Гуморальные аллергические реакции
 Скачать 111.5 Kb.
|
|
ГУМОРАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Цели: в результате изучения темы студент должен знать: причины и механизмы развития аллергических реакций гуморального типа; уметь: представлять механизмы развития аллергических реакций гуморального типа в виде рисунка-схемы; владеть: навыком выделения патогенетических синдромов основных аллергических заболеваний. Вопросы для подготовки к занятию Аллергические реакции: понятие, общая характеристика. Аллергены: понятие, классификация (по происхождению, по химической структуре (строению), по способности вызывать аллергические реакции, по пути попадания в организм). Классификация аллергических реакций: по скорости возникновения, механизму развития. Стадии аллергических реакций: понятие, механизм развития. Понятие о сенсибилизации организма. Аллергические реакции I типа: этиология, механизм, БАВ, патогенез основных клинических проявлений. Патогенез анафилактического шока. Аллергические реакции II типа: этиология, механизм, БАВ, патогенез основных клинических проявлений. Аллергические реакции III типа: этиология, механизм, БАВ, патогенез основных клинических проявлений. Аллергические реакции V типа: этиология, механизм, БАВ, патогенез основных клинических проявлений Заполните рабочую тетрадь
Рекомендуемая литература Основная: Литвицкий П.Ф. Патофизиология : учебник [Электронный ресурс] / П.Ф. Литвицкий . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Глава 16. – Режим доступа : http:// www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970414798.html Патофизиология : учебник : в 2 т. [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Т. 1, Гл. 8. – Режим доступа : http://www.studmedlib.ru/ru/ book/ISBN9785970426579.html Дополнительная: Хаитов Р.М. Иммунология : учебник [Электронный ресурс]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – Гл. 13. – Режим доступа : http://www. studmedlib.ru/ru/book/ ISBN9785970426814.html Основные положения темы В последние десятилетия аллергические болезни превратились в глобальную медико-социальную проблему: около 10% населения земного шара подвержены аллергии в той или иной форме. Этот показатель варьирует от 1 до 50% населения в разных странах. В большей степени аллергическим реакциям подвержены жители экономически более развитых государств. Аллергическая реакция – это типовой патологический процесс – форма иммунного ответа, сопровождающаяся выраженным повреждением собственных тканей. Необходимо учесть, что иммунного ответа против чужеродного антигена без повреждения собственных структур организма не бывает. Если патоген проник во внутреннюю среду, то он в любом случае вступает в тесную связь с клетками и межклеточным веществом. Разрушая патоген, иммунная система в той или иной степени повреждает и окружающие собственные ткани. При аллергических реакциях это повреждение более выражено. Кроме того, при аллергических реакциях иммунный ответ часто развивается против «безобидных», неопасных для организма веществ (пыльцы растений, домашней пыли, собственных белков и др.). Выделяют несколько классификаций аллергических реакций. В иммунологии наиболее часто применяется классификация Джелла и Кумбса (1968), которые выделили четыре типа реакций; позднее был описан пятый тип. В основе I, II, III и V типов аллергий лежит гуморальный иммунный ответ, поэтому они носят название гуморальных. В развитии IV типа участвует клеточный иммунный ответ (табл. 4). Таблица 4 Классификация аллергических реакций
Этиология. Причиной аллергических реакцийявляютсяаллергены. Аллерген – это любое вещество, способное вызвать в организме аллергическую реакцию. Общие свойства аллергенов: невысокая молекулярная масса и высокая растворимость; способность адсорбироваться и проникать через покровные ткани (слизистые и кожу) без видимой их травматизации; способность проявлять свое действие в крайне малых дозах. Классификация аллергенов представлена в таблице 5. Таблица 5 Классификация аллергенов
Аллергические реакции, развивающиеся на экзогенные аллергены, лежат в основе аллергических болезней. Реакции на эндогенные аллергены – являются одним из механизмов развития аутоиммунных заболеваний. В настоящее время аллергическими болезнями принято называть заболевания, в основе которых лежит I тип реакций, остальные виды считают особыми формами иммунного повреждения тканей. Аллергические болезни имеют наследственную предрасположенность, которая реализуется следующими механизмами: повышенная проницаемость кожи и слизистых оболочек (например, для пыльцы растений); особенность иммунного ответа, который характеризуется преимущественным синтезом антител класса IgE; дисбаланс в образовании медиаторов в сторону увеличения синтеза веществ с повреждающим эффектом; особенности реакции тканей на медиаторы: дефицит инактивирующих медиаторы