автореф угланов (1). Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений зубов с использованием отечественного кальция гидроксилапатита
 Скачать 51.86 Kb.
|
|
УДК 616.314-089:615.242 На правах рукописи УГЛАНОВ ЖАРКИНБЕК ШЕРТАЙУЛЫ Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений зубов с использованием отечественного кальция гидроксилапатита АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук 14.00.21 – Стоматология Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Уразалин Ж.Б. Ведущая организация: Алматинский Государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК Защита состоится 25 ноября 2010 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, Алматы, ул. Толе би, 94, зал заседаний ректората. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан « 15» октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Супиев Т. К. кандидат медицинских наук доцент Жапаров А. М А.Д. Мамеков ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Актуальность проблемы обусловлена значительной распространенностью осложненных форм кариеса зубов, в частности, деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита, которые составляют от 30-35% от общего числа больных (Безруков В.М. и соавт., 2002; Агапов В.С. соавт., 2004). Во время проведения одонтосохраняющих операций, (резекция верхушки корня зуба, ампутация корней зубов, гемисекция) неизбежно травмируется костная ткань альвеолярного отростка, это снижает прочность челюстной кости и резекция верхушки корня зуба оголяет дополнительные микроканальцы верхушки корня зуба. Репаративные процессы дефектов челюстных костей после оперативного лечения протекают в условиях инфицированной операционной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена. Успех хирургического лечения больных с данной патологией во многом зависит от создания оптимальных условий, которые определяют процессы репаративной регенерации костной ткани в области операционной раны (Акимов Т.В.,2007; Иваньченко О.Н.,2008; Личадеева В.В. и соавт.,2008; Долгоаршинных А.Я. и соавт., 2009). Для оптимизации репаративной регенерации костной ткани предложены различные физические методы и фармакологические препараты, а также большое количество трансплантационных материалов (Григорьян А.С. и соавт., 1983; Гончаров И.Ю. и соавт., 1996; Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., 2002; Максимова Н.В.,2009). Среди них привлекает внимание специалистов использование гидроксилапатита, который не токсичен, обладает остеогенным свойством, высокотехнологичен. Однако, кальций содержащие препараты зарубежных фирм относительно дороги и не всегда доступны пациентам. Учитывая высокую потребность стоматологических клиник в препаратах, оптимизирующих остеогенез, в Республике Казахстан ТОО «Южно-Казахстанская организация качества» разработала изделие медицинского назначения – стоматологический материал «Кальций гидроксилапатит». Изделие зарегистрировано Комитетом фармации МЗ РК (РК-МТ-5-№003944) и разрешено к применению в медицинской практике на территории Республики Казахстан. Новый отечественный препарат «Кальций гидроксилапатит» используется в консервативном лечении зубов с хроническим периодонтитом (Абдибекова А.К.,2010). Однако, препарат не применялся в хирургической стоматологий при лечении больных с деструктивными процессами. В настоящее время при наличии деструктивных процессов в периапикальных тканях зубов успешно применяются хирургические методы лечения, чаще всего, резекцией верхушки корня в области фронтальных зубов (Робустова Т.Г., 2000; Артюшкевич А.С. Трофимова Е.К.,2002). В тоже время современные методы хирургического лечения хронических периодонтитов с использованием способов оптимизации репаративного остеогенеза при наличии деструктивных процессов в области верхушки корня зуба недостаточно изучены. В связи с этим, совершенствование методов лечения хронических периодонтитов с деструктивными процессами в периапикальных тканях зубов, остаются до конца неизученной проблемой стоматологии. Цель исследования: совершенствование методов комплексного лечения больных хроническими формами периодонтитов с воспалительно-деструктивными процессами в периапикальных тканях с применением отечественного кальция гидроксилапатита. Задачи исследования: 1 Дать клинико-рентгенологическую характеристику различных форм хронических периодонтитов с периапикальными деструктивными процессами; 2 Обосновать применение метода непрямой денситометрии при планировании и оценки результатов хирургического лечения хронических форм периодонтита, сопровождающихся деструктивными изменениями в периапикальных тканях. 3 Разработать метод комплексного лечения хронических периодонтитов с различными формами периапикальных деструктивных процессов. 4 Изучить клинико-рентгенологические результаты использования отечественного остеопластического материала кальция гидроксилапатита при комплексном лечении деструктивных процессов в периапикальных тканях. 5 Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных с хроническими формами периодонтитов с периапикальными деструктивными процессами. Научная новизна 1 Установлено, что в 68% клинических случаях визуальный анализ рентгенограмм периапикальных деструктивных процессов (гранулема, кистогранулема, киста) при хронических периодонтитах не позволяет точно определить характер деструкции и провести их дифференциальную диагностику. В 89,7% случаях размеры дефектов костной ткани рентгенологически и денситометрически не совпадают. 