АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» Подготовила: Рахметова Д. Проверила:Попова И.В. Астана 2017
СРС
На тему:
“Холангит и абцесс печени”
План: - Холангит
- Классификация
- Этиология и патогенез
- Факторы и группы риска
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лабораторная диагностика
- Дифференциальный диагноз
- Осложнения
- Лечение
- Источники и литература
Холангит - Воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Встречается значительно реже воспалительных заболеваний желчного пузыря.
Классификация - I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит). II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций). III. По характеру процесса: 1. Гнойные (бактериальные).
- 2. Склерозирующие
- 2. Склерозирующие:
- 2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): - в сочетании с НЯК; - без НЯК. 2.2 Вторичный склерозирующий холангит: 2.2.1 Токсическое повреждение: - при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты; - прием тиобендазола. 2.2.2 Ишемическое повреждение: - при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени; - при реакции отторжения трансплантата; - при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли; - при операциях на желчных протоках. 2.2.3 Камни желчных протоков, в том числе холедохолитиаз.
- 2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков: - киста холедоха; - болезнь Кароли (редкое наследственное заболевание, которое характеризуется кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков) 2.2.5 ЦМВ инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе. 2.2.6 Гистиоцитоз. 2.2.7 Холангиокарцинома.
- Первичный склерозирующий холангит также классифицируют по стадиям (выраженность повреждения желчных протоков и фиброза): - стадия 1 (ранние изменения) - повреждение желчных протокови воспаление, ограниченное областью портального тракта; - стадия 2 - распространение воспаления и фиброза за пределы портального тракта; - стадия 3 - уменьшение количества желчных протоков и мостовидный фиброз; - стадия 4 (терминальная) - развитие ЦП.
Этиология и патогенез - Бактериальный холангит
- Этиология
- Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus). При гнойном холангите более чем у 90% больных в желчи выявляют несколько возбудителей одновременно и, кроме того, регистрируют положительные результаты посева крови на стерильность.
- Патогенез
- Микроорганизмы могут попадать в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ) или могут заноситься в желчные протоки гематогенным или лимфогенным путем.
Этиология
ПСХ
токсины
инфекционные агенты
Т-лимфоциты и иммуноопосре
дованные механизмы
Локусы HLA-B8 и HLA-DR3
избыточное отложение меди в ткани печени
иммунные нарушения
Факторы и группы риска - Первичный склерозирующий холангит: - мужчины молодого возраста (25-45 лет); - пациенты с НЯК любого возраста и пола; - пациенты с аутоиммунным тиреоидитом и СД 1; - пациенты с отягощенным семейным анамнезом. Инфекционный (в т.ч. бактериальный) холангит: - любые инвазивные вмешательства на ЖП, ПжЖ, ДПК; - врожденные или приобретенные морфологические изменения (стриктуры, кисты, опухоли и пр.) ЖВП и ПжЖ; - инфекции и паразитарные инвазии ЖКТ
Клиническая картина - Бактериальный холангит
- Классические симптомы холангита: боль в правом подреберье, озноб, лихорадка, триада Шарко (сочетание лихорадки, озноба и желтухи).
- Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер. Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, может быть субфебрильной. В случае когда к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда.
Первичный склерозирующий холангит - У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ).
- Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных. При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ
Диагностика - Бактериальный холангит
- 1. УЗИ. При остром холангите часто выявляются: утолщение стенок ЖВП, повышение их эхогенности, наличие пузырьков газа в желчных протоках, иногда некоторое расширение протоков и неотчетливая визуализация просвета. Холангит достаточно часто может приводить к развитию острого холецистита или развиваться параллельно с ним. После клинического выздоровления от холангита в эхографической картине печени могут выявляться множественные гиперэхогенные точечные и мелкоочаговые включения в паренхиме в зонах расположения внутрипеченочных протоков. Одной из частых причин холангита и холецистохолангита в некоторых регионах может служить описторхоз.
- 2. КТ также позволяет увидеть расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.
- 3. При подозрении на обструкцию ЖВП выполняют ЭРХПГ.