систем, что приводит к развитию повреждения. Патогенез аллергических реакций. Вне зависимости от вида аллергические реакции протекают в три стадии. Первая стадия – иммунологическая. При первичном попадании аллергена в организм развивается иммунный ответ, в итоге которого к нему появляются антитела (в случае гуморального типа) либо сенсибилизированные лимфоциты (в случае клеточного типа). Таким образом, организм приобретает повышенную чувствительность к данному аллергену, то есть становится к нему сенсибилизированным. Клинические проявления при этом отсутствуют. При повторном попадании аллергена в сенсибилизированный организм он быстро взаимодействует с уже имеющимися специфическими антителами (при I, II, III типах) либо с рецепторами сенсибилизированных лимфоцитов (при IV), в результате запускаются эффекторные реакции иммунитета. Следует отметить, что повторным считается попадание аллергена в организм после завершения первичного иммунного ответа, то есть через 5-8 дней. Вторая стадия – патохимическая. В результате активации эффекторных реакций выделяются медиаторы аллергии. При каждом типе реакций работают свои виды БАВ, в зависимости от того, какие клетки участвуют в реакции. Третья стадия – патофизиологическая.В этот период под действием медиаторов происходят изменения в органах-мишенях, что лежит в основе клинических проявлений аллергии. Нозологические формы аллергических заболеваний могут быть как «безвредными» (крапивница), так и угрожающими жизни больного (отек Квинке гортани, анафилактический шок). I тип аллергических реакций (реагиновый, анафилактический, цитофильный, цитотропный). При первичном попадании образуются антитела класса IgЕ и IgG4 (реагины), которые своими Fc фрагментами соединяются с рецепторами тучных клеток и базофилов. При повторном попадании аллергена его взаимодействие с антителом протекает на поверхности тучной клетки/базофила (клетки-мишени первого порядка), что приводит к выделению ими своих медиаторов. Последние привлекают в очаг и активируют клетки-мишени второго порядка: нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты, которые выделяют в очаге свои БАВ. Органами–мишенями («шоковыми органами») являются покровные ткани (кожа и слизистые), гладкая мускулатура бронхов, сосуды. II тип аллергических реакций(цитотоксический, цитолитический). В роли аллергенов выступают либо гаптены, адгезирующиеся на поверхности клеток, либо компоненты собственных клеточных мембран. В качестве гаптенов наиболее часто выступают лекарственные средства (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и др.), комплексирующиеся с белками мембраны форменных элементов крови. Аутоаллергенами при этом типе реакций могут служить белки «забарьерных» органов, базальная мембрана почечных клубочков. В ходе иммунного ответа вырабатываются антитела классов IgM и IgG. При повторном попадании происходит взаимодействие аллергена с антителом, и подключаются эффекторные реакции гуморального иммунитета (антителозависимый фагоцитоз, антителозависимая клеточная цитотоксичность, комплемент-зависимый лизис клетки). Медиаторами II типа реакций являются БАВ, высвобождающиеся из клеток-участников указанных эффекторных механизмов: фагоцитов (активные формы кислорода, лизосомальные ферменты, миелопероксидаза и др.), NK-лимфоцитов (перфорины, гранзимы и др.), а также компоненты системы комплемента (мембран-атакующий комплекс – С5–С9). В итоге клетка, несущая аллерген, погибает. III тип аллергических реакций (иммунокомлексный, тип Артюса) развивается в ответ на растворимые антигены: лечебные сыворотки, антигены микроорганизмов (в том числе из очагов хронической инфекции), собственную ДНК и другие. В ходе иммунного ответа синтезируются антитела класса IgM и IgG, при этом иммунные комплексы образуются в избытке аллергена. Такие комплексы длительно циркулируют, затем преципитируют в мелких сосудах (капиллярах глаза, синовиальных оболочек, почечных клубочков, легких и др.). Активируются эффекторные механизмы гуморального иммунного ответа, которые, уничтожая антиген, повреждают микрососуды, в результате чего развиваются васкулиты соответствующей локализации. Медиаторы III и II типов реакций идентичны. V тип аллергических реакций (аутоантительный). При этом типе иммунный ответ происходит на собственные белки (инсулин, протеины β-клеток островков поджелудочной железы, рецепторы тиреоцитов к тиреотропному гормону и др.). с образованием аутоантител, неспособных активировать систему комплемента. При взаимодействии таких антител с белками-мишенями происходит изменение активности последних: либо усиление (как при аутоиммунном тиреоидите), либо инактивация (как при сахарном диабете). Сравнительная характеристика гуморальных аллергических реакций представлена в таблице 6. Таблица 6 Сравнительная характеристика гуморальных аллергических реакций
