термопластифицированной гуттаперчей с помощью SystemB. Данная технология является ведущей методикой обтурации системы корневых каналов, наиболее широко используемой врачами-эндодонтами во всем мире. В основе метода лежит техника, разработанная Шильдером (метод непрерывной волны) и модифицированная Бьюкэноном (метод пломбировки с помощью SystemB). Материалы и инструменты При работе системой System В требуется применение следующих материалов и инструментов: • термопластифицированная гуттаперча с заданной конусностью; • прибор для разогрева гуттаперчи; • корневой цемент; • калибровочная линейка; • нагревающие плаггеры; • ручные плаггеры. Термопластифицированная гуттаперча с заданной конусностью Гуттаперча в штифтах с заданной конусностью за счет соотношения альфа— и бетта— фракций может находиться в 3-х состояниях: 1- холодная (твердая) фаза, 2 - пластическая (рабочая), 3 – жидкая (при избыточном разогреве гуттаперчи). Бетта — фракция обеспечивает поддержание формы гуттаперчевого штифта, альфа— фракция — переход в пластическую фазу, позволяющую герметично обтурировать канал за счет конденсации. Конусность и размер по ISO кончика гуттаперчевых штифтов указывается на упаковке (рис. 3). Рисунок 3 Гуттаперчевые штифты System В (SybronEndo) Силер (эндогерметик) Предпочтительно использовать Pulp Canal Sealer EWT или Tubli-Seal EWT (KerrHawe), поскольку они обладают совместимостью с гуттаперчей для методов пломбировки каналов с помощью термопластифицированной гуттаперчи (рис. 4,5). Рисунок 4 Tubli-Seal EWT (KerrHawe) Рисунок 5 Pulp Canal Sealer EWT (KerrHawe) Калибровочная линейка Поскольку в большинстве случаев гуттаперчевые штифты с заданной конусностью имеют размер кончика по ISO №20 или №25, то в случае большего размера просвета канала в апикальной части необходимо калибровать штифт соответственно размеру апикальной части (рис. 6). Рисунок 6. Калибровка гуттаперчевого штифта по линейке Сегодня существуют различные виды калибровочных линеек, некоторые из них удачно сочетаются с эндодонтическими органайзерами и эндобоксами (рис.7). Рисунок 7.Калибровка гуттаперчевого штифта по линейке Методика калибровки достаточно проста: определяется отверстие необходимого размера, в которое вставляется гуттаперчивый шифт и обрезается либо с помощью скальпеля либо с помощью специального ножа на органайзере. Плаггеры Плаггер — это инструмент для вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале. Ручные плаггеры изготовляются из жесткой нержавеющей стали (рис. 8). Рисунок 8. Ручные плаггеры System В Компания "SybronEndo" предлагает ручные плаггеры № 1 с конусностью 06, 08 и №2 с конусностью 10, 12. Нагревающие плаггеры System В (рис.9) имеют ряд отличий от предшественников. Рисунок 9. Нагревающие плаггеры System В Они сконструированы таким образом, что за 1-2 сек. нагревается только кончик инструмента, это сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. Также за счет заданной конусности во время работы в канале они не только разогревают гуттаперчу, но и конденсируют ее во всех направлениях. Кончик плаггера соответствует размеру №№50-55 по ISO. В System В 4 варианта конусности плаггеров 06, 08, 10, 12. Прибор для разогрева гуттаперчи System В - это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале, позволяющий контролировать температуру. Благодаря удобному активатору (пружине) на наконечнике возможно контролировать время работы в канале. Прибор работает от аккумулятора, что также является мерой безопасности для пациента. На передней панели прибора находятся: клавиша включения прибора (позиция Use). Во время подзарядки прибор должен быть выключен. Ручка над клавишей во время работы прибора должна находиться в максимальном положении (10 мкА), во время подзарядки в минимальном (1 мкА). • клавиша регулировки режима нагревания плаггера (для пломбировки каналов необходимо использовать режим Touch). • Ручка регулировки температуры. • На цифровом табло по центру панели в ее верхней части отображается рабочая температура. • Лампочки в центре панели показывают состояние заряда аккумуляторной батареи. Для зарядки аккумулятора прибор подключается к сети с помощью специального шнура с адаптером на задней панели. Во время работы необходимо отключить шнур от прибора, иначе прибор будет неактивен. Наконечник для разогревающих плагеров соединяется с