|
|
Хир методы лечения. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта Операции по устранению пародонтальных карманов (ПК)
Хирургические методы лечения заболеваний пародонта
Операции по устранению пародонтальных карманов (ПК)
- Целью всех видов вмешательств этой группы является устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности.
- Характер и радикальность этих вмешательств зависит от глубины ПК.
- Необходимым условием для этих вмешательств являются нормальная ширина прикрепленной (кератинизированной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Гингивэктомия
- Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методикой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК.
- Глубину иссечения кармана планируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработки.
- При равномерной, горизонтальной деструкции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.
- В ряде случаев гингивэктомию проводят исключительно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тканей позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин, 2006
Гингивэктомия
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Гингивэктомия Техника операции
- После анестезии специальным пинцетом-маркером измеряют глубину карманов.
- На наружные стенки карманов наносят проколы с вестибулярной и нёбной/язычной сторон по 2-3 точки в области каждого кармана.
- Стенку кармана иссекают по линии, соединяющей маркерные точки.
- Разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосочков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек.
- Скальпель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избежание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. практически выполняя гингивопластику.
- Иссеченную десну удаляют. После этого проводят окончательную обработку корней, включая выравнивание и сглаживание их поверхностей.
- Участок вмешательства обычно закрывают пародонтальной повязкой (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Гингивэктомия
- Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их повышенная чувствительность, что требует проведения соответствующего лечения.
Кюретаж (закрытый)
- Кюретаж (закрытый) проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только после надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений.
- Зубной камень удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет.
- Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработка кюретами — весьма целесообразна по нескольким причинам.
- Использование ультразвукового метода не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические растворы (например, хлоргексидин), что существенно повышает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Кюретаж (закрытый)
- Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении закрытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в послеоперационном периоде следует назначать антисептические полоскания.
- Дискуссии вокруг целесообразности проведения закрытого кюретажа в последние годы весьма упорные.
- Во-первых, что такой вид обработки никак не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела.
- Во-вторых, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие собственным повреждающим эффектом грануляции созревают и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще нецелесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Мотивация?
- Идея заменить кюретаж тщательным снятием зубных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устранения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реальной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений трудно достижима! Кроме того, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тенденции к созреванию.
- Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиенического ухода со стороны пациентов (что не всегда соблюдается)!!!
- На фоне бурно прогрессирующих хирургических методов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не выдерживает критики. Однако, все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с направленной регенерацией костной ткани? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все!!!
- Все ли из нуждающихся и даже согласных на операцию в состоянии оплатить ее стоимость? И это — дополнительный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящими по эффективности лоскутными операциями, ни простым снятием зубных отложений.
Кюретаж открытый
- Кюретаж открытый — предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути, вмешательств поддесневого кюретажа.
- Это модифицированный лоскут Видманна, авторами которого являются Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового прикрепления — как методика Юкна [1976].
- В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Козловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появление которых рассчитано на разные уровни мастерства специалистов при одинаковом результате.
- В ходе операции скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сторон. При равномерной деструкции после этого обеспечивается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не проводят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологических учреждений.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Кюретаж открытый
- Основным показанием для открытого кюретажа является ПК глубиной до 6 мм.
- Но при этом вмешательстве нельзя обработать внутрикостные карманы.
- Не всегда обеспечивается надежное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стабилизация состояния пародонта.
- Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна послеоперационная рецессия, о чем следует заранее предупредить пациента.
- Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления.
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006
Кюретаж открытый
- Техника операции. Скальпелем проводят фестончатый скошенный внутрь разрез до основания кармана. После отслаивания лоскутов удаляют остатки зубного камня и грануляции, лоскуты деэпителизируют, корневые поверхности зубов сглаживаются. При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток.
- Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем — пародонтальную повязку.
- При операциипо Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 суток, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 суток, меняя каждые 3 дня.
- Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками
А. И. Грудянов, А. И. Ерохин 2006 |
|
|
Скачать 154.44 Kb.