Анафилактический шок Этиология. Наиболее часто аллергенами служат лекарственные средства (антибиотики, витамины и др.). Шок может возникнуть при повторном попадании в сенсибилизированный организм самого минимального количества лекарственного средства любым путем: перорально, при введении в лунку зуба, ингаляционно, при закапывании препарата в нос или конъюнктивальный мешок. Наиболее часто шок возникает при парентеральном введении медикаментозных средств. Также в роли причины могут выступать яд жалящих и слюна кусающих насекомых (ос, пчел), реже – пыльца растений. Патогенез. Основным звеном патогенеза анафилактического шока является массивная дегрануляция тучных клеток и системное действие их медиаторов. В результате происходит тотальное расширение артериол с резким повышением проницаемости капилляров и выходом жидкой части крови в интерстициальное пространство. Названные события приводят к перераспределению ОЦК в организме и достаточно быстрому развитию нарушений кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Особенностью патогенеза анафилактического шока является неэффективность (малоэффективность) типовых компенсаторных механизмов, характерных для шоков: централизации кровотока с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозга, сердца, почек) практически не развивается. Поэтому быстро (в течение минут) происходит значительное падение артериального давления, которое в большом проценте случаев сопровождается потерей сознания. Из-за невозможности развития даже относительной компенсации кровотока течение анафилактического шока всегда стремительное, что может быстро привести к летальному исходу. Органами-мишенями медиаторов тучных клеток являются не только артериолы, но и бронхи, ЖКТ. Поэтому наряду с симптомами нарушения кровообращения зачастую развиваются бронхоспазм, отек слизистых оболочек дыхательных путей, крапивница, выраженный метеоризм и/или диарея. У пациентов, перенесших анафилактический шок, развивается гипосенсибилизация по отношению к причинному аллергену. Механизмами указанного феномена являются потребление специфических антител, имеющихся в организме на момент развития шока, а также синтез против антител класса IgE блокирующих антител класса IgG. Клиника. В зависимости от преобладания того или иного симптомокомплекса выделяют следующие клинические варианты анафилактического шока: асфиксический – ведущими клиническими симптомами являются развитие бронхоспазма с острой дыхательной недостаточностью; гемодинамический – на первый план выступают сосудистые нарушения (коллапс); церебральный – доминирует судорожный синдром, связанный с развитием острой недостаточности мозгового кровотока; абдоминальный – напоминает клиническую картину «острого живота», возможно развитие профузной диареи. Принципы терапии. Немедленно прекратить поступление причинного аллергена в организм: остановить введение препарата, наложить жгут выше места инъекции. Больного уложить на кушетку, приподнять нижние конечности (в целях уменьшения депонирования крови), повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии извлечь съемные зубные протезы (профилактика западения языка и асфиксии рвотными массами). Фармакотерапия анафилаксии. Введение адреномиметиков (адреналина и др.). Они, стимулируя α-адренорецепторы сосудов, вызывают их сужение (кроме коронарных и церебральных), в том числе сосудов слизистых, кожи, почек, органов малого таза, что обусловливает повышение артериального давления. Одновременно стимулируются β2-адренорецепторы бронхов (спазм их мускулатуры уменьшается) и β1-адренорецепторы сердца (оказываются положительные хроно- и инотропный эффекты) – улучшается сократимость миокарда, что обусловливает восстановление сердечного выброса. Адреналин блокирует выделение медиаторов тучных клеток посредством увеличения образования цАМФ. Применение высоких доз глюкокортикостероидов. Они оказывают многоплановое действие: блокируют метаболизм арахидоновой кислоты, а значит образование синтезируемых «de novo» медиаторов тучных клеток; усиливают действие адреномиметиков; снижают проницаемость капилляров; активизируют синтез АПФ (что способствует повышению АД); активизируют гликогенолиз, что улучшает энергообеспечение клеток головного мозга. Введение антигистаминных препаратов (в дозах в 2-3 раза выше средних терапевтических), которые являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов гистамина органов-мишеней. Внутривенное введение коллоидов для восстановления ОЦК. По показаниям вводится эуфиллин, который расслабляет мускулатуру бронхов, улучшает коронарный, почечный и мозговой кровотоки. Следует помнить, что при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке больному нужно вводить только жизненно необходимые препараты, опасаясь развития перекрестных аллергических реакций на другие лекарственные средства. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||