прибором как показано на рисунке 10. Рисунок 10 Прибор для разогрева гуттаперчи System В Пошаговая методика работы при пломбировке апикальной части канала и дополнительных каналов термопластифицированной гуттаперчей SystemB I шаг Чаще всего при обработке канала в апикальной части используется 06 конусность, поскольку именно она обеспечивает адекватную ирригацию и обтурацию. Исторически 06 конусность достигалась при правильном выполнении техники Step Back с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также 06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением. Подбираем плаггер, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инструментами, как правило, это плаггер 06 конусности — Fine (F). Вводим плаггер во влажный канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее с помощью резинового стоп-отметчика (рисунок 11). Рисунок 11. 1-й шаг работы SystemB Необходимо помнить о направлении искривления канала и предварительно изгибать нагревающий плаггер. Определяем глубину погружения плаггера (до зоны застревания) с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5-6 мм). Для того, чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стоп-отметчик на 1 мм короче. Если размер в апикальной части канала больше №55 по ISO, плаггер погружается на рабочую длину. В этом случае необходимо использовать плаггер большей конусности 08 или 10, которые будут застревать за счет различия в конусности. Если плаггер не доходит до апекса больше чем 5 мм, то необходимо дообработать устьевую и среднюю части канала с помощью последовательности 2-3 вращающихся никель-титановых инструментов по технике Crown Down. При этом стоп-отметчик выставляется на 3-5 мм короче рабочей длины, то есть глубины необходимой для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала. II шаг Во влажном канале (3% гипохлорид натрия, рекомендуется заменять раствор каждые 5 минут) трехмерно припасовываем в апикальной части канала гуттаперчевый штифт (две оси координат определяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами, третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части). Подбираем гуттаперчевый штифт, исходя из созданной конусности в апикальной части канала (как правило, 06 конусность). Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента - это максимальный размер по ISO погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии с ним каллибруем гуттаперчивый штифт с помощью калибратора. Припасовываем штифт во влажном канале (3% гипохлорид), при этом получаем плотное прилегание штифта капикальной области и зоне физиологического сужения (рис. 12). Рисунок 12. 2-ой шаг работы System В На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля припасованного штифта. На рентгенограмме штифт долженрасполагаться, не доходя 0,5-1 мм до рентгенологического апекса.Еще одним вариантом контроля глубины погружения штифтаявляется методика Шильдера. Фиксируем пинцетом плотно подогнанныйгуттаперчевый штифт соответственно плоскости наружного ориентира и замеряем по линейке глубину погружения - она должна соответствоватьрабочей длине. III Шаг Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5-1мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное выведение пломбировочного материала за апекс. Если по снимку определяется, что штифт не доходит до рентгенологической верхушки 2 мм, то кончик штифта не обрезается. Если штифт застревает больше, чем 2 мм, то необходимо проверить правильно ли была определена рабочая длина, мастер штифт, и соответствуют ли конусность апикальной части канала и штифта. Если канал заканчивается дельтой, то нет необходимости обрезать кончик штифта, так как необходимо иметь достаточный объем гуттаперчи для заполнения дельты. Если канал имеет большой размер апикального отверстия, резорбцию апикальной части или несформированный апекс необходимо укоротить штифт на 2-3 мм, для предотвращения вывода пломбировочного материала за апекс. Высушиваем канал. Рекомендуется использовать стерильные бумажные штифты с заданной конусностью и размером кончика по ISO. Минимальное количество корневого цемента вносим в канал на гуттаперчевом штифте и равномерно распределяем по стенкам канала. При соблюдении условий (правильная адаптация штифта и внесение минимального количества корневого цемента) за апексом будет незначительное количество силера, что свидетельствовать о свободном от опилок апикальном сужении. IV шаг На приборе System В выставляем режим " Use" и " Touch", t = 200°С и силу тока 10 мкА. Хвостовую часть гуттаперчевого штифта обрезаем разогретым плагером "System В" на уровне устья канала. Ручным плагером № 2 широким торцом конденсируем разогретую часть гуттаперчивого штифта так, чтобы создать удобную поверхность для последующего пломбирования и предотвратить прилипание штифта в устьевой части канала. Нагревающий плаггер System В в холодном состоянии устанавливаем в устье канала. Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 секунд (обычно за это время стоп-отметчик не доходит 1 мм до наружного ориентира). Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение плаггера в апикальном направлении до стоп-отметчика. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы. Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4- 5 секунд для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта. Если за 3 сек нагревания плаггер не доходит более 1 мм до стоп-отметчика, необходимо подождать 5 секунд для его остывания. Затем активируем его на 1 секунду. При необходимости эту манипуляцию можно повторить нужное количество раз до достижения стоп-отмечтиком наружного ориентира. Если мы погрузили плаггер в канал до стоп-отметчика за 2 сек, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи в канале. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии (рис. 13). Риунок 13. 4-ый шаг работы System В V шаг В течении 10 секунд поддерживаем апикальное давление плагером System В для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи (рис. 14). Рисунок 14. 5-ый шаг работы System В VI шаг Через 10 секунд активируем разогрев плагера на 0,5 секунд для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом на 90 градусов выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером №1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале для предотвращения возникновения пор. Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Поскольку к этому моменту гуттаперча в зоне разделения уже остыла и дала усадку, возможно образование поры. Для ее устранения вносят нагревающий плаггер в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течении 0,5 секунд и конденсируют ручным плагером № 1 06 конусности (рис. 15). Рисунок 15. 6-ой шаг работы с System В В результате получаем герметично обтурированные апикальную часть и дополнительные каналы в средней и устьевой частях. Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала. Метод McSpadden. Этот метод предусматривает использование разработанного McSpadden инструмента для размягчения гуттаперчи и продвижения его по каналу подобно каналонаполнителю апикально (компактор McSpadden). Этот метод иногда также называют "термомеханическим уплотнением". После введения в канал небольшого количества силера и штифта позади него вводится гутта-конденсор. Вращение гутта-конденсора по часовой стрелке на максимальной скорости (8 000—12 000 об/мин) без апикального давления образует тепло, которое пластифицирует гуттаперчу. Сначала вводят главный штифт, затем маленькие сегменты гуттаперчи, которые разогревают указанными инструментами и вертикально конденсируют. Это скоростной метод заполнения, преимущественно использующийся при прямых и широко отпрепарированных каналах с выраженным апикальным сужением. Метод SimpliFill — новая методика тепловой обтурации корневого канала с использованием специальных инструментов Light speed. Плаггер-носители соответствуют размеру инструмента Lightspeed для препарирования апикальной части корневого канала. Специальным вращающимся конденсором (Micro-seal) доставляют теплую гуттаперчу для латеральной конденсации основного гуттаперчевого штифта. Метод OuickFill основан на использовании обтуратора, состоящего из титан- никелевого носителя и гуттаперчи в альфа-фазе. При низкой скорости вращения носителя- конденсора (3 000—6 000 об/мин) образуется фрикционное тепло, достаточное для размягчения гуттаперчи. Пломбировка каналов с помощью системы MicroSeal (SybronEndo) Система Microseal разработана для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей методом термомеханической компакции. Она включает в себя печку для разогрева картриджей с термопластифицированной гуттаперчей и машинный инструмент Microseal