2 Динамическое изучение результатов непрямой денситометрии рентгенограмм пациентов с хроническими периодонтитами (Transmis,OD) позволяет определить степень тяжести периапикального деструктивного процесса, что имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. 3 Разработанный метод комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных с хроническими периодонтитами, осложненными периапикальными деструктивными процессами с использованием депофореза с гидроксидом меди-кальция, удалением гранулемы и кистагранулемы не разрушая верхушку корня зуба и заполнение сформированных во время операции периапикальных костных дефектов, отечественным кальцием гидроксилапатитом активно оптимизирует репаративной остеогенез. Также снижается реинфицирование периапикальных тканей, что приводит к снижению послеоперационных осложнений. Сохраняется анатомическая форма «причинных» зубов и их устойчивость в альвеолярном отростке. 4 Установлено, что различные осложнения комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных с хроническими периодонтитами, осложненными периапикальными деструктивными процессами с применением отечественного гидроксилапатита в 2,8 раза наблюдаются реже, чем у больных сравниваемой группы. Практическая значимость работы 1 Внедрение в практику метода непрямой денситометрии значительно облегчает объективную оценку как степени деструктивных изменений в периапикальных тканях на фоне хронических форм периодонтита и более обширных периапикальных деструктивных процессах, так и результатов комплексного лечения. 2 Разработанный и внедренный в клинику усовершенствованный комплексный метод хирургического лечения деструктивных процессов в периапикальных тканях на фоне хронического периодонтита, позволяет восстановить функцию зубов, сохраняя их анатомическую форму вне зависимости от стадии воспалительного процесса. 3 Применение отечественного остеопластического материала «Кальций гидроксилапатит» при хирургическом лечении больных с периапикальными деструктивными процессами костной ткани челюстей оптимизирует репаративную регенерации костной ткани, предотвращая послеоперационные осложнения. 4 Низкая себестоимость отечественного остеопластического материала кальция гидроксилапатита делает его доступным широким слоям населения Республики Казахстан. Основные положения, выносимые на защиту 1 В 68% клинических случаях визуальный анализ рентгенограмм периапикальных деструктивных процессов (гранулема, кистогранулема, киста) при хронических периодонтитах не позволяет точно определить характер деструкции и провести их дифференциальную диагностику. 2 В 89,7% случаях рентгенологические и денситометрические показатели дефектов костной ткани во время операции не совпадают, что требует изыскания объективных методов диагностики этих заболеваний. 3 Непрямая денситометрия рентгенограмм пациентов с хроническими периодонтитами (Transmis, OD) позволяет определить размеры и степень тяжести периапикальных деструктивных изменений. 4 Разработан и внедрен в практику метод комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных периапикальными деструктивными процессами с применением депофореза гидроксидом меди-кальция, без резекции верхушек корней зубов при оперативном вмешательстве и заполнением образовавшихся во время операции костных дефектов отечественным кальцием гидроксилапатитом, который в 2,8 раза снижает послеоперационные осложнения. Апробация работы Основные результаты доложены на: 1 VII-й итоговой открытой международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в ххI веке» –г. Киров (Россия, 2001). 2 Международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана» (Алматы, 2004). 3 Врачебной конференции городской клинической больницы №5 (Алматы, 2005). 4 Заседании кафедры хирургической стоматологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2007). 5 Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2010). Сведения о внедрении результатов исследования Результаты исследований по обоснованию метода комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных с хроническими периодонтитами, осложненными периапикальными деструктивными процессами, применением депофореза гидроксидом меди-кальция без резекции верхушек корней зубов и заполнением сформированных во время операции периапикальных костных дефектов отечественным кальцием гидроксилапатитом внедрены в РНКЦ «Стоматология» (правопреемник - Алматинский стоматологический институт последипломного обучения), фирме «Дента» (г. Алматы), отделениях челюстно-лицевой хирургии №1 и №2 ГКБ №5 (г. Алматы), используются в педагогическом процессе со студентами стоматологического и лечебного факультетов Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 тезисов научных конференций и 5 статей опубликованы в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК (2007). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований» и 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает материалы 179 источников, из них отечественных - 135, зарубежных - 44. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунками. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Материал и методы исследований За период с 2005 по 2010 годы под нашим наблюдением находились 116 больных в возрасте от 18 до 55 лет ( преимущественно от 21 до 40 лет (68,9%) с хроническими формами периодонтитов, осложненных деструктивными процессами в периапикальных тканях (гранулема, кистогранулема, киста) в области фронтальной группы зубов и премоляров. Среди обследованных пациентов практически здоровыми были 64 (55,2%), различные заболевания внутренних органов выявлены у 52 (44,8%). Результаты клинического обследования пациентов учитывались при планировании лечения. Оперативные вмешательства проводились в период стойкой ремиссии хронических заболеваний внутренних органов. В работе использовалась клинико-топографическая классификация периодонтитов (Робустова Т.Г.,2007). При размерах гранулематозного очага до 0,5 см расценивали деструктивный процесс как гранулему, от 0,5 до 1 см – как кистогранулему и более 1 см - как кисту. Из наблюдаемых нами больных у 10 установлен хронический гранулирующий периодонтит, у 50 - гранулематозный периодонтит, у 45 – кистогранулема и у 11 – радикулярная киста. Все пациенты проходили общееклиническое и стоматологическое обследование по общепринятым методикам. У них выявляли жалобы, анамнез болезни и жизни с акцентом на выявление сопутствующей патологии. Из анамнеза заболевания уточняли давность заболевания, характер его течения до обращения в клинику и проводимое ранее лечение. Лабораторные исследования перед хирургическим вмешательством проводились всем пациентам (развернутый анализ крови, биохимические анализы крови). По показаниям назначались дополнительные методы исследования и консультации специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог и др.). Рентгенологическое обследование (внутриротовая прицельная, ортопантомограмма) проводилось при первичном обращении и в динамике. На рентгенограммах, полученных разными способами, осуществлялись измерения размеров участков костного поражения с помощью кронциркуля. Рентгенологическое исследование в динамике проводилось по следующей схеме: через 1, 3, 6 месяцев. Непрямая денситиметрия периапикальных деструктивных процессов проводилась с 250 рентгенограмм больных c хроническими периодонтитами. Рентгенограммы, взятые для исследований, были умеренной контрастности, без артефактов и их плотность укладывалась в плотность нормальных почернений. Для проведения компьютерной обработки рентгеновских снимков был использован аппаратно-программный комплекс «Диаморф». Для изучения оптических (денситометрических) показателей использовали такие параметры как: Transmis – среднее значение оптического пропускания и OD - средняя оптическая плотность. Результаты учитывались в условных единицах оптической плотности кости с использованием компьютерной программы «Density bone analysis» и компьютерных программ Windows, Trophy. Измерение размеров костной полости в периапикальных тканях больных с указанными заболеваниями осуществляли с помощью специально разработанного на нашей кафедре устройства (рацпредложение за №96 от 06. 07.02)(рис. 1). Рисунок 1 - Устройство для измерения костного дефекта челюсти На основании клинико-лабораторных, рентгенологических и денситометрических исследований определяли показания к хирургическому лечению зубов с хроническими периодонтитами с учетом деструктивных процессов в периапикальных тканях: - при неэффективности консервативных методов лечения хронических периодонтитов, сопровождающихся неоднократными обострениями; - чрезмерное выведение за верхушку корня зуба пломбировочного материала с длительным болевым синдромом; - периапикальные деструктивные процессы, превышающие более 0,5 см в диаметре; По способам хирургического лечения каждая группа пациентов была распределена на две подгруппы: сравниваемая «А» (56 чел.), в которую вошли 33 больных хроническим течением деструктивных процессов в периапикальных тканях и 23 больных в стадии обострения; основная «Б» (60 чел.), которая состояла из 35 больных с хроническим течением и 25 больных в стадии обострения хронических деструктивных процессов. Во всех группах наблюдений хирургическое вмешательство в области периапикальных тканей осуществлялось без резекции верхушек корней зубов. У пациентов сравниваемой группы остаточная костная полость, образованная после хирургического вмешательства в периапикальных тканях, заполнялась кровяным сгустком. У больных основной группы костная полость заполнялась отечественным остеопластическим материалом «Кальций гидроксилапатит». В Республике Казахстан, синтез «Кальций гидроксилапатит». усовершенствован, и новая форма выпускается ТОО «Южно-Казахстанская организация качества» (лицензия № ПП65904916Р). Эндодонтическое лечение зубов методом депофореза проводилось в клинике кафедры терапевтической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендярова при нашем участии. Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной и описательной статистики, достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента. Расчеты проводили с использованием ПК «Pentium IV» и программы «Biostat» для медико-биологических исследований. Результаты исследований и их обсуждение Наблюдения показали, что в клинику хирургической стоматологии 26,1% больных с хроническими периодонтитами зубов, осложненных периапикальными деструктивными процессами, обращаются самостоятельно и 73,9% - по направлениям из других стоматологических учреждений. Характерными признаками хронических периодонтитов зубов, являлись: периодически ноющие боли, наличие свищей на слизистой оболочке в проекции «причинных» зубов. Различия обусловлены параллаксом рентгеновского изображения, сопутствующим любой близкофокусной съемке, произведенной с режимом рентгеновского луча. В зависимости от объема пораженной ткани в периапикальный деструктивный процесс были вовлечены