Первичный склерозирующий холангит - 1. ЭPХПГ - метод выбора, также с успехом может быть использована чреспеченочная холангиография. Диагностический критерий - выявление участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- и внепеченочных желчных путей. 2. УЗИ выявляет утолщение стенок желчных протоков и признаки портальной гипертензии. 3. Компьютерная томография позволяет визуализировать минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков.
Лабораторная диагностика - Бактериальный холангит 1. Признаки воспаления: - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; - СОЭ. 2. Холестаз: ЩФ, ГГТП, концентрации билирубина.
- 3. Цитолиз (редко): активности сывороточных трансаминаз. Примечания: 1. Высокие уровни билирубина встречаются в основном у пациентов со злокачественной обструкцией. 2. Одновременное амилазы говорит о возможной обструкции в области Фатерова соска. 3. Результаты посева крови положительны почти у 50% больных. Результаты посева желчи положительны почти у всех пациентов. Несколько организмов определены, как наиболее часто встречающиеся (приблизительно у 60% пациентов): Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species. Из анаэробных возбудителей наиболее часто выделялась культура Bacteroides fragilis.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - 1. Холестаз: - активности ЩФ в 3 раза выше нормы Внимание!;
- - уровень билирубина значительно колеблется и в редких случаях превышает 170 мкмоль/л; - у всех больных с тяжелым и длительным холестазом, может содержание церулоплазмина и меди в сыворотке крови.
- 2. Уровни гамма-глобулинов и IgM в 30 и 50% случаев соответственно.
- 3. В сыворотке могут выявляться низкие титры АТ к гладкой мускулатуре (SMA), р-ANCA присутствуют у 84% пациентов; антикардиолипиновые (ACL) АТ - в 66% случаев; антинуклеарные АТ (ANA) - в 53% случаев. Антимитохондриальные АТ(AMA), как правило, отсутствуют.
- 4. Эозинофилия (редко). Примечания: 1. У некоторых пациентов с гипотиреозом, гипофосфатемией, дефицитом магния или цинка может отмечаться нормальный уровень ЩФ. 2. Иногда отмечается гипоальбуминемия, которая возникает либо на поздних стадиях заболевания, либо при наличии активной стадии воспалительных заболеваний кишечника.
- Биопсия и морфологическое исследование ткани печени
Дифференциальный диагноз Бактериальный холангит следует дифференцировать с инфекционными гепатитами, а также с инфекционными и неинфекционными поражениями других отделов билиарного тракта, ЖП, ПжЖ. - Первичный склерозирующий холангит дифференцируют с холестатической формой саркоидоза (гранулематозное поражение желчных канальцев нехарактерно для саркоидоза).
- Первичный билиарный цирроз является другим, развивающимся чаще, холестатическим заболеванием, при котором в результате иммунного воспаления поражаются желчные канальцы. В диагностически неясных случаях показано определение АМА.
Осложнения - Бактериальный холангит Основным осложнением выступает "септический" или "острый билиарный септический" шок. Такой шок диагностируют у 10-30% больных с инфекцией ЖВП; его развитие сопровождается высокой летальностью. Возможно развитие абсцесса печени, флебита воротной вены и прочих гнойно-септических осложнений.
- Первичный склерозирующий холангит: - бактериальный холангит; - холангиокарцинома (10-30%); - повышение риска развития колоректального рака.
Лечение - Бактериальный холангит
- Лечение больных с острым гнойным холангитом требуется начинать сразу после поступления в стационар. Медикаментозная терапия выступает только в качестве интенсивной кратковременной подготовки больного к проведению срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.
- Методы декомпрессии желчных путей:
- - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
- - введение эндопротеза в общий желчный проток;
- - чрескожно-чреспеченочная холангиостомия.
- Принципы консервативной терапии:
- - функциональный покой (постельный режим, голод);
- - дезинтоксикация: инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез;
- - препараты с патогенетическим и этиотропным действием: анальгетики, антибиотики.
Первичный склерозирующий холангит - Методы восстановления проходимости желчных протоков:
- 1. Механические: баллонная дилатация желчных протоков.
- 2. Хирургические:
- - реконструктивные операции;
- - трансплантация печени.
- Медикаментозная терапия
- При назначении медикаментозного лечения необходима взвешенная оценка признаков поражения паренхимы печени (гепатита) и недостаточности желчных протоков (холестаза). В некоторых случаях показано назначение комбинированной терапии.