compacter. Рекомендуемая скорость для работы этой системой 7-10 000 об/мин с использование углового наконечника 1:1. Ориентировочное время работы наконечником 3-5 секунд. Печка MicroSeal работает от сети, включается на боковой поверхности клавишей в позиции On. Разогрев печки происходит в течении 1 минуты, разогрев картриджа занимает 1/2 минуты, необходимая температура 60-80°С поддерживается на всем протяжении работы (рис. 16). Рисунок 16. Система MicroSeal (SybronEndo) Компактеры (РасМас Condensers) представляют собой машинный никель-титановый инструмент, по дизайну напоминающий Н-файл наоборот. При вращении грани инструмента, подобно лопастям, нагнетают разогретую гуттаперчу в апикальном направлении (рис. 17). Рисунок 17. РасМас Condensers системы MicroSeal (SybronEndo) В систему Microseal входят никель-титановые спредеры 2-х типов: ручные и машинные. Они необходимы для конденсирования штифта в апикальной части канала, чтобы обеспечить герметичное прилегание штифта к апикальному отверстию. Это позволяет избежать микропротеканий со стороны периодонта и вывода пломбировочного материала за апекс (рис. 18). Рисунок 18. Спредеры ручной и машинный системы MicroSeal (SybronEndo) В системе Microseal применяется термопластифицированная гуттаперча двух видов: в катриджах (с преобладанием альфа—фракции) и гуттаперчивые штифты с заданной конусностью (в определенном соотношении альфа — и бетта—фракций) (рис. 19). Рисунок 19. Гуттаперча системы MicroSeal (SybronEndo) Инъектор (Syringe) служит для фиксации картриджа и удобного нанесения разогретой гуттаперчи на компактор (рис. 20). Рисунок 20.. Инъектор системы MicroSeal (SybronEndo) Техника работы системой MicroSeal 1. В обработанном канале с заданной конусностью определяем размер апикального отверстия (мастер-файл), калибруем кончик гуттаперчевого штифта. Конусность штифта подбирается меньше конусности канала в апикальной части. Например: если конусность апикальной части канала соответствует 06, то мастер штифт предпочтительно использовать 04 (либо 02). 2. Конденсируем мастер-штифт в апикальном направлении и к одной из стенок канала ручным либо машинным спредером. Предпочтительно использовать никель-титановые спредеры, так как за счет своей гибкости они предотвращают избыточное давление на стенки канала (что является профилактикой такого осложнения, как продольная трещина корня зуба). Никель-титановые спредеры, обладая памятью металла, также более долговечны по сравнению со стальными. Следует отметить, что машинные спредеры позволяют не только отконденсировать гуттаперчивый штифт в канале, но и предварительно за счет трения размягчить гуттаперчу, распределив ее по стенке канала. 3. Фиксируем картридж MicroSeal в Syringe и помещаем в печку для разогрева на 1/2 минуты. 4. В угловой наконечник 1:1 вставляем компактер Рас Мас. Устанавливаем скорость вращения 7000-10000 об/мин. 5. На компактер РасМас наносим разогретую гуттаперчу из картриджа. 6. Вносим компактер РасМас с разогретой гуттаперчей в свободное пространство между штифтом и стенками канала, после чего включаем наконечник и удерживаем компактер РасМас в канале в течении 3-5 сек. Затем выводим его по спирали из канала (рис.21). Рисунок 21. Система MicroSeal(SybronEndo) В результате получаем гомогенно запломбированный канал. Если во время вращения инструмента не удалось удержать компактер РасМас в канале, необходимо остановить вращение и повторно в неподвижном состоянии ввести компактер РасМас в канал. Затем снова повторить манипуляцию. Следует обратить особое внимание на тот факт, что компактер РасМас имеет грани, которые безопасны при движении в корональном направлении и становятся агрессивными при движении в апикальном направлении во время вращения. Особенно это нужно учитывать при работе в искривленных каналах, так как существует риск повреждения стенок корня зуба. Обтурация корневого канала термопластифицированной гуттаперчей Инъекционные методы обтурации корневого канала. При использовании инъекционных методов гуттаперчу при различных температурах полностью разжижают и вводят в канал. Система Obtura II — высокотемпературный метод, при котором гуттаперчу разогревают в приборе Obtura II до 200°С и с помощью инъекционной канюли вводят в канал. Предварительно подобранными плаггерами конденсируют апикальную порцию, делают контрольный снимок и затем