корни от одного до 4 и более зубов, преимущественно два зуба, что составило на верхней челюсти (а) 43,68%, на на нижней челюсти (б) 37,93%. а б Рисунок 2 – Количество зубов, вовлеченных в периапикальный деструктивный процесс в зависимости от объема поражения костной ткани. (а - на верхней челюсти , б - на на нижней челюсти). В большинстве случаев объем деструкции периапикальных костных тканей в диаметре был от 0,5 до 1,0 см. Однако в 68% случаев рентгенологические данные достоверно не соответствовали показателям деструкции кости в периапикальных тканях, полученных во время операции. Рентгенологически формы периапикальных деструктивных процессов зависели от локализации. В области нижней челюсти они были округлой (65,6%), реже – овальной формы (34,4%), которые встречались при дефектах больших размеров. Непрямая денситометрия рентгенограмм проводилась у 116 пациентов. При этом обнаружено, что разница средней оптической плотности (ОД) кости до операции на пораженной стороне значительно превышало норму. Эти показатели зависели от степени тяжести периапикального деструктивного процесса. Увеличение показателя среднего значения оптического пропускания указывает на снижение плотности костной ткани в очаге локализации периапикальных деструктивных процессов. Несмотря на высокие показатели «нормы» Transmis и OD на верхней челюсти, достоверно выявлено различие этих показателей, как при минимальных деструктивных изменениях, так и при больших дефектах кости. Патоморфологическую сущность деструктивного процесса в периапикальных тканях наиболее точно указывали данные непрямой денситометрии. В диагностике периапикальных деструктивных поражений рентгенография не давала особых преимуществ, но значительно облегчала процесс наблюдения на промежуточных этапах лечения. Результаты этих исследований выявили, что в подавляющем большинстве случаев размеры очагов деструкции кости, выявленные при рентгенологическом исследовании, имели существенно меньшие размеры, чем имеющиеся в действительности очаги деструкции, обнаруженные во время операции. Таблица 1 - Сопоставление рентгенологических и клинических размеров очагов деструкции кости в периапикальных тканях челюстей
* Различие результатов статистически достоверно по отношению к результатам рентгенологических исследований (P< 0,05) Полученные результаты денситометрических исследований позволяют заключить, что в большинстве случаев рентгенологические проявления заболеваний в челюстных костях не позволяют точно диагностировать различные формы околокорневых деструктивных процессов. Размеры очагов деструкции, их форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления в значительной степени характеризуют локализацию поражения в толще альвеолярной кости. Зубы с различными формами хронического периодонтита, осложненные периапикальными деструктивными процессами (гранулема, кистогранулема, киста) подлежат комплексному (консервативному и хирургическому) лечению. Такая операция заканчивается образованием полости в кости. Заполненный кровяным сгустком дефект кости не всегда самостоятельно заполняется новообразованной костной тканью, то есть отмечается задержка процессов регенерации. Обоснованно стремление сохранять зубы, вовлеченные в патологический процесс и восстановить их функцию, что требует поисков новых методов лечения. В настоящее время наиболее оптимальной и доступной композицией, применяемой для заполнения послеоперационных костных полостей при периапикальных деструктивных процессах, является гидроксилапатит кальция. Данные литературы и результаты наших исследований доказали принципиальные возможности гидроксилапатит кальция стимулировать пролиферативную активность остеобластов и, соответственно, активизировать процессы остеогенеза. В связи с этим, при хирургическом лечении периапикальных деструктивных процессов с целью создания оптимальных условий регенерации в костной ткани нами использовался отечественный остеопластический материал кальция гидроксилапатита. Разработанная нами методика хирургического лечения зубов с хроническими периодонтитами, осложненными периапикальными деструктивными процессами (рис.3). Этапы хирургического лечения 3.1 зуба и заполнение послеоперационного дефекта кости в периапикальной области: а) обнажение наружного кортикального слоя кости; б) заполнение костного дефекта кальцием гидроксилапатита; в)слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и ушит наглухо узловыми швами. а б в Рисунок 3 – Цистэктомия с заполнением послеоперационного дефекта кости кальцием гидроксилапатита Обязательным предварительным условием, влияющим на благоприятный исход, является консервативное лечение «причинного» зуба. В связи с этим, все зубы у 116 пациентов в предоперационном периоде подвергались эндодонтической обработке и методу депофореза. При наличии обострения хронических форм периодонтитов, лечение больных проводилось в два этапа. На первом этапе оказывалась неотложная хирургическая помощь и назначение антибактериальной терапии, физических методов лечения и др. На втором этапе лечения, после купирования острых воспалительных явлений проводили заполнение костных полостей. Таким образом, разработанная нами тактика лечения зубов с деструктивными изменениями в периапикальной ткани снижает возможность реинфицирования периапикальных тканей, сохраняет анатомическую форму «причинных» зубов, сокращает сроки лечения больного и снижает количество послеоперационных осложнений. Сравнительное изучение результатов двух методов