алгоритмы. алгоритмы ММС. Глоссарий Термины Формулировки
 Скачать 271.03 Kb.
|
|
Глоссарий Термины Формулировки Алгоритм Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи. Врачебный диагноз Выявление конкретного заболевания или патологического процесса. Проблема Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий. Приоритет Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства. Потребность Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего- либо, отраженный в восприятии человека. Первичная потребность Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить. Вторичная потребность Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д. Установка приоритетов Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии. Процедура Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации. Результат Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении – это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы. Сестринская история болезни Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса. Стресс Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью. Стрессор Фактор, вызывающий состояние стресса. Стратегия Общий всесторонний план достижения цели. Тактика Краткосрочная стратегия для достижения цели. Сестринский процесс Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента. Сестринское обследование Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни. Сестринский диагноз Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции. Сестринское планирование Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода) Медицинское освидетельствование Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте. Субъективная информация Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья. Объективная информация Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию. Сестринское вмешательство Категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения целей ухода, производится вплоть до завершения. Оценка сестринской помощи (ухода) Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство. Цель, сфокусированная на пациенте Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования. Цианоз, акроцианоз Синюшность, периферическая синюшность. Желтушность Иктеричность Спутанное сознание Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием. Ступор Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно. Сопор Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон. Кома Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов Мокрота Патологический секрет верхних дыхательных путей Кровохарканье Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения. Легочное кровотечение Появление кашля кровью Гидроторакс Скопление жидкости в плевральной полости Пневмоторакс Попадание воздуха в плевральную полость Апноэ Остановка дыхания Диспноэ Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Экспираторная одышка Одышка с затрудненным выдохом (легочная) Инспираторная одышка Одышка с затрудненным вдохом (сердечная) Смешанная одышка Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом Тахипноэ Частое дыхание Брадипноэ Редкое дыхание Аритмия Нарушение ритма Асфиксия Удушье с последующей остановкой дыхания. Астма Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения. Артериальный пульс Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца. Тахикардия Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин. Брадикардия Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин. Нитевидный пульс Пульс очень малого наполнения, напряжения, очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается. Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях Бесцветный кал (белый) Симптом желтухи (инфекционной или механической) Диарея Частый жидкий стул Тенезмы Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения Тошнота Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты) Рвота Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ) Рвота цвета «кофейной гущи» Симптом желудочного кровотечения Отрыжка Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость Изжога Чувство жжения по ходу пищевода Икота Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера) Диурез Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым) Водный баланс Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра) Дизурия Расстройство мочеиспускания Поллакиурия Учащенное мочеиспускание Странгурия Затрудненное мочеиспускание Полиурия Суточный диурез более 2 литра Олигурия Суточный диурез менее 500 мл. Ишурия Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания Анурия Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь Уремия Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственнымипродуктами распада в результате почечной недостаточности Гематурия (моча цвета мясных помоев) Кровь в моче Альбуминурия, протеинурия Белок в моче Глюкозурия Сахар в моче Отёк Скопление жидкости в мягких тканях Анасарка Отёк всего тела Гидроторакс Скопление жидкости в грудной клетке Асцит Скопление жидкости в брюшной полости Антропометрия Измерение роста, массы тела Артериальное давление Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы Систолическое давление Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное) Диастолическое давление Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное) Гипертензия (гипертония) Повышенное АД (выше 139∕89) Гипотензия (гипотония) Пониженное АД (ниже 110∕70) Глоссарий термины формулировки Дезинсекция Уничтожение вредных насекомых – переносчиков инфекционных заболеваний Дерма Кожа Дерматиты Воспалительные заболевания кожи Патогенный Болезнетворный Педикулицидные средства Средства для уничтожения вшей Спирохета Возбудитель возвратного тифа Риккетсия Возбудитель волынской лихорадки Экзема Воспаление кожи Педикулёз Завшивленность Алгоритмы Запомните ! Прежде, чем приступить к любой манипуляции необходимо: 1. Приготовить необходимое оснащение. 