заполняют весь корневой канал. При этой методике корневой канал герметично заполняют разогретой гуттаперчей от апикальной до коронковой части. Obtura II особенно хорошо подходит для обтурации широких каналов с резорбтивными дефектами и сложным анатомическим строением. Система Ultrafil — низкотемпературный метод, при котором предварительно заготовленные ампулы с гуттаперчей разогреваются в приборе в течение 15 мин до температуры 70—90°С и размягчаются. Аппликацию осуществляют с помощью металлического шприца, на который насаживаются ампулы вместе с иглами. Гуттаперча предлагается трех консистенций, причем обычный вариант — очень жидкий, не конденсируемый и легко вытекающий за верхушечное отверстие. С этим связаны существенные проблемы инъекционного метода. Обтурация с помощью твердостержневых внесений (корневых обтураторов). Корневые обтураторы представляют собой промышленно изготовленные штифты, покрытые термопластифицируемой гуттаперчей. Стержень обтуратора изготовлен из твердой пластмассы, нержавеющей стали илититана. Он доставляет разогретую гуттаперчу в корневой канал и одновременно конденсирует ее, обеспечивая полную герметизацию за счет трехмерного уплотнения.Пластмассовые стержни имеют большую конусность, и поэтому они более эффективно уплотняют гуттаперчу и вапикальном, и в латеральном направлениях. Существуют различные виды корневых обтураторов —Thermafil Plus ("Mallifer"), Densffуl ("Dentsply"), Soft Core ("SoftCore"). Thermafil Plus соответствует стандартам ISO, размерам 20—40. Разогревают обтураторы в специально приспособленной для этого печи — Therma prep до расплавления внешнего слоя гуттаперчи. В печи могут разогреваться одновременно два обтуратора Thermafil Plus. На стенку канала наносят небольшое количество силера, избегая при этом его скопления в апикальной части, что может привести к выдавливанию за верхушку корня при введении штифта Thermafil. Штифт Thermafil вводят в канал медленно, без поворотов, до полной рабочей длины. Через 2—4 мин гуттаперча затвердевает. Отделение стержня может осуществляться с помощью алмазных или специальных боров точно над входом в корневой канал. Относительно недавно была разработана адгезивная система для пломбирования корневых каналов Резилон, способная заменить гуттаперчу. Система Резилон состоит из модифицированного композитом сердечника (рис. 22), обладающего многими свойствами гуттаперчи (рис. 23), включая термопластичность. Рисунок 22.Штифты Resilon. Рисунок 23. При необходимости, Резилон можно удалить из корневого канала с помощью нагревания и (или) растворителя, а) Резилон, b) Резилон с хлороформом Штифты Резилон практически не меняют свои размеры в различных средах, поскольку состоят из полностью полимеризованного переплетенного композита. При нагревании плетенная структура смолы сохраняется, но при остывании дает усадку на 0,5% (усадка гуттаперчи 3-7%). В канал вводят самопротравливающийся и самоадгезивный силер двойного отверждения Real Seal, который фиксирует пломбировочный материал к стенкам. В результате происходит формирование моноблока, что приводит к действительно надежному запечатыванию канала (впервые в истории стоматологии) (рис. 24). Рисунок 24. Сканирующая электронная микроскопия. Прочное сцепление композитного силера двойного отверждения с пломбировочным материалом и поверхностью дентина предотвращает проникновение бактерий вдоль стенок канала. Клинический протокол пломбирования корневого канала 1. После препарирования канала проводят окончательную ирригацию с помощью ЭДТА для удаления смазанного слоя и предотвращения неблагоприятного воздействия остатков гипохлорита натрия на адгезивный материал. Хлоргексидин не оказывает влияния на прочность связывания и может быть использован перед нанесением силера. 2. Канал высушивают бумажными штифтами, после чего в него вводят основной штифт Резилон соответствующего размера. Проверку уровня погружения штифта проводят с помощью рентгенографии 3. После этого на блок для замешивания наносят силер Real Seal. Штифты Резилон обмакивают в силер, которым затем покрывают стенки корневого канала. 