Главная страница

Акт Н-1 водитель ОМТО. Форма н1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу утверждаю


Скачать 58 Kb.
НазваниеФорма н1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу утверждаю
Дата23.10.2022
Размер58 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаАкт Н-1 водитель ОМТО.doc
ТипДокументы
#750008

Форма Н-1



Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

Директор ОАО «---------------------»

-----------------

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

"21" июня 2010 года.

Печать

АКТ № ----

о несчастном случае на производстве


1. Дата и время несчастного случая

17.06.2010 года в 08:30




(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

0 часов 30 минут

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ОАО «-------------------------------», г. Ростов-на-Дону, ул. -----------------------

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и

Дорожное хозяйство, ОКОНХ ----------------

отраслевая принадлежность, ОКОНХ основного вида деятельности; фамилия,

директор ---------------------------

инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения

Отдел материально-технического обеспечения

3. Организация, направившая работника

ОАО «---------------------------»




(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:




Главный инженер — -----------------------------

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

Начальник отдела персонала — -----------------------------

Инженер по охране труда — -------------------------




5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество

------------------------------------

дата рождения

--.--.19-- года

профессиональный статус

рабочий

профессия (должность)

Водитель

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

1 год 8 месяцев

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

1 год 8 месяцев




(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

31.10.2008 года




(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ 17.06.2010 года




(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

02.06.2010 года

(число, месяц, год)

Стажировка: с "01" ноября 2008 г. по "05" ноября 2008 г.




(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "19" января 2009 г. по "04" февраля 2009 г.




(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

05.02.2009 г. запись в журнале регистрации проверки




(число, месяц, год, N протокола)

знаний работников по охране труда №157

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

  1. Буровая установка ПБУ-2 на базе автомобиля КАМАЗ 4310 установлена с правой стороны у седьмой

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

опоры (при движении из г. Ростов-на-Дону) пойменного моста на автодороге М-4 Дон 12/5 километр

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

Между г. Ростов-на-Дону и г. Батайск. Поверхность земли неровная с ямами и буграми различных

осмотра места несчастного случая)

размеров, поросшими густой и высокой растительностью и камышом. Высота растительности более

двух метров.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

  1. Буровая установка ПБУ-2-118 на базе автомобиля КАМАЗ 43114, 2008 г/в, ЗАО «Геомаш»

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)







8. Обстоятельства несчастного случая

17.06.2010 г. Бригада в составе инженера-геолога 2 категории




(краткое изложение обстоятельств,

------------------, бурильщика --------------------, водителя ----------------------- была направлена в район

предшествовавших несчастному случаю, описание

пойменного моста на автодороге М-4 Дон 25/5 километр для проведения изыскательских работ.

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

После прибытия на место работ ---------------------- остановил автомобиль у седьмой опоры моста с правой

другие сведения, установленные в ходе расследования)

стороны (при движении из г. Ростов-на-Дону) буровой установкой к мосту. -------------------- и ----------------

вышли из автомобиля через правую дверь. -------------------------- выходил через левую дверь. Спустясь

на последнюю ступень спрыгнул на землю. На неровной поверхности с густой растительностью

------------------------- оступился, в результате чего подвернул голень правой ноги. После этого -----------------

и ---------------------------направились на бузу ОМТО на ул. -----------------------, для постановки автомобиля

на стоянку. Автомобилем управлял водитель -------------------------------

После постановки автомобиля ---------------------------- на личном автомобиле направился в главное здание

филиала на ул. --------------------, где обратился за оказанием первой медицинской помощи в медицинскую

амбулаторию. Медицинской сестрой ------------------------- была проведена обработка правого голеностопа

мазью «Фастум Гель» и наложена повязка эластичным бинтом. После чего ------------------------- был

направлен в поликлинику по месту жительства для прохождения лечения.




8.1. Вид происшествия

Падение пострадавшего




8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Дисторсия правого голеностопного сустава

Относится к категории легких травм




8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением




по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

-------------------------- г. Ростов-на-Дону, ---------------------------------

--------------------------------- г. Ростов-на-Дону, -------------------------------------

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)










9. Причины несчастного случая

Неосторожность пострадавшего




(указать основную и сопутствующие причины




несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных




нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Комиссией не установлено нарушений законодательных и нормативных актов со стороны должностных

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

и иных лиц.

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

Грубой неосторожности со стороны ----------------------------- комиссией не установлено.

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами




несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта




грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)




Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица




(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Обстоятельства несчастного случая разобрать в коллективе ИГО и с водителями ОМТО до 05.07.2010 г

Ответственный Начальник ИГО -----------------------










Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

------------------------- 21.06.2010 г.




(фамилии, инициалы, дата)




------------------------ 21.06.2010 г.




(фамилии, инициалы, дата)




------------------------- 21.06.2010 г.




(фамилии, инициалы, дата)


написать администратору сайта