Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Воронцова Е.О. Группа: Л2-191(2)
Подготовила Воронцова Е.О.
Группа Л2-191(2)
Определение заболевания - Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Этиология - Экзогенные факторы:
- Табакокурение - Профессиональные вредности - Экологические факторы - Соц. - экономический статус - Рецидивирующая бронхолегочная инфекция - Эндогенный факторы:
- Наследственный дефицит альфа1-антитрипсина - Низкая масса тела при рождении - Респираторные инфекции в детстве Патогенез Воспаление дыхательных путей - ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях.
- Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
- Важное место в патогенезе занимает дисбаланс системы «протеиназы-антипротеиназы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.
- Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся:
- Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
- Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;
- Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
К обратимым причинам относятся: - Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;
- Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
- Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке.
- Существенное значение в патогенезе ХОБЛ имеет и другое патофизиологическое нарушение – легочная гиперинфляция (ЛГИ). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).
Нарушения газообмена - ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного отношения
- Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Системные эффекты - Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.
Классификация:
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) - спирометрическая (функциональная) классификация.
- Была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
Оценочный тест по ХОБЛ - опросник по качеству жизни пациента (CAT - COPD Assesment Test): - 10 баллов - Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
- 11 - 20 баллов -Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
- 21 - 30 баллов - Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
- 31 - 40 баллов - Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
- выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
- частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
- фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
- осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
- сопутствующих заболеваний.
Клиническая картина - При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.
- Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.
- Особое влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания переодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами
- Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.
- Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем.
- Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно (). Этот фенотип может развиться у синдром перекрёста БА и ХОБЛкурящих больных, страдающих бронхиальной астмой.
Диагностика заболевания - Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний.
Жалобы и анамнез: - Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.
- При сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека и частоту предыдущих обострений ХОБЛ.
- К обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
- При выраженной эмфиземе и молодом возрасте пациента следует определить альфа-1-антитрипсин.
- При обострении заболевания наиболее часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома) так и полицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина) и повышение гематокрита может говорить существовании выраженной и длительной гипоксемии.
- Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
- Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.
- Функциональные тесты диагностики ХОБЛ
1)Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений вентиляции. Она позволяет исключить другие заболевания со сходными симптомами. - При проведении спирометрии ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей. Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ, (объём форсированного выдоха за первую секунду / ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость) <0,7
- Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на обратимость с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяюших препаратов (их влияние на показатель ОФВ,) короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе:
- - для бета 2 - агонистов - сальбутамола, - 400 мкг;
- - для антихолинергических препаратов, - ипратропия бромида - 160 мкг.
- Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т.п.), а в период обострения выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д.
- Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом при диагностике ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.
- Электрокардиография и эхокардиография выполняется с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.
Лечение Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы: - Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
- Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
- Замедление прогрессирования заболевания;
- Снижение летальности.
- Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
- Фармакологическое лечение:
1)ХОБЛ нетяжелое течение, (постбронходилатационный ОФВ, > 50% ДДАХ от должной) с низким риском обострений и редкими симптомами (группа А): - 1ая схема: ДДАХ (Тиотропия бромид, аклидиний, гликопирроний)
- 2ая схема: ДДБА (Формотерол и салметерол)
- Другие препараты: КДАХ, КДБА (по требованию)
2)ХОБЛ, нетяжелое течение (постбронходилатационный ОФВ, > 50% от должной) с низким риском обострений и частыми симитомами (группа В): ДДАХ в сочетании с ДДБА; 1-я схема: ДДБА (Формотерол и салметерол) /ИГКС (Будесонид, Бекламетазона дипропионат, Мометазона фуроат, Флутиказона пропионат) 2ая схема: ДДАХ (Тиотропия бромид, аклидиний, гликопирроний) + ДДБА/ИГКС 3-я схема: ДДАХ/ДДБА+ ингибитор ФДЭ-4 (рофлумиласт) 4)ХОБЛ, тяжелое течение (постбронходилатационны й ОФВ, < 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (группа D): - 1-я схема: ДДБА/ИГКС + ДДАХ
- 2-я схема: ДДБА/ДДАХ + ИГКС + ФДЭ-4
- 3-я схема: ДДАХ/ДДБА + ФДЭ-4
- Другие препараты: Карбоцистеин, Ацетилцистеин, Теофиллин
Хирургическое лечение - Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких.
- Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов, O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 35 мм рт.ст.)
|
Скачать 0.68 Mb.