- Препараты:
- - урсодезоксихолевая кислота 15-20 мг/кг в сутки;
- - преднизолон: начальная доза 0,5 мг/кг в сутки (до 10-15 мг/кг в сутки);
- - азатиоприн: начальная доза 2 мг/кг в сутки (до 50-75 мг/кг в сутки).
Абсцесс печени Классификация по протоколу: - неуточненный (криптогенный) абсцесс печени;
- холангитический абсцесс печени (abscessus hepatis cholangiticus; син. абсцесс печени холангиогенный) - локализуется по ходу внутрипеченочных желчных протоков и возникает как осложнение гнойного холангита;
- гематогенный абсцесс печени; - пиелофлебитический абсцесс печени; - лимфогенный абсцесс печени. Классификация по протоколу (Meyers (2001) 1. Криптогенные абсцессы. 2. Холангиогенные: 3. Кишечные: - злокачественного происхождения. 4. Гематогенные (артериальные). 5. Другие портальные. 6. Травма печени. 7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.). 8. Амёбные. Этиология(по протоколу) - Бактериология Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями: - Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных); - часто выявляются Streptococcus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris; - рецидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi. В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.
- Streptococcus milleri является одним из наиболее распространенных возбудителей. Приблизительно у половины больных, в особенности у получавших химиотерапию, выявляются резистентные к терапии (в основной массе) стафилококки. У больных с абсцессом печени можно выявить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomonas Spp. и Clostridium welchii.
- Редкие причины абсцесса печени::
- инфицирование Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Наеmophilus и Yеrsinia spp;
- туберкулезная и актиномикозная инфекции могут вызвать абсцесс печени у пациентов с иммунодефицитами (СПИД, медикаментозная иммуносупрессия);
- Listeria monocytogenes (крайне редко).
Патогенез - Инфицирование печени чаще всего осуществляется гематогенным путем (с током крови): инфекционный агент переносится по сосудам v. portae из воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.). Происхождение абсцесса может иметь холангиогенным: при гнойных холангитах восходящая инфекция распространяется во внутрипеченочные и желчные протоки. Абсцесс может развиться при септическом состоянии: БКК a. hepatica печень. Абсцессы печени, развивающиеся вследствие инфицирования уже существующих патологических образований (эхинококковых кист, непаразитарных кист, распадающихся опухолей, инородных тел, гемангиом), составляют отдельную группу.
- Морфологически абсцесс содержит полиморфно-ядерные нейтрофилы и детрит из гепатоцитов. Он отграничен фиброзной капсулой, рядом с которой находятся гепатоциты в стадии жировой дистрофии. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Гематогенная диссеминация чаще приводит к развитию множественных абсцессов (от 1 до 10 см в диаметре), которые могут сливаться с образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из некротизированных тканей. Правая доля печени наиболее часто вовлекается в патологический процесс.
Симптомы. Болевой синдром в области печени (ниже реберной дуги справа), отдающие в правую лопатку и правое плечо, Интоксикационный синдром (тошнота, рвота, дискомфорт в положении лежа на левом боку (обычно больным легче лежать на правом боку с приведенными к животу коленями ,лихорадка до 39—40°С, озноб. Цвет лица становится землистым. Часто появляется иктеричность кожи и склер. При ощупывании и поколачивании в области печени определяется резкая болезненность. Состояние ухудшается при прорыве гнойника и попадании гноя в брюшную полость. В этих случаях образуются абсцессы уже в брюшной полости и происходит сепсис.) Диагностика - Диагностика абсцессов печени представляет существенные трудности. Для установления диагноза, помимо осмотра больного врачом, производится УЗИ или КТ
Лечение и Профилактика - При малейшем подозрении на абсцесс печени необходимо обратиться к врачу, лучше к хирургу. Очень часто единственным методом лечения является операция. В настоящее время в лечении абсцесса печени используется УЗИ, под контролем которого возможно пункция и дренирование. Во всех случаях больным назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.
- Профилактика. Для предотвращения развития абсцесса печени необходимо своевременное и правильное лечение заболеваний ОБП.
Источники и литература - Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, Forty-Eighth Edition /Editors Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Кафедра ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ
- МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
|
Скачать 2.1 Mb.