Главному врачу гауз со сокб 1 И. М. Трофимову

• Название: Главному врачу гауз со сокб 1 И. М. Трофимову
• Дата: 13.10.2022
• Размер: 22.54 Kb.
• Имя файла: forma.docx
• Тип: Документы; #732671

Главному врачу ГАУЗ СО «СОКБ № 1» И.М. Трофимову

От Гатаулиной Алсу Вадимовны

место жительства (место пребывания): г. Верхняя Пымша, ул. Орджоникидзе 16а, кв. 903

паспорт: серия 8017 №574035 выдан ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН В Г. УЧАЛЫ

контактный телефон: [phone]

адрес эл.почты: [e-mail]

ЗАПРОС ПАЦИЕНТА

на выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из них
Прошу выдать оригинал или копию или выписку из медицинского документа:

(нужное подчеркнуть, отметить и/или вписать):

• 
  медицинская карта стационарного больного, отделение_______________________;
  
• 
  медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
  
• 
  результат исследования_____________________________________________________
  

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

• 
  иное: 28 июня 2022 г. проходила предварительный ( при поступлении на работу) медицинский осмотр, в том числе флюорографию легких, требуется справка о прохождении флюорографии, на почту [e-mail]
  

Период, за который запрашиваются документы (копии):

с 28 июня 2022 г. по 28 июня 2022 г
Способ получения запрашиваемых документов (нужное отметить или вписать):

• 
  выдать мне на руки при предъявлении паспорта;
  
• 
  н аправить заказным письмом по адресу: г. Верхняя Пышма, ул. Орджоникидзе 16а, кв. 903 или на почту [e-mail]
  

« 26 » сентября 2022г. Подпись_____________________________

	Подпись	Входящий номер
Запрос направлен почтой Запрос представлен лично при предъявлении паспорта
Запрос представлен иным лицом по просьбе пациента При личной подаче запроса отказ в предъявлении паспорта