4. Аккуратно надавливая на спредер, создают пространство между основным штифтом Резилон и стенкой канала. В полученное пространство вводят дополнительный штифт, покрытый эндогерметиком. Данную процедуру повторяют до заполнения канала. Для удаления выступающих со стороны коронки частей штифтов используют нагретый инструмент (плаггер), после чего проводят аккуратную вертикальную конденсацию холодным плаггером (рис. 25). Для латеральной конденсации Резилона обычно требуется намного меньшее усилие, чем для гуттаперчи. Резилон можно использовать для любой другой методики пломбирования термопластичным материалом. В общем, для придания текучести Резилона требуется температура на 30°С ниже, чем для гуттаперчи, однако каждый аппарат для нагревания материала должен быть идеально откалиброван. 5. После завершения пломбирования корональную поверхность пломбы нужно засветить в течение 40 секунд со стороны пульповой камеры, что приведет к немедленному запечатыванию со стороны коронки. Несмотря на то, что световая полимеризация смолы создает надежный «монолит» в корональной части канала, окончательная реставрация должна быть выполнена как можно раньше (рис. 26). Рисунок 25. Латеральная конденсация с использованием Резилона. Аккуратно надавливая на спредер создают пространство между основным штифтом Резилон и стенкой канала. Дополнительный штифт Резилон покрывают силером и вводят в образовавшееся пространство. Излишки материала удаляют горячим инструментом, после чего холодным плаггером проводят вертикальную конденсацию пломбировочного материала. Рисунок 26. После удаления излишков материала до уровня устья канала можно провести световую полимеризацию силера в течение 40 секунд для создания немедленного запечатывания со стороны коронки. Оценка качества эндодонтического лечения Эффективность на этапе лечения: Отсутствие болей; Отсутствие свища; Сохранение функции; Рентгенологическое подтверждение обтурации корневого канала Эффективность лечения в сроки 2 года и более: Отсутствие жалоб; Отсутствие свища; Сохранение функции; Рентгенологическое подтверждение обтурации корневого канала; Отсутствие признаков резорбции корня, признаков изменений периапикальных тканей; Формирование корня (у детей); Неизмененный цвет зуба Сложность эндодонтического лечения заключается в отсутствии возможности визуального контроля, поэтому особое значение имеет рентгенологический контроль качества. Рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения Приемлемые критерии: нормальная толщина периодонтальной щели (до1 мм), целостная компактная пластинка, отсутствие резорбции, плотная трехмерная обтурация корневого канала, 1 мм до рентгенологического апекса; Сомнительные критерии: расширение периодонтальной щели до 2 мм, нарушение целостности компактной пластинки, очаги деструкции, пустоты в корневой пломбе, значительное выведение пломбировочного материала за верхушку; Недопустимые критерии: расширение периодонтальной щели до 2 мм, нарушение целостности компактной пластинки, очаги деструкции, пустоты в корневой пломбе, значительное выведение пломбировочного материала за верхушку; Тестовый контроль знаний 1. Методика пломбирования корневого канала пастами предполагает: 1) введение в канал одного центрального штифта 2) введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе 3) введение в канал нескольких гуттаперчевых штифтов с последующим боковым уплотнением 4) последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пасто- образной консистенции 5) импрегнацию в канал медикамента с последующей его полимеризацией 2. Способ пломбирования каналов методом холодной латеральной конденсации гуттаперчи предполагает: 1) введение в канал одного центрального штифта 2) введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе 3) введение в канал нескольких гуттаперчевых штифтов с последующим боковым уплотнением 4) последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции 5) импрегнацию в канал медикамента с последующей его полимеризацией 3. Обтурация корневых каналов системой «Термафил» предполагает: 1) введение в канал одного центрального штифта 2) введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе 3) введение в канал нескольких гуттаперчевых штифтов с последующим боковым уплотнением 4) последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции 5) импрегнацию в канал медикамента с последующей его полимеризацией 4. Гуттаперчевые штифты вводят в корневой канал для: 1) абсорбции влаги 2) дезинфекции канала 3) пломбирования 4) оттока экссудата 5) расширения 5. При промывании корневого канала из шприца эндодонтическая игла продвигается: 1) в устье 2) на 1/3 его длины 3) в среднюю треть длины 4) к апикальному отверстию 5) за апикальное отверстие 6. Эндодонтические инструменты для пломбирования корневых каналов: 1) ример (дрильбор) 2) К-файл 3) Н-файл 4) каналонаполнитель и спредер 5) пульпэкстрактор 7. Наиболее точно длина корневого канала определяется при помощи: 1) корневой иглы, введенной в корневой канал до ощущения пациентом легкого укола 2) корневой иглы, введенной в корневой канал и рентгенограммы 3) апекслокатора 4) по соотношению длины корня и коронки зуба 5) по специальным таблицам 8.