2. Сообщить пациенту цель манипуляции и ход её выполнения. 3. Получить согласие пациента на выполнение процедуры. 4. Поинтересоваться, не желает ли пациент, чтобы его огородили ширмой. 5. По ходу выполнения манипуляции следить за состоянием пациента. 6. Узнать у пациента о его самочувствии по окончании манипуляции. 7. Если состояние пациента ухудшилось, прекратить выполнение манипуляции. Срочно вызвать врача! До прихода врача оказать пациенту доврачебную помощь. 8. Если самочувствие не изменилось, то помочь пациенту придать удобное положение, поправить постель и укрыть пациента (если манипуляция проводилась в постели или в палате). 9. Убрать после манипуляции использованное оснащение. 10. Если манипуляция проводилась в кабинете и пациент ослабленный, то его надо проводить до постели, помочь лечь и укрыть. Объективное обследование пациента Определение массы тела пациента Цель: обследование. Оснащение: медицинские весы, салфетка (бумага), перчатки. 1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие; 2. Надеть перчатки; 3. Постелить на площадку весов салфетку или бумагу; 4. Уравновесить (если требуется) весы (казелок должен смотреть на уровень); 5. Закрыть замочек 6. Помочь пациенту снять верхнюю одежду и обувь (если требуется); 7. Помочь пациенту встать на середину площадки весов; 8. Спросить у пациента примерный его вес; 9. Поставить большую (нижнюю) гирю на примерный вес (50 - 60 - 70кг. и т.д.), гиря должна попасть в «ямку»; 10. Открыть замочек. 11. Маленькой (верхней) гирей уравновесить весы - казелок должен смотреть на уровень; 12. Закрыть замочек; 13. Только после этого прочитать вес и предложить пациенту сойти с весов (если требуется - помочь); 14. Сообщить пациенту его массу тела; 15. Снять перчатки, поместить в дезраствор; 16. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте. Примечание: очень важно во время закрывать и открывать замочек, если вы хотите не вывести из строя весы. Сейчас наши больницы приобретают электронные весы, на которых определять массу тела пациента гораздо легче достаточно правильно поставить пациента на весы. Определение роста пациента Цель: обследование. Оснащение: ростомер, салфетка (бумага), перчатки. 1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие; 2. Надеть перчатки; 3. Постелить на площадку ростомера салфетку или бумагу; 4. Помочь пациенту снять обувь, головной убор (при необходимости); 5. Помочь пациенту правильно встать на площадку ростомера- пятки, ягодицы, лопатки и затылок пациент прижимает к шкале, голова располагается так, что угол глаза и казелок уха расположены на одном уровне; 6. Убедиться, что пациент стоит правильно и осторожно опустить бегунок (планку) на темя пациента; 7. Предложить пациенту выйти с площадки ростомера и прочитать показания роста на шкале; Примечание: рост определяют по показанию нижнего края планки (бегунка); 8. Сообщить результат измерения пациенту; 9. Проводить пациента (если требуется) до постели и помочь пациенту лечь в постель; 10. Снять перчатки, поместить в дезраствор; 11. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте Измерение температуры тела в подмышечной впадине Цель: обследование. Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка или черный карандаш. 1. Объяснить пациенту, что ему надо измерить температуру тела, получить его согласие. 2. Извлечь продезинфицированный термометр из футляра, убедиться, что показания на шкале не превышают 35ºС (или встряхнуть термометр до показаний ниже 35ºС). 3. Осмотреть подмышечную область (убедиться, что кожа здорова). 4. Убедиться, что кожа пациента в подмышечной впадине сухая. Если нужно, протереть её салфеткой. 5. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента и соприкасался только с кожей, (чтобы между кожей и термометром не было прослоек одежды). 6. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке. 7. Через 10мин удалить термометр из подмышечной впадины и прочитать показания. 8. Сообщить пациенту результат термометрии. 9. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством. 10. Вымыть руки. 11. Записать данные термометрии в индивидуальный температурный лист. 12. Промыть термометр под проточной водой после необходимой экспозиции, вытереть насухо, убрать в футляр. 13. Вымыть руки. Запомните! Нормальная температура тела считается от 36ºС до 37ºС. Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть 43ºС. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы от 23º до 15ºС. Термометрия проводится, как правило, 2 раза в день: утром с 7 до 8 час и вечером с 17 до 18 часов. По назначению врача её измеряют и чаще. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная – во второй половине дня (между 17 – 21 ч.). Исследование пульса на лучевой артерии Цель: обследование. 1. Убедиться, что человек спокоен, не волнуется и после физической нагрузки, прошло не менее 10 минут. 2. Приложить указательный, средний и безымянный пальцы на место прощупывания пульса (между лучевой костью и сухожилием внутренней лучевой мышцы, если исследование проводится на лучевой артерии). 3. Слегка придавить артерию к лучевой кости. 4. Определить характеристику пульсовых волн в течение 1 минуты. 5. Необходимо определять пульс одновременно на правой и на левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковыми. 6. Отметить данные в истории болезни или в амбулаторной карте. Отмечают ежедневно красным карандашом в температурном листе в графе «П» (пульс) представлены значения частоты пульса от 50 до 160 пульсовых волн в минуту. Характеристика пульса 1. Ритм пульса определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, значит, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн (время между пульсовыми волнами не одинаково) – неритмичный пульс – аритмия . У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следует друг за другом через равные промежутки времени. 