лечения: сравниваемая группа - 56 человек с заполнением костной полости кровяным сгустком и основная группа - 60 человек с заполнением костной полости отечественным кальцием гидроксилапатитом. В ближайшие сроки после хирургического вмешательства клиническая картина в основной и сравниваемой группах практически не отличалась. Через 3 месяца у 2 пациентов (56 чел) сравниваемой группы усилилась патологическая подвижность «причинных» зубов до П-Ш степени, эти зубы были удалены, а у 1 больного наблюдалось расхождение швов на 2 сутки. По данным непрямой денситометрии, в течение первого месяца положительной динамики средних показателей ОД и Transmis не выявили. Только спустя три месяца после лечения отмечалась небольшая степень отклонения обоих оптических показателей, преимущественно на нижней челюсти в сторону улучшения. Однако эти изменения происходили более медленно, чем у лиц основной группы. Показатели непрямой денситометрии указывали на пассивный процесс репарации молодой костной тканью в области послеоперационного дефекта челюсти. К 6 месяцу наблюдения данные ОД и Transmis не имели разницы с показателями нормы, как на верхней, так и на нижней челюсти при наличии небольших костных дефектов на рентгенограммах отмечалось практически полное замещение очагов деструкции в периапикальных тканях полноценной костью. Однако показатели ОД и Transmis при обширных дефектов костной ткани имели отклонения от показателей, полученных от пациентов основной группы в сторону замедления. В центральных участках костных дефектов у двух пациентов отмечались остаточные полости диаметром до 0,5 см. В основной группе (60 чел) хирургическое лечение проводилось без резекции верхушек корней зубов, а дефекты костных тканей заполняли отечественным остеопластическим материалом кальцием гидроксилапатитом. 25 больных обратилось в стадии обострение хронического процесса, после ликвидации воспалительных явлений проведено оперативное лечение. В послеоперационном периоде у 3 пациентов отмечалось нарастание воспалительного процесса в первые два дня, а с 5-х суток наблюдалось стихание воспалительного процесса, полное купирование которого в большинстве случаев наступало на 7 сутки после операции. У остальных пациентов заживление раны завершилось первичным натяжением. Особое значение в оценке степени восстановления костной ткани в очаге деструкции, имел анализ данных рентгенологического исследования и показателей непрямой денситометрии. Динамика репаративной регенерации костных дефектов в основной группе была положительной у всех пациентов основной группы (рис.4). а б в Рисунок 4 – Отпечаток рентгенограммы верхней челюсти: а) в день обращения в клинику; б) через 1 месяц после операции; в) через 6 месяцев после операции. Таким образом, из 116 больных с различными формами хронического периодонтита, после проведения лечения осложнения наблюдались у 11 (9,5%) больных. У больных сравниваемой группы осложнения встречались в 2,8 раза чаще, чем у больных основной группы (табл. 2). Таблица 2 - Результаты комплексного лечения хронических периодонтитов зубов, осложненных периапикальными деструктивными процессами
Это указывает на состоятельность разработанного нами метода лечения больных с различными формами хронических периодонтитов без резекции верхушек корней зубов и заполнением костных дефектов отечественным кальцием гидроксилапатитом. Анализ данных непрямой денситометрии у больных основной группы в динамике подтвердили результаты клинико-рентгенологических исследований. Некоторое снижение изученных показателей у больных основной группы можно объяснить тем, что кальций гидроксилапатит слабо рентгенконтрастен, рентгенологически тень кальций гидроксилапатита прослеживается только в том случая если полость плотно обтурируется. Установлено, что в первый месяц основная масса кальция гидроксилапатита не рассасывается, особенно при дефекте кости более 1,5 см. Мы рассматриваем данный факт не как явление инертности материала, а скорее подтверждает возможность применения кальция гидроксилапатита в качестве опорного материала при устранении дефектов больших размеров. На рентгенограммах отмечалось полное замещение очагов резорбции кости полноценной костью, а также восстановлением периодонтальной щели в области «причинных» зубов. Как было указано выше, в первый месяц после операции наблюдалось резкое снижение пропускной способности участка рентгенограммы в проекции скопления кальция гидроксилапатита в обеих челюстях. Симметричное улучшение показателей отмечались при последующем обследовании пациентов в 3 и 6 месяцев. Незначительные отклонения изученных показателей, наблюдаемые на 6-м месяце послеоперационного периода, скорее обусловлены размерами устраняемого дефекта кости. Если на всех рентгенограммах в 3 месяца отмечались отдельные фрагменты кальция гидроксилапатита, то в 6 месяцев определялась четкая структура молодой костной ткани с достаточной степенью кальцификации без признаков инородных теней, периодонтальная щель в области «причинных» зубов была несколько расширена. Таким образом, подтверждена прямая связь между размерами костных дефектов, образовавшихся в результате хронических форм периодонтитов, и сроками регенерации костной ткани в периапикальных тканях. Установлено, что восстановление костной ткани наиболее интенсивно протекает у больных основной группы, где применялся отечественный кальций гидроксилапатит. В таких случаях регенерация костных полостей завершалась к 3 месяцам после операции как