Тема 8 Механічна жовтяниця. Холедохолітіаз ыз калькульозним холециститом,ускладнений механічною жовтяницею
 Скачать 32.07 Kb.
|
|
ЗАВДАННЯ до заняття 8 Хворий 74 років, біля 4 неділь скаржиться на слабкість, схуднення, втрату апетиту, пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі, посвітління калу. При УЗ-дослідженні виявлено розширення холедоху до 22 мм, розширення внутрішньопечінкових жовчних шляхів, збільшення жовчного міхура до 150\65\70 мм. В аналізах крові: білірубін загальний - 280 мкмоль\л, білірубін прямий - 220 мкмоль\л, протромбіновий індекс - 66, альбумін - 28 ммоль\л Запитання для письмової відповіді: Визначте попередній діагноз хворого? Холедохолітіаз ыз калькульозним холециститом,ускладнений механічною жовтяницею Назвіть захворювання, які ймовірно могли викликати механічну жовтяницю у цього хворого. Холедохолітіаз, рак підшлункової залози, запалення позапечінкових жовчних проток, склерозуючий холангіт, первинний рак жовчних шляхів. Які додаткові лабораторні та інструментальні методи потрібні для уточнення діагнозу? Біохімічне дослідження крові, УЗД черевної порожнини, КТ, МРТ,ЕУС. Як верифікувати діагноз у даного хворого? За допомогою інструментальних та лабараторних методів дослідження. Які додаткові лабораторні методи необхідні для визначення функції печінки? Лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ в сироватці крові в ранній фазі (<72 год від розвитку непрохідності жовчних шляхів); у випадку персистуючої непрохідності поступове підвищення активності ЛФ, ГГТ, а також концентрації білірубіну (з перевагою кон'югованого білірубіну) в сироватці крові. Який ступінь печінкової недостатності у хворого? Декомпенсований цироз печінки - показання до трансплантації печінки. Яка стадія механічної жовтяниці у хворого? Друга стадія. Який метод дренування жовчних шляхів найкрашій в цьому випадку і чому? Дренування жовчних шляхів поділяється на 3 типи: ендоскопічне, черезшкірне черезпечінкове та відкрите хірургічне, з яких перевага надається ендоскопічному як найменш травматичному. У разі виникнення технічних труднощів виконується черезшкірне черезпечінкове дренування. Які можуть бути показання до хірургічного втручання в цьому випадку? Встановлення діагнозу холедохолітіазу, навіть за відсутності скарг у пацієнта, є показанням до інвазивного лікування – ендоскопічного або хірургічного. Яка радикальна хірургічна операція необхідна хворому, в які строки і за яких умов? Хірургічне лікування: всім хворим з холецистолітіазом показана холецистектомія. Хірургічне видалення конкрементів з жовчних протоків показане у тому випадку, якщо неможливо застосувати ендоскопічні методи лікування або ж вони виявились неефективними. Які ендоскопічні дослідження, діагностичні маніпуляції та ендоскопічні втручання необхідні хворому? ЕРХПГ зі сфінктеротомією: метод вибору, одужання у 90 % хворих, конкременти видаляються до дванадцятипалої кишки через розсічений великий сосочок дванадцятипалої кишки за допомогою балону або кошика; більші конкременти спочатку подрібнюють. Які дренуючі операції під ультразвуковим контролем необхідні хворому? Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія: допоміжний метод у подрібненні конкрементів, якщо проведена під час ЕРХПГ механічна літотрипсія виявилась неефективною. Який ефект можна очікувати від перкутанного тимчасового зовнішнього дренування внутрішньопечінкових жовчних шляхів? Тимчасове зменшення болю та симптоматики захворювання. Яка необхідна медикаментозна терапія механічної жовтяниці? Пацієнтам з механічною формою захворювання вводять не більше 1 мл розчину сульфату атропіну концентрацією 0,1%, або ж 1 мл розчину папаверину з концентрацією 2% для усунення больового синдрому, який яскраво виражений. Як ліквідувати печінкову недостатність у даного хворого? Екстракорпоральна підтримка функції печінки. Які ускладнення можливі при довготривалому консервативному лікуванні даного хворого? Підвищений внутрішньочерепний тиск і набряк мозку: розвивається у ≈30 % хворих з 3 стадією енцефалопатії і у 75–80 % пацієнтів з 4 стадією енцефалопатії. Кровотеча з ШКТ: може бути викликана стресовою виразкою шлунка або кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Які ускладнення можливі після операції на жовчних шляхах? Раннім ускладненням після операції може бути жовчний перитоніт, який з’являється в результаті зісковзування медичної нитки і виливу жовчі в живіт. У хворого може розвинутися поддіафрагмальний або підпечінковий абсцес, що пов’язано з порушенням цілісності стінок жовчного міхура і поширенням інфекції. Виникає це ускладнення внаслідок гангренозного або флегмонозного холециститу. Які параметри треба контролювати в ранньому та пізньому післяопераційному періоді? У перші дні після видалення органу пацієнт знаходиться під наглядом на предмет ускладнень. У цей час можливі: - запалення зовнішніх швів і області навколо дренажної трубки – місцеві явища подразнення супроводжуються болем, свербінням, гнійними виділеннями – це ускладнення зустрічається все рідше, тому що видалення жовчного міхура проводяться на тлі введення антибіотиків, при виникненні проводять санацію ділянки; - холемія – загальне погіршення стану організму (свербіж, порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, неврологічні симптоми) при перевищенні в складі крові продуктів жовчовиділення, виникає в перші дні після видалення жовчного міхура в результаті перешкоди для відтоку жовчі в печінковому протоці (спазм, загин, камінь), вимагає негайного усунення; - перитоніт – внутрішнє запалення очеревини – можливий при попаданні в порожнину живота конкрементів вмісту жовчних шляхів, запліднення інфекційними агентами з місць нагноений або запалень – важке, загрозливе життю ускладнення, при планових втручаннях зустрічається рідко. |