Форма дополнительного согласия на передачу персональных данных в банк с целью организации обмена данными с банком
 Скачать 32.3 Kb.
|
|
Форма дополнительного согласия на передачу персональных данных в банк с целью организации обмена данными с банком (для студентов и ординаторов) Я,________________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________ (адрес фактического места жительства) паспорт____________________________________________________________________________________________________ (серия, номер документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________________________________________, В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных): __________________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________ (адрес фактического места жительства) паспорт____________________________________________________________________________________________________ (серия, номер документа, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________________________________________, действующего(-ей) от имени субъекта персональных данных на основании__________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) С целью реализации моего права на стипендиальное обеспечение, включая выдачу заработной платы (стипендии) и получение материальной помощи и иных выплат, даю свое согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сокращенное название ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, расположенному по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская,6 на передачу моих персональных данных (ФИО, серия номер документа удостоверяющего личность, дата выдачи документа, наименование органа выдавшего документ, дата и место рождения, место регистрации, номер СНИЛС, сведения о размере заработной платы (стипендии), данные платежных документов) для обработки в Банк ВТБ (Публичное акционерное общество) в г. Оренбурге, адрес: 460000, г. Оренбург, Цвиллинга, д. 14/1, каб. 13, в рамках действия договора №89-90/2089С от 16 июля 2019 года. Данное согласие действует с момента подписания в течение срока предоставления мне банковских услуг и пяти лет после прекращения указанных услуг. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. Своей подписью, либо подписью моего законного представителя подтверждаю, что мне разъяснен порядок работы с моими персональными данными, а также мои законные права и обязанности как субъекта персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ. «____» ___________ 20___г. ___________________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи) |