Заболевания ЖКБ. Гоу впо воронежская государственная медицинская академия
 Скачать 93 Kb.
|
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академияимени Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»Кафедра факультетской хирургииЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ конспект лекции Воронеж, 2009 г. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Анатомо-физиологичеекие предпосылки Желчный пузырь- vesica felle - располагается в fossa vesicae felle печени, имеет грушевидную или веретенообразную форму. Размеры - длина 5-13 см, ширина 3-4 см, емкоеть 40-60 мл. В нем различают тело, дно, воронкообразную часть, шейку. Пузырный проток имеет длину 1-5 см, диаметр-0,3-0,5 см. Общий печеночный проток - длина 1,5-4 см, диаметр-0,5-1 см, холедох - длина 5-8 см, диаметр- 0,6-1 см (диаметр более 1,2 см рассматривается как патология). В холедохе различают супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и дуоденальную или интрамуральную части. Он открывается у 60-70% лиц вместе с Вирсунговым протоком общей ампулой. Слои стенки пузыря: I/ слизистая, содержит много заворотов -ходы Люшка; 2/ мышечный (слабо развит), 3/ фиброзный, соединенный с брюшиной, между ними небольшая прослойка клетчатки- сюда нужно попасть при выделении пузыря. Напомнить ход желчи по протокам! За сутки печенью выделяетея от 500 до1000 мл желчи, почти вся она проходит через желчный пузырь, где сгущается. Давление в желчных ходах в норме 200 мм вод. ст., сфинктер Одди противостоит давлению 700 мм вод. ст. Для опорожнения пузыря необходимо сокращение eго. Рефлекс вызывается соляной кислотой, сернокислой магнезией, яичными желтками. Песле удаления желчного пузыря Функпию его берет на себя холедох, который расширяется и образует депо желчи. Холецистит - воспаление желчного пузыря, часто сочетается с ЖКБ , поэтому оба эти заболевания излагаются вместе. ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, каждый четвертый. Последние годы отмечается заметное учащение холециститов (более чем на 30%), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он занимает 2-3 место, а по некоторым последним статистикам даже первое меето, составляя 20-25% веех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Учащение заболевания связано:1) с обильным, чрезмерно богатым жирами, часто нерациональным питанием населения. Холецистит развивается главным образом у лиц, вес которых превышает норму на 6-10 и более кг.2) - с возрастанием продолжительности жизни, поскольку холецистит и ЖКБ развиваетея преимущественно у лиц старше 40-45 лет. В Европе ЖКБ страдает 40% людей старше 60 лет и 50% старше 70 лет; А.Т. Лидский считает ЖКВ одной из основных проблем гериартрии. Среди больных нашей клиники также 54% больных имели возраст, превышающий 60 лет. Пол - значительно чаще встречается у женщин, в отношение 5:1. 6:1, Этиология и патогенез В основе возникновения заболевания лежат два основных момента- инфекция и камни; в последнее время выделяются отдельно ферментативные и сосудистые формы. В зависимости от того, что превалирует, различают холециститы: а) чисто калькулезные (10%), б) бескаменные - воспалительные (5-10%), в) калькулезные с явлениями воспаления (около 65%), г) ферментативные (около 10%), д/ сосудистые (около 5%). 1. Первичным в возникновении холецистита является инфекция, которая попадает в желчный пузырь а) энтерогенно (восходящий путь) из 12-ти перстной кишки, где в норме содержится кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, неклостридиальная анаэробная флора. 3) гематогенно (нисходящий путь)- из печени, чаще через венозную систему (печень задерживает бактерии, пришедшие по системе воротной вены, почти со всех органов брюшной полости), Т. Образом возможно инфицирование желчного пузыря при аппендиците, язвенной болезни, дизентерии, брюшном тифе, др. заболеваниях кишечника.). Реже инфекция поступает через артериальную систему- по системе большого круга (обычно гноеродная - стафило и стрептококковая)- печень и желчный пузырь поражаются метастически. в) Лимфегенный путь- через лимфатические сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки, соседних органов- кишечника, желудка. Характер флоры - чаще кишечная палочка, реже стафило- и стрептококки, иногда смешанная инфекция. В последние годы большая роль придается неклостридиальней анаэробной инфекции. Способствующие развитию инфекции мементы: а) строение слизистой - ходы Лушка, б) явления застоя в пузыре (в частности при обтурации его шейки камнем), в) сосудистые, атеросклеротические изменения. 