2. Частота пульса подсчитывается в течение 1 минуты. В покое у здорового человека пульс 60 – 80 пульсовых волн в минуту. При учащении сердечных сокращений, число пульсовых волн увеличивается (выше 90 в минуту) – тахикардия, а при замедлении сердечного ритма, (ниже 60 пульсовых волн в минуту), пульс редкий брадикардия 4. Напряжение пульса определяется по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса, прежде всего, зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении пульс умеренного напряжения . При высоком артериальном давлении – пульс напряжённый или твёрдый В случае низкого давления артерии я сжимается легко – пульс мягкий или малого напряжения . 7. Наполнение пульса зависит от количества крови в кровяном русле. Следовательно, при кровотечениях, малокровии пульс будет малого наполнения (пустой пульс). Нормальный пульс – умеренного наполнения. 8. Симметричность пульса определяется исследованием пульса одновременно на обеих руках. В норме пульсовые волны идут синхронно, т. е. каждая волна прощупывается одновременно на обеих руках. Величина пульса Величина пульса определяется наполнением, напряжением и частотой. Большой пульс – пульс умеренного напряжения, умеренного наполнения, нормальной частоты. Малый пульс – пульс малого напряжения, малого наполнения, нормальной частоты или слегка учащенный. Нитевидный пульс – пульс очень малого наполнения и напряжения, очень частый (свыше 120 пульсовых волн в минуту), едва прощупывается Запомните! При появлении нитевидного пульса у пациента немедленно вызывайте врача! Измерение артериального давления Цель: обследование. Оснащение: тонометр, фонендоскоп, салфетка со спиртом. 1. Провести идентификацию пациента. 2. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала, для того, чтобы он спокойно посидел или полежал 10 – 15 минут. 3. Объяснить пациенту цель и ход исследования, получить его согласие. 4. Попросить пациента лечь или сесть за стол. 5. Предложить пациенту правильно расположить руку: максимально разогнуть её в локтевом суставе ладонью вверх (для этого подложить под локоть или сжатый кулак второй руки пациента, или подушечку). 6. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2 – 3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо); закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты должен находиться над плечевой артерией. (Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5минут). 7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 8. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа. 9. Другой рукой закрыть вентиль на «груше», этой же рукой нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока не исчезнут тоны Короткова + 30мм. рт. ст. 10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2 – 3мм.рт. ст. в 1 сек., повернув вентиль влево. Одновременно через фонендоскоп выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра: при появлении первых звуков (тонов Короткова) «отметить на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению. 11. Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. 12. Повторить процедуру через 2 – 3 минуты. 13. Сообщить пациенту результат измерения. 14. Данные измерения округлить до круглых цифр, записать в виде дроби (в числителе – систолическое давление; в знаменателе – диастолическое). 15. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. 16. Записать данные исследования в необходимую документацию. 17. Вымыть руки. По назначению врача определяется пульсовое давление – это разница между систолическим давлением и диастолическим давлением. Норма пульсового давления – не должно превышать 40мм. рт. ст. Запомните! Нормальное артериальное давление 110/70 – 139/89 мм рт. ст. Выше 139/89 – гипертензия (гипертония), ниже 110/70 – гипотензия (гипотония). Ошибки при измерении артериального давления Наиболее частая ошибка связана с неправильным подбором манжеты. В некоторых случаях в промежутках между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Однако, если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнёт возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным. Чтобы не допустить этой ошибки, давление в манжете поднимают «с запасом» и, выпуская воздух, продолжают слушать тоны на плечевой артерии до полного их исчезновения, а при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушиваются до нулевой отметки. В подобной ситуации не следует слишком давить головкой фонендоскопа на область артерии, диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов. В некоторых случаях пациенту приходиться измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента. Определение частоты дыхательных движений (ЧДД) Цель: обследование . Оснащение: перчатки, часы. Примечание: пациент не должен знать , что ему будут измерять частоту дыхательных движений (ЧДД)! 1. Надеть перчатки. 2. Уложить или усадить удобно пациента. 3. Взять его руку как для исследования пульса. 4. Положить руку пациента вместе с вашей рукой на грудь пациента. 5. Засечь время и подсчитывать частоту движений грудной клетки (поднялась и опустилась - одно дыхательное движение - вдох и выдох) за 1 минуту (можно за 30сек, но результат тогда нужно удвоить). 6. В норме ЧДД в минуту составляет 16 - 20 дыхательных движений. 7. Если ЧДД ниже 16 дыхательных движений в минуту - брадипноэ , если выше 20 - тахипноэ 8. Сообщить результат измерения пациенту. 9. Снять перчатки, поместить в дезраствор. 10. Отметить в медицинской карте результат исследования. |