на верхней, так и в области нижней челюсти. В последующие сроки наступает минерализация вновь образованной костной ткани. Стабильный результат остеорепарации костных полостей челюстей по данным изучения оптической плотности установлен к шестому месяцу наблюдения у 78,9% больных основной группы, когда происходило полное восстановление костной ткани в зоне деструкции по структуре и направлению костных балок. Параметры плотности кости на месте бывшего костного дефекта через 6 месяцев после операции у больных основной группы в среднем составляет оптическую плотность 145,8 (в контроле - 101,1). При этом только в центре больших очагов деструкции (свыше 2,5 см) сохранялись бесструктурные или вовсе необезыствленные участки. В таких клинических наблюдениях регенерация костной ткани может затягиваться на сроки до года и более. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты исследований позволили сделать следующие выводы: 1 В 68% клинических случаях визуальный анализ рентгенограмм не позволяет точно определить размеры деструктивного процесса в периапикальных тканях. Рентгенологически в 89,7% случаев объем деструкции периапикальных костных тканей составлял от 0,5 до 1,0 см в диаметре, что в 1,5-2 раза меньше, чем дефекты костной ткани, обнаруженные во время операции. 2 Результаты непрямой денситометрии рентгенограмм пациентов с хроническими периодонтитами (Transmis,OD) зависят от степени тяжести периапикального деструктивного процесса. Увеличение или снижение показателя среднего значение оптического пропускания указывает на увеличение или снижение плотности костной ткани в очаге локализации периапикальных деструктивных процессов, что имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. 3 Разработанный нами метод комплексного (консервативного и хирургического) лечения больных с хроническими периодонтитами, осложненными периапикальными деструктивными процессами (депофорез гидроксидом меди-кальция без резекции верхушки корней «причинных» зубов, заполнение образовавшихся костных полостей челюстей отечественным кальцием гидроксилапатитом) снижает реинфицирование периапикальных тканей, сохраняет анатомическую форму «причинных» зубов. 4 Клинико-рентгенологическими и денситометрическими исследованиями установлено, что при заполнении периапикальных костных полостей кровяным сгустком процессы репарации замедляются от 3-х до 6месяцев в зависимости от диаметра костной полости, особенно при вовлечении в патологический процесс замыкающих пластинок. Динамика репаративной регенерации костных дефектов у больных основной группы под влиянием отечественного остеопластического материала кальция гидроксилапатита была положительной в зависимости от диаметра костной полости, во все сроки исследования и заканчивается к 6 месяцам. 5 Результаты наблюдения за больными с хроническим периодонтитами с периапикальными деструктивными процессами, лечеными общепринятым и комплексным методом выявили, что у больных основной группы различные осложнения (у 5,0%) встречаются в 2,8 раза реже, чем у больных сравниваемой группы (у 14,3%). Практические рекомендации 1 Для проведения непрямой денситиметрии периапикальных деструктивных процессов используются рентгенограммы умеренной контрастности без артефактов. Исследование проводится путем компьютерной обработки рентгеновских снимков на аппаратно-программном комплексе «Диаморф». 2 Измерение размеров костной полости в периапикальных тканях зубов с хроническими периодонтитами с помощью специального устройства, разработанного на кафедре хирургической стоматологии КазНМУ, позволяет определить точные показатели их размеров. 3 Показаниями к хирургическому лечению зубов с хроническими периодонтитами, осложненными деструктивными процессами в периапикальных тканях являются: - неэффективность консервативных методов лечения хронических периодонтитов, сопровождающихся неоднократными обострениями; - чрезмерное выведение за верхушку корня зуба пломбировочного материала с длительным болевым синдромом; - при периапикальных деструктивных процессах, превышающих 0,5 см в диаметре. 4 Эндодонтическое лечение с применением депофореза медно-кальциевым гидроксидом методом А. Кнаппвоста (1998) на аппарате Depotphorese – Оriginal II позволяет сохранить верхушки корней зубов с хроническими периодонтитами во время операции по поводу деструктивных процессов в периапикальных тканях 5 Для заполнения костной полости можно использовать отечественный остеопластический материалом «Кальций гидроксилапатит» (регистрационное удостоверение РК-МТ-65 № 003944), который обладает уникальными биологическими свойствами, абсолютной иммунной совместимостью и биоактивностью, способностью стимулировать репаративный остеогенез. После заполнения костных полостей замещается полноценной костной тканью. Форма выпуска: порошок, гранулы размером 0,5 мм, 1,0 мм, 2,0 мм, 3,0 мм. Расфасовка по 1 г. в стерильной упаковке. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Фишбейн О.Ю., Бекенова Г.Б., Уразалин Ж.Б., Капралова В.И., Угланов Ж.Ш., Джусипбеков У.Ж. Получение пористых силикополифосфатов кальция и их предклинические испытания на биосовместимость // Международный симпозиум, посвященный к 100-летию со дня рождения К.И. Сатпаева. – Алматы,1999. – С.588-591. 2 Иржанов С.И., Джусипбеков У.Ж., Угланов Ж.Ш., Бекенова Г.Б. Экспериментальное изучение биосовместимости пористого силикополифосфата // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 1999- №1.– С. 94-95. 3 Бекенова Г.Б., Фишбейн О.