2) Камнеобразование- может являться следствием нескольких причин. Существуют три основных теории: а) инфекционная- (причины попадания инфекции только что разобраны); б)- застоя желчи- ему способствует слабость мышечного слоя, атрофия стенки пузыря, вследствие перенесенного инфекционного процесса, возраста, длинный пузырный протек, его перегибы и спайки после воспалительного процесса, дискинезия желчных путей, в) повышенное садержание хелестерина в старческом возрасте и при беременности, у лиц с нарушениями жирового обмена (измене-ние холато-холестеринового коэффициента), ж) Изменение РН желчи. Ведущая роль в возникновении камней принадлежит инфекции. (в эксперименте в асептических условиях даже при наличии застоя, камни не образуются). Ядро камня всегда составляют воспалительные элементы. По химическому составу камни различают: а/ холестериновые - светлые, лучистого строения, легкие (плавают в воде), горят, не дают тени на экране - составляют 80-85% всех камней, б) смешанные - в основе холеетерин с примесью биллирубина и солей кальция - различной окраски, на разрезе слоистые, также рентген-негативны, в/ пигментные - из биллирубина и солей извести, темные, мелкие, на разрезе однородные; встречаются реже, хотя в странах Востока составляют до 80% камней. По размерам и ферме камни очень разнообразны, могут представлять слепок желчного пузыря, достигать больших размеров, часто множественные, овальные, фасетчатые, иногда мелкие, типа гравия. Демонстрация камней с водой и спиртовкой. "Инфекция, застой желчи и повышенное содержание холестерина-эти три причины взаимно дополняющие друг друга могут удовлетворить практические запросы врача у постели больного"- писал Очкин. И  НФЕКЦИЯ -ЗАСТОЙ - КАМНИ- Эти три фактора могут образовывать порочный круг, где иногда трудно решить, что первично. 3. В последние десятилетие на основании клинических наблюдений и экспериментальных данных (Т.В.Шаак) установлено, что этиологическим моментом в возникновении острого холецистита в определенных случаях является ферментативный процесс - воздействие амилазы - фермента поджелудочной железы - на стенку желчного пузыря и и желчных протеков. Это возникает при забросе, рефлюксе сока поджелудочной железы в желчные пути (панкреато-пузырный рефлюкс), что возможна у лиц, имеющих общую ампулу холедоха и Вирсунгова протока. Обязательным условием развития холецистита в этих слу-чаях является застой, длительный стаз желчи, препятствие для свободного оттока желчи в 12-ти перстную кишку (при сужениях холедеха, закупорке камнем, дуоденостазе). Застой приводит к нарушению нормального кровообращения в стенках пузыря и протоках, снижению окислительных процессов, нарушению тканевоге обмена, проницаемости кишечных мембран и изменению биехимичееких процессов в клетках. Белковые молекулы переходят при этом из нативного состояния в денатурированное, и в этом их состоянии на них воздействуют протеолитические ферменты, которые не действуют на нативный белок. Возникают острые дистрофические изменения в стенке желчного пузы-ря, вплоть до появления пропотного желчного перитонита и вторичных изменений в головке поджелудочной железы. На основании этих изменений и выделяют отдельный вид ферментативного хелецистита. 4. Атеросклеротические изменения в сосудах, в том числе желчного пузыря приводят к ишемии его стенок с последующим присоединениием инфекции. Процесс развивается у лиц пожилего возраста бурно, быстро возникают деструктивные формы и перфорация! В отличии от других форм последняя встречается одинаково часто у мужнин и женщин. Наличие общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока делает возможным и рефлюкс желчи в панкреатический,(Вирсунгов) проток. Желчь является активатором панкреатических ферментов, вследствие чего это приводит к протеолизу, самоперивариванию ткани поджелудочной железы, т.е. к острому панкреатиту. Отсюда некоторые авторы выделяют так называемые холецистопанкреатиты - при сочетанном поражении желчных путей и поджелудочной железы. Как и при ферментативном холецистите этому сопутствует гипертен-зия желчных путей. В этих случаях нужно выявлять, что первично и что превалирует в клиническом течении. По течению различают острый и хронический халециститы. Патанатомические формы острого холецистита:а) катаральный (простой), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, эмпиема, перфоративный). Патанатомические формы хронического холецистита: а) гипертрофический- утолщение слизистой вплоть до полипоза, утолщение стенки пузыря, в последующем рубцевание с переходом в б) атрофическую форму; в) водянка желчного пузыря - при закупорке пузырного протока камнем или заращение его в результате воспаления -пузырь наполнен бесцветной слизистей жидкостью (в 60% бывает калькулезным). Клиническая картина острого холецистита. 