Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Директор ОАО «---------------------»
-----------------
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
|
"21" июня 2010 года.
|
Печать
|
АКТ № ----
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
17.06.2010 года в 08:30
|
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
|
0 часов 30 минут
|
количество полных часов от начала работы)
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
ОАО «-------------------------------», г. Ростов-на-Дону, ул. -----------------------
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
|
Дорожное хозяйство, ОКОНХ ----------------
|
отраслевая принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности; фамилия,
|
директор ---------------------------
|
инициалы работодателя - физического лица)
|
Наименование структурного подразделения
|
Отдел материально-технического обеспечения
|
3. Организация, направившая работника
|
ОАО «---------------------------»
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
Главный инженер — -----------------------------
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
Начальник отдела персонала — -----------------------------
|
Инженер по охране труда — -------------------------
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
Фамилия, имя, отчество
|
------------------------------------
|
дата рождения
|
--.--.19-- года
|
профессиональный статус
|
рабочий
|
профессия (должность)
|
Водитель
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
1 год 8 месяцев
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
1 год 8 месяцев
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
31.10.2008 года
|
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ 17.06.2010 года
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
|
случай
|
02.06.2010 года
|
(число, месяц, год)
|
Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г.
|
|
(если не проводилась - указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г.
|
|
(если не проводилось - указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
|
которой произошел несчастный случай
|
05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки
|
|
(число, месяц, год, N протокола)
|
знаний работников по охране труда №157
|
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
Буровая установка ПБУ-2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
опоры (при движении из г. Ростов-на-Дону) пойменного моста на автодороге М-4 Дон 12/5 километр
|
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
|
Между г. Ростов-на-Дону и г. Батайск. Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных
|
осмотра места несчастного случая)
|
размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более
|
двух метров.
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
Буровая установка ПБУ-2-118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш»
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
|
|
8. Обстоятельства несчастного случая
|
17.06.2010 г. Бригада в составе инженера-геолога 2 категории
|
|
(краткое изложение обстоятельств,
|
------------------, бурильщика --------------------, водителя ----------------------- была направлена в район
|
предшествовавших несчастному случаю, описание
|
пойменного моста на автодороге М-4 Дон 25/5 километр для проведения изыскательских работ.
|
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
|
После прибытия на место работ ---------------------- остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой
|
другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
стороны (при движении из г. Ростов-на-Дону) буровой установкой к мосту. -------------------- и ----------------
|
вышли из автомобиля через правую дверь. -------------------------- выходил через левую дверь. Спустясь
|
на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью
|
------------------------- оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого -----------------
|
и ---------------------------направились на бузу ОМТО на ул. -----------------------, для постановки автомобиля
|
на стоянку. Автомобилем управлял водитель -------------------------------
|
После постановки автомобиля ---------------------------- на личном автомобиле направился в главное здание
|
филиала на ул. --------------------, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую
|
амбулаторию. Медицинской сестрой ------------------------- была проведена обработка правого голеностопа
|
мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего ------------------------- был
|
направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения.
|
|
8.1. Вид происшествия
|
Падение пострадавшего
|
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
|
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
|
Дисторсия правого голеностопного сустава
|
Относится к категории легких травм
|
|
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
нет
|
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
|
|
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
8.4. Очевидцы несчастного случая
|
-------------------------- г. Ростов-на-Дону, ---------------------------------
|
--------------------------------- г. Ростов-на-Дону, -------------------------------------
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
|
|
|
9. Причины несчастного случая
|
Неосторожность пострадавшего
|
|
(указать основную и сопутствующие причины
|
|
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
|
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностных
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
|
и иных лиц.
|
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
Грубой неосторожности со стороны ----------------------------- комиссией не установлено.
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
|
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
|
|
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
(наименование, адрес)
|
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г
|
Ответственный Начальник ИГО -----------------------
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
------------------------- 21.06.2010 г.
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
|
------------------------ 21.06.2010 г.
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
|
------------------------- 21.06.2010 г.
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
| |
Скачать 58 Kb.