Ю., Капралова В.И., Джусипбеков У.Ж., Угланов Ж.Ш. Технология получения пористых биосовместимых силикополифосфатных имплантатов для челюстно-лицевой хирургии //Новости науки Казахстана: научно-технический сборник, вып.4, «Лекарственная химия». – Алматы,2000. – С. 65-71. 4 Джусипбеков У.Ж., Угланов Ж.Ш. Разработка остеоиндуктивных препаратов, содержащих минеральные компоненты костной ткани // Молодежь и медицинская наука в ххI веке: Материалы VП-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. – Киров (Россия). – 2001. – С. 173. 5 Угланов Ж.Ш., Сарсенбинов Н.Ж. Экспериментальное изучение пористого силикополифосфата // «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2001- № 3. – С. 62-63. 6 Русанов В.П., Сабданалиев А.М., Угланов Ж.Ш. Клинико-рентгенологическое и морфологическое обоснование эффективности пластики костных дефектов челюстей аутокостным регенератом на питающей ножке в эксперименте //Матер. Международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана», часть П. – Алматы, 2004. – С. 62-69. 7 Угланов Ж.Ш. Хирургический метод лечения радикулярных кист челюстей без резекции верхушек корней зубов //«Проблемы стоматологии».- Алматы, 2005. - № 3. – С.33-34. 8 Русанов В.П., Байзакова Г.Т., Угланов Ж.Ш., Чуманов Н.Н. Организация стоматологической хирургической помощи в амбулаторных условиях //«Dentist Казахстан». - Алматы, 2006. - № 1. – С.15-18. 9 Угланов Ж.Ш. Результаты хирургического лечения периапикальных деструктивных изменений с применением остеотропного препарата кальция гидроксилапатита // «Здоровье и болезнь». - Алматы, 2009. - № 8. – С. 144-149. 10 Угланов Ж.Ш. Анализ сопостоавлений рентгенологических и клинических данных при диагностике периапикальных деструктивных изменений // «Вестник КазНМУ». - Алматы, 2010. - № 1. – С. 116-119. Ұғланов Жарқынбек Шертайұлы «Созылмалы периодонтиттің тіс түбір ұшындағы деструкциялық өзгерістерін отандық кальций гидроксилапатитті қолдану арқылы хирургиялық әдіспен емдеу» 14.00.21 - Стоматология мамандғы бойынша медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми дәрежесін алу үшін дайындалған диссертацияның авторефераты Тұжырым Тіс жегінінің асқынған түрі жақ сүйек тінінің тіс түбір ұшындағы деструкциялық өзгеріс ретінде асқынуы жиі байқалады. Операция барысында жақ сүйек тіні зақымдалып, тіс түбір ұшы кесіліп, тіс түбірі бөлініп, жартылай кесіліп, сүйек тінінің беріктігі бұзылып, тіс түбір ұшындағы майда өзектер ашылып және қосымша түтіктер ашылуы байқалады. Хирургиялық стоматологияда сондықтан тіс түбір ұшындағы деструкциялық үрдістермен асқынған созылмалы периодонтиттің хирургиялық емдеу жолын жетілдіру керек. Отандық кальций гидроксилапатитті қолдану арқылы тіс түбірі ұшындағы қабыну деструктивті өзгерістерді кешенді емдеу жолын жетілдіру. Тіс түбірі ұшындағы деструкциялық үрдістермен асқынған 18 ден 55 жас аралығындағы 116 науқас созылмалы периодонтит түрлерімен 2005-2010 жылдар аралығында біздің бақылауымызда зерттелді. Біздің жұмысымызда (Робустова Т.Г. 2007ж) клинико-топографиялық жіктеу қолданылды. Бақылауда болған науқастар нақтамасы: созылмалы грануленген периодонтитпен 10; созылмалы гранулематозды периодонтитпен 50; кистогранулемамен 45; және 11 радикулярлы киста. Барлық науқастар стоматологиялық жалпы қабылданған әдіс бойынша тексерілді және клинико-лабораториялық, қосымша тексеру әдісі (рентгенография, тік емес денситометрия, сүйек қуысын біздің кафедра қызметкерлерімен жасалынған арнайы құрылғымен өлшенді) жүргізілді. Стьюдент көрсеткіштерін қолдану арқылы зерттеу қорытындылары статистикалық өңделді. Тіс түбір ұшындағы деструктивті үрдіспен асқынған созылмалы периодонтиттің хирургиялық емдеу көрсеткіштері: Бірнеше рет асқынумен байқалатын созылмалы периодонтиттің консервативті емінің тиімсіз болуы Тіс түбір ұшына артық пломбалық зат шығап кетуіне байланысты ұзақ ауру сезімі кезінде Тіс түбірі ұшындағы деструктивті үрдістің көлемі өзгерісі 0,5 см ұлкен болған жағдайда. Барлық науқастарға Кнапповост (1998 ж) әдісімен операцияға дейін, кальций гидроксидті күміспен эндодонтиялық ем- депофорез жүргізілді. Операция жасау кезеңінде 56 науқастың тіс түбірі маңындағы сүйек қуысы қан ұйығымен, ал 60 науқастың тіс түбірі маңындағы сүйек қуысы отандық остеоиндуктивті «Кальций гидроксилапатитпен» толтырылды Тіс түбірі ұшындағы созылмалы периодонтит асқынуы ретінде деструктивті өзгерістер (гранулема,кистагранулема,киста ) жиі жоғарғы жақ сүйегінде 75% кездеседі. Тіс түбірі ұшындағы деструктивті үрдістің көлемі мен мінездемесі 68% жағдайда клиникалық көрініс пен ренгенограммаға сәйкес келмейді. Тіс түбір ұшындағы деструкциялық өзгеріс диаметрі 0,5 тен 1,0 см аралығындағы, 89,7% жағдайда, операция кезіндегі анықтаудан ренгенологиялық көрініс 1,5-2 есе кіші. Науқастардың рентген суретін тікелей емес денситрометрия арқылы орташа оптикалық көрсеткіш (Transmis,OD) көтерілуі және төмендеуі сүйек тініндегі тіс түбір ұшындағы үрдістер орналасуын ,тығыздығын, нақтамалық болжауда мағынасы бар. Біз жетілдірілген кешенді емдеу әдісі (консервативті және хирургиялық) арқылы созылмалы периодонтиттің тіс түбір ұшындағы деструктивті үрдісінде (депофорез жүргізу және сүйек қуысын гидроксилапатитпен толтыру) себепші тістің анатомиялық пішінін сақтай отырып, инфекцияның қайта өршуін төмендетіп, себепші тістің анатомиялық құрылымын сақтап қалдық. Созылмалы периодонтиттің тіс түбір ұшындағы деструкциялық өзгерістерді тікелей емес денситометрия әдісін қолдану арқылы емдеу жоспары анағұрлым жеңілдеді. Ұсынылған әдіс қабыну үрдісіне байланыссыз тіс түбір ұшындағы деструкциялық өзгерістерді кешенді емдеу арқылы тіс қызметін қалпына келтіріп, анатомиялық түрін сақтап қалды. Операциядан кейінгі ақауды остеопластикалық кальций гидроксилапатитпен (№ПП65984916Р) толтыру, сүйек тінін қалпына келтіру кезеңін қысқарта тиімді остеогенез жүруін қамтамасыз етеді. Тіс түбір ұшындағы деструктивті өзгерістерді емдеу үшін ұсынылған емдеу әдісі депофорез жүргізу және сүйек қуысын гидроксилапатитпен толтыру қабыну үрдісінің асқынуы кезінде де ем жүргізуге болады. Uglanov Zharkinbek Shertaiuly “Surgical treatment of periapical destructive changes of teeth with the usage of native calcium hydroxylapatite” 14.00.21.