1) Боли - либо в виде желчной, печеночной колики, возникают внезапно, очень резкие: больные беспокойны, меняют положение тела, мечутся - при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью, гноем; либо боли нарастают постепенно, больные лежат спокойно, боясь пошевелиться, "тряхнуться" при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным эксудатом. Локализация болей - в правом педреберьи и подложечной области, иррадиация - в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нepвy), иногда болям сопут-ствует стенокардия (рефлекторная), что отмечал еще С.П. Боткин. Болям предшествует погрешностъ в диете (жирная, острая пища, физическое перенапряжение, нервное потрясение). Рвота - повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения (рефлекторная). Пульс в начале и при наличии желтухи замедлен, при воспалении учащен, часто аритмичен. Температура - при колике нормальная, при присоединении воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при холангите могут иметь место ознобы. У стариков даже при наличии воспаления температура может оставаться нормальной. Живот - белезнен и напряжен в правом подреберьи, иногда всей правой половине живота. Здесь же при деструктивных формах положительны симптомы раздражения брюшины. Специальные симптомы холецистита Симптом Захарьина - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря. Симптом Образцова - усиление болей на вдохе при надавливании в области правого подреберья. Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа. Симптем Георгиевского- Мюсси (диафрагмального нерва) -болезненость при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У пожилых лиц с дряблой брюшной стенкой может прощупываться желчный пузырь или околопузырный инфильтрат. Отмечаемся болезненность в области остистых отростков VII-Х грудных пюзвонков. При деструктивных формах наблюдаются явления пареза кишечника - вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики, Желтуха - непостоянный симптом, наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах- механическая, обтурацион-ная; реже, менее выраженная желтуха, может быть следствием вторич-ного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также при холангитах (паренхиматозная). Желтухе сопутствуют кожный зуд, повышенная кровоточивость, вследствие понижения свертываемости крови и ломкости сосудистой стенки. Желтуха может носить ремиттирующий характер (при неполней, непостояннной закупорке камнем "вентельным"). При полной обтурации холедоха - нарастающая желтуха сопровождается обесцвеченным калом (стеркобилин отрица-телен)- "желтый челевек с белым калом", темной мочей цвета крепкого чая, пива (билирубин +, уробилин -). Печень увеличена в размерах (селезенка нет)! При длитель-ной желтухе, вследствие сдавления и гибели печеночных клеток выделяется "белая желчь", развивается печеночная нeдocтaтoчнeсть кома. Течение острого холецистита при катаральных формах- 5-12 дней, при деструктивных- 12-15, иногда до 6 недель, ино-гда переходит в хроническую форму. Особенности течения у стариков - протекает часто со смазанной клинической картиной при нормальной температуре, отсутствии перитонеальных явлений и лейкоцитоза, но часто и быстро переходит в деструктивную форму (у 57,4% больных), часто сочетается с панкреатитом, отягощается сопутствующими возрастны-ми заболеваниями и диабетом. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый хелецистит. Возможно сочетание холецистита с панкреатитом (до 80% по Розанову) и гепатохолециститом, Осложнения наблюдаются у 15-25% (Лидский) и даже до 45% (Маят). 1) Перфорация с отграничением процесса а)инфильтрат, б)абсцесс, в) желчным перитонитом при отсутствии отграничения. 2) ангиохолит, холангит с последующим биллиарным циррозом или абсцедированием печени, 3)подпеченочные, поддиафрагмаальные и другой локализации абсцессы, 4) панкреатит. 5) При обтурации холедоха - печеночная кома, печеночно-почеч-ная недостаточность. При хроническом холецистите - все явления менее выражены, нет признаков острого воспаления, боли менее интенсивны, температура нормальная, перитонеальные явления отсутствуют, не всегда возможен переход в острую ферму, рецидив. При хроническом холецистите при калькулёзных его формах, возможно формирование пузырно-кишечных и пузырно-холедохеальных свищей в разультате пролежня камнем, а также раковое перереждение (примерно в 4% случаев, по Мале-Ги - в 10-15%). Рак желчного пузыря в 60% случаев сочетается с калькулезом. Дополнительные исследования В срочном порядке определяется количество лейкоцитов крови и амилаза мочи. На следующий день делается общий анализ крови, определяется свертываемость крови, исследование на хелестерин (гиперхолестеринемия- больше 6,3 ммоль/литр., количество в-липопротеиндов более 5,5 г/л повышено в пеловине случаев. Исследуют билирубин крови, его фракции,сахар крови, белок и белковые фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы. При желтухе - щелочная фосфотаза крови (при механической желтухе активнесть ее резко повышена). При хроническом холецистите производятся сулемовая и тимоловая пробы. При исследовании мочи определяют содержание желчных пигментев - билирубина и уробилина, а также сахар. При наличии желтухи исследуют кал на содержание стеркобилина (проба Шмидта). Ультразвукевее исследование - УЗИ позволяет выявить наличие камней в желчных путях. Фиброгастродуоденоскопия дает возможность видеть выделение желчи из фатерова соска, а также увидеть заклинившийся в нем камень. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангиография. Холангиография возможна также путем пункции желчного пузыря под контролем лапараскопа или чрезкожная-чрезпеченочная холангиография специальными иглами Сhiba, что является довольно сложным видом исследования. В диагностически неясных случаях возможна лапароскопия. которая дает положительные данные в 95% случаев. Рентгенологическое исследование - холангиография с перораль ным или внутривенным введением контраста возможна лишь спустя 2-3 недели после острого приступа и при отсутствии желтухи, (Методика проведения холангиографии должна даваться на практических занятиях). Обзорная рентгенография может давать тень камня только при наличии в нем солей извести, что встречается крайне редко. Контрастная рентгенография производится поселе 2-х дневной подготовки. Контрает дается через рот - холевид (иопагност) 6-8 таблеток в течение 10-30 минут за 12-14 часов до исследования, или внутривенновводится билигност, билиграфин, или их аналоги, (одну, две ампулы) с последующим производством серийных снимков через 30-60 и 120 минут. Определяется форма, величина,расположение, характер контуров, однородность тени при наличии камней -(ячеистость, дефекты наполнения) желчного пузыря и прото-ков (хеледоха и печенечного). Затем дается завтрак - два желтка с последующими снимками через 90 минут - определяется степень сокращения пузыря, при этом иногда более четко видны признаки калькулеза. Таким образом, выявляется морфологические и функциональные нарушения. Отсутетвие тени пузыря при контрастировании прототков свидетельствует о нарушении функции пузыря. Перед дачей контрастных веществ обязательно исследование на чувствительность больного к иоду. При сниженной секреторной функции может применяться инфузионная холеграфия - 60,0 40% билигноста в 200 мл 5% раствора глюкозы 40-50 капель в I минуту в/в. Снимки делаются повторно. При наличии аппаратуры может быть использована компьютерная томография, Дифференциальный диагноз проводится: 1) с дискинезией желчных путей, 2) заболеваниями правой почки (почечная колика)- в сомнитель ных случаях хромоцистоскопия, 3) острым аппендицитом, в сомнительных случаях лапароскопия, 4) перфоративной язвой желудка и 12-ти перстной кишки, 5) острым панкреатитом, 6) правосторонней пневмонией, 7) стенокардией, 8) инфарктом миекарда. Лечение Лечение бальных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, таж и на возможжное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний, (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя: I/ покой (постельный режим в хирургическим стационаре), 2/ диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита - голод), 3/ при наличии воспалительных явлений- холод (лед на живет); при печеночной колике без воспалительного компонента - тепло - грелка, ванна. 4/ атропин, при колике с промедолом; 5/ новокаиновые блокады по Вишневскому - паранефральная, круглой связки печени (Виноградов), 6/ антибиотики широкого спектра действия, желательно тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях, 7/ инфузионную дезинтоксикационную терапию, 8/ симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротжческой (сосудистой) его форме, осложненные Формы- абспессы, механическая желтуха, холангит. Неотложная операция в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводит-ся обследование, включающее УЗ-иссдедозание. Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания. Если консервативная терапия приводит к купирований острого процесса, операиию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-13 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования, Такова тактика ведущих хирургов страны. (Петровский, Виноградов, Вишневский и др.). Операция неотложная сопровождается летальностью 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная- 1,1% (Кузин). При хроническом холецистите консервативное лечение включает в себя: I/ диету (дробное регуляр-ное питание, исключающее жиры, острые блюда); 2/ моцион-ходьба (до 5-10 км), гимнастика общая и дыхательная, особенно при ожирении, 3/ слепой тюбаж сернокислой магнезией или карлсбадской солью еженедельно, 4/ минеральные воды - Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Карлсбад, Ижевск, Славянск, Липецк- щелочные, 5/ Грязелечение, физиотерапия, 6/ метионин, липокаин, 7/ При лямблиозном холецистите - акрихин по схеме, при печеночной двуустке - эмитин. В начале 70-х годов для растворения камней при калькулезном холецистите начали применять хено-и урсодезоксихолевые кислоты, которые значительно снижают содержание холестерина в желчи, в большой дозировке и при очень длительном применении они могут растворять небольшие и только холестериновые камни, но от рецидивов не гаранти руют. Операция при хроническом холецистите показана: а/при калькулезных формах, б/ при морфологических и функциональных нарушениях при холеграфии (нефункционирующий ("немой") пузырь, в/ при безуспешности консервативного лечения, повторности присту пов (исключить дискинезию желчных путей), ж/ при присоединении хронического панкреатита или холангита и др. д)Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря. Противопоказаиижми к описании являются дискинезия желчных путей, лямблиозный холецистит. Оперативное лечение. Обезболивание - интубационный наркоз, перидуральная анестезия. ЛХЭ. Доступы: чаше Федоровский, параллельный реберной дуге, реже пара-ректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и дистазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке. Операция на желчных путях обязательно должна начинаться а/ с осмотра желчного пузыря, определения наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого 6/ осмотра печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см говорит о нарушении оттока); в/ трансиллюминации протока с целью выявления камней; г/ холангиографии путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому; д/ при наличии признаков гипертензии-манометрии; е/ осмотра и пальпации поджелудочной железы, особенно ее головки и области фатерова соска; ж/ После вскрытия протока- холедохотомии- зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку; з / При расширенном протоке и подозрении на наличие камня - холедохо-скопия. Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия - удаление желчного пузыря (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока). В редких случаях - у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция- холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных о высокой степенью oпeрационного риска, особенно при наличии желтухи, рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санании желчных путей. Делаются попытки растворения желчных камней путем введения через холецистостомический дренаж октаглина (препарат алифатических спиртов), или электрогидравлическая литотрипсия. Холедохотомия - вскрытие холедоха - показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорке протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холедохоскопией. Она может заканчиваться а/ глухим швом, б/ наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образным), в/ внутренним дренированием - наложением обходных, билидигестивных анастомозов- холедохо-дуоденальным или холедохо-еюнальным. Наружное дренирование показано а/ при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б/ при расширениях холедоха 1,2-1,5 см в/ желчной гипертензии, д/ после длительной обтурации камнем, е/сопутствующем панкреатите. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография. Внутреннее дренирование показано а/ при выраженной протя женной стриктуре дистального отдела холедоха, б/ при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в/ при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папилосфинктеро томия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически. Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства. Послеоперационный период - по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы, антикоагуллнты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких, оксигенация. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня. Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложне ний. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых- 10-26%, В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц, старше 60 лет, 18,6%,. Отдаленные результаты (по Петровскому)
Постхолецистэктомический синдром Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,5% больных эти явления были связаны с погрешностями во время операции или самой операцией У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанным с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствутвующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. "Хирурги должны доказы вать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам" (А.Д.Очкин). |