Эвгенол является основой: 1) материалов для постоянных пломб 2) паст для постоянного пломбирования каналов 3) паст для временного пломбирования каналов 4) для изолирующих прокладок под композиты химического отверждения 5) для изолирующих прокладок под композиты светового отверждения 9. Основой для нетвердеющих паст является: 1) эвгенол 2) резорцин-формалиновая смесь 3) вазелин-глицериновая смесь 4) эпоксидные смолы 5) дистиллированная вода 10. Причиной избыточного выведения пломбировачного материала за верхушечное отверстие корня является: 1) перфорация стенки корневого канала 2) избыточное расширение апикального отверстия 3) облом стержневого инструмента в канале 4) недостаточная медикаментозная обработка 5) формирование дентинной пробки Ситуационные задачи № 1 Больной Н.,19 лет, жалуется на интенсивную самопроизвольную боль в правой верхней челюсти, появившуюся 2 дня назад и усиливающуюся от холодного. Больной проснулся ночью от боли и не смог уснуть до утра. Во время приступа боль иррадиирует по верхней челюсти в скуловую область. Лицо симметрично. При осмотре на апроксимальных поверхностях 1.6 зуба выявлены глубокие кариозные полости. 1. Перечислите заболевания, вероятные при данной симптоматике. 2. Назовите предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные методы обследования требуется провести. 4. Какие методы лечения можно применить? 5. Перечислите основные этапы лечения. № 2 Больной А., 50 лет, жалуется на длительные ноющие боли в зубе на верхней челюсти справа, которые возникают при перемене температуры окружающей среды и во время приема пищи. При обследовании в пришеечной области 1.6 зуба обнаружена глубокая кариозная полость. Зондирование дна резко болезненно в одной точке. Электровозбудимость пульпы - 50 мкА. 1. Перечислите заболевания, наиболее вероятные при данной симптоматике. 2. Поставьте диагноз. 3. Подтвердите диагноз данными из условий задачи. 4. Какие методы лечения можно применить? 5. Каковы особенности эндодонтического лечения 1.6 зуба при данном расположении кариозной полости? № 3 Пациент В., 40 лет, жалобы на ноющие боли в зубе 1.4, усиливающиеся при приеме пищи. Анамнез: кариозную полость заметил 1 год назад, полгода назад зуб болел несколько ночей подряд, к врачу не обращался. Вновь боли появились неделю назад. Объективно: На жевательной и дистальной поверхности зуба 1.4 глубокая кариозная полость, дно полости размягчено, полость зуба вскрыта, пульпа кровоточит. Перкуссия безболезненна. ЭОД=55 мкА. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите корневые каналы зуба 1.4 3. Какой метод лечения показан в данной клинической ситуации? 4. Каким инструментом целесообразно расширить устья корневых каналов? 5. Какие эндодонтические инструменты используются при технике «шаг назад»? Ролевая игра – моделирование клинической ситуации для закрепления усвоения темы «Пломбирование корневого канала термопластичной гуттаперчей. Адгезивные методики обтурации корневого канала». Группа студентов распределяется по ролям: 1-й студент – «пациент» (обратился в клинику с жалобами, характерными для пульпита); 2-й студент – «медрегистратор» (знание и умение заполнять медицинскую документацию на стоматологического пациента); 3-й студент – «врач стоматолог-терапевт» (умение собрать жалобы и доложить результаты основных методов обследования при данной клинической ситуации; наметить план лечения); 4-й студент - «врач-физиотерапевт» (знание методики проведения ЭОД как дополнительного метода обследования; результаты ЭОД); 5-й студент – «врач-рентгенолог» (данные рентгенологического обследования при данной клинической ситуации). Методические рекомендации составила ассистент кафедры терапевтической стоматологии Македонова Ю. А. |