-Stomatology For dissertational work oncompetition of scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality SUMMARY Actuality of the problem consists in increasing cases of complicated forms of teeth caries with the destruction of periapical bone tissues. During the performing such operations as root apex resection, roots of tooth amputation, dental hemisection inevitably injuries and extracts bone tissue in the operation region. It reduces strength of a jaw bone and root of tooth with the following exposure of accessory root apex microtubules. In this connection the improvement of surgical treatment teeth methods with chronic periodontitis at presence of destructive processes in periapical tissues is still unsettled problem in dental surgery. The aim of the research is methods improvement of complex treatment patients with imflammatory destructive processes in periapical tissues with the usage of native calcium hydroxylapative. For the period from 2005 to 2010 years 116 patients at the age from 18 to 55 years old suffered from chronic forms of periodontitis complicated with destructive processes in periapical tissues were under our observation. Clinical topographic classification of periodontitis (Robustova T.G.,2007) was used during work. Among the observed patients 10 of them had chronic granulated periodontitis, 50 patients had chronic granulomatous periodontitis, 45 patients had granulomacyst, 11 patients had radicular cyst. All patients had clinicolaboratory, stomatological examination according to general methods and also accessory methods of research (roentgenography, indirect densitymetry, measure sizes of bone cavity) which was specially worked out by the collaborators of our department . The results of the research were exposed to statistical analysis with the usage of Student’s criteria. Indications for surgical treatment of teeth with chronic periodontitis complicated by destructive processes in periapical tissues are: - unefficacy of conservative treatment methods of chronic periodontitis accompanied with repeated exacerbations; - excessive lengthening over root apex of filling material with prolonged pain syndrome; - periapical destructive processes exceed more than 0.5 cm in diameter. Before the operation all patients got root canal treatment with the usage of depophoresis copper-calcium hydroxide by the method of A. Knappvost (1998). During the postoperative period 56 patients’ bone cavities were filled with blood clot, 60 patients – with native osteoinductive preparation “Calcium hydroxylapatite”. The results of the research revealed that periapical destructive processes (granuloma, cystogranuloma, cyst) as complications of chronic periodontitis appear more frequently from incisors and canines and localize in upper jaw (75%). In 68% of clinical cases visual analysis of roentgenograms can’t exactly determine character of destructive process in periapical tissues. In 89.7% of cases destruction volume of peripical bone tissues composes 0.5-1.0 cm in diameter. It is 1.5-2 times less than bone tissues defects revealed during the operation. Using the method of indirect densitymetry of patients’ roentgenograms with chronic periodontitis (Transmis, OD) it was established that increasing or reducing of middle value index of optic passing indicates to increasing or reducing bone tissue’s density in the localization focus of periapical destructive processes and it has both diagnostic and prognostic value. Our elaborated method of complex (conservative and surgical) treatment of patients with chronic periodontitis complicated by periapical destructive processes (depophoresis by copper-calcium hydroxide without root apex resection of “causal” teeth, filling jaws’ bone cavities with native calcium hydroxylapatite) reduces reinfection of periapical tissues, keeps anatomical form of “causal” teeth. The usage of indirect densitymetry method considerably simplifies treatment planning of destructive changes in periapical tissues on the chronic periodontitis background and has objective index of its results. The offered method of periapical destructive changes complex treatment helps to restore teeth function keeping its anatomical form out of dependence from the inflammatory process stage. Filling postoperative defect with osteoplastic material “Calcium hydroxylapatite” (licence N ПП 65984916 P) provides optimum osteogenesis in the region of bone tissue defect, reduces rehabilitation period. The offered method of destructive changes treatment of teeth tissues with the usage of depophoresis and CH (calcium hydroxylapatite) is recommended for treating these pathologic processes at exacerbation stage. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||