Хронический холецистит. Хронический холецистит
 Скачать 40.38 Kb.
|
|
Хронический холецистит это воспалительное заболевание желчного пузыря. Хроническим холециститом чаще болеют женщины, соотношение женщин и мужчин 4:1. Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является бактериальная инфекция: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, реже протей, энтерококки. Патогенные микроорганизмы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным путем. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам — восходящая инфекция, а также из внутрипеченочных желчных ходов — нисходящая инфекция. Определенное значение имеют паразитарные инвазии, чаще всего лямблиоз желчных путей. В патогенезе хронического холецистита выделяют факторы способствующие застою желчи и изменению ее физико-химического состава, а также присоединение инфекции. В клинике обострения заболевания ведущими являются два основных синдрома: дискинезия желчного пузыря и его воспаление. Тип дискинезии определяет характер болевого симптома. При гипермоторной дискинезии, в основе которой лежит спазм желчного пузыря, боли: интенсивные, приступообразные, локализуются в правом подреберье, провоцируются приемом жирной, жареной пищи. При гипомоторной дискинезии, когда желчный пузырь вялый, перерастянутый – боли, как правило, тупые, практически постоянные, усиливающиеся при нарушении диеты. Эквивалентом этой боли может быть чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье. Диспептический синдром проявляется горечью во рту, тошнотой, чувством дискомфорта после жирной пищи. При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре появляется познабливание, повышение температуры до субфебрильных цифр. При пальпации живота отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с правою реберною дугою). Нередко отмечается положительный симптом Кери (усиление боли на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), симптом Мерфи (невозможность глубокого вдоха из-за боли при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря), симптом Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мюсси или френикус-симптом (болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа). В периферической крови во время обострения хронического холецистита наблюдается умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, ускорение СОЭ. Целесообразно проведение дуоденального зондирования с бактериологическим исследованием желчи. Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических (литогенных) свойств желчи: цвет, прозрачность, плотность, химическая реакция — рН. При биохимическом исследовании желчи определяют концентрацию холестерина, желчных кислот, фосфолипидов билирубину, вычисляют холато-холестериновый коэффициент. С помощью ультразвукового исследования можно выявить конкременты в полости желчного пузыря, определить толщину стенок, а также деформацию желчного пузыря. Рентгенологические исследования желчного пузыря в настоящее время не столь распространенное. Это холецистография (контрастное вещество принимается во внутрь) или холеграфия (контраст вводится парентерально). Основные принципы лечения больных хроническим бескаменным холециститом: диетотерапия, устранения дискинезий желчного пузыря, противовоспалительная терапия, улучшение процессов пищеварения. Рекомендуются частые приемы пищи (4-5 раз в день), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. При гипермоторной дискинезии с болевым синдромом рекомендованы спазмолитики – но-шпа, галидор, но-спазм и др.. При гипомоторной дискинезии назначаются преимущественно желчегонные препараты: аллохол, фебихол, лиобил и др. При наличии инфекции в желчном пузыре назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, кларитромицин и др. При нарушенном пищеварении – ферменты поджелудочной железы, содержащие желчь: фестал, дигестал. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) ЖКБ (холелитиаз) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: в желчном пузыре — холецистолитиаз, в желчных протоках — холедохолитиаз. По своему составу камни делятся на: холестериновые, пигментные, кальциевые и смешанные, которые состоят на 70% из холестерина. В Европе и в Америке чаще встречаются холестериновые камни (80 – 85% случаев). В Азии преобладают пигментные камни. Около 10% населения мира страдает этой патологией. ЖКБ чаще болеют люди в среднем и пожилом возрасте. У женщины ЖКБ встречается чаще чем у мужчин, (соотношение 3:1), что объясняется влиянием женских половых гормонов на литогенность желчи. Имеются данные о связи ожирения с ЖКБ. Повышения литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. Характер питания влияет на частоту развития ЖКБ. Калорийная и богатая холестерином пища способствует образованию холестериновых камней. У больных сахарным диабетом также чаще развивается ЖКБ. В механизме образования холестериновых камней существенную роль играют следующие факторы: застой желчи, нарушения липидного обмена и инфекция. Желчь – сложная жидкость, которая включает в себя: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды (лецитин), конъюгированный билирубин и другие вещества. В норме все компоненты желчи полностью растворимы в ней. В патологических условиях некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и выпадают в осадок, что является предпосылкой образования камней. Патофизиология формирования холестериновых камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизация и рост. Типичная клиническая картина ЖКБ это болевая приступообразная форма (желчная колика), которая характеризуется приступом резкой, интенсивной боли в правом подреберье, реже в эпигастрии. Боли иррадиируют вправо и вверх (в правую лопатку, ключицу, в плечо). Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчение, вздутием живота. Во время приступа больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели. Боли могут возникать без видимой причины, но чаще провоцируются погрешностями в диете (жирная, жаренная пища), приемом алкоголя, физическими и нервными нагрузками. При осмотре часто больные с ожирением, можно видеть ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхних веках и мочках ушей. Живот вздут, при пальпации болезненность и локальное напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Пузырные симптомы резко положительные. Субфебрильная, реже фебрильная температура тела. У 10-20% случаев – желтушность кожных покровов и склер. В общем анализе крови воспалительные изменения: нейтрофильный лекоцитоз, повышение СОЭ, у четверти больных повышение общего билирубина, за счет прямой фракции. При дуоденальном зондировании определенное значение имеет исследование порции В: при ее отсутствии можно думать о закупорке камнем пузырного протока желчного пузыря; при биохимическом исследовании порции В признаки повышенной литогенности желчи: увеличение холестерина и снижение желчных кислот, фосфолипидов; микробиологическое исследование желчи – выделение микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам. Ультразвуковому методу исследования принадлежит главная роль в диагностике ЖКБ, при которм определяются гиперэхогенные структуры, за которыми следует ультразвуковая тень и свободное ее перемещение во время перемены положения туловища. Другие инструментальные методы исследования: пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, холангиография – исследование желчных путей, когда контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки. В лечении ЖКБ выделяют две стратегии: 1) купирование приступа печеночной колики — (спазмолитики: но-шпа, папаверина гидрохлорид; спазмолитики, комбинированные с аналгетиками (баралгин, триган, спазмалгон); аналгетики и наркотические препараты (промедол, пантопон). 2) Лечение собственно холелитиаза: а) химическое растворение камней – применяют препараты физиологических желчных кислот хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой (хенофальк, урсофальк); экстракорпоральная и интракорпоральная ударноволновая литотрипсия; основным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, а с 1987 г. – лапароскопическая холецистэктомия. Холангит Холангит – воспалительный процесс желчных путей. Выделяют острые и хронические бактериальные холангиты. Острый холангит начинается внезапным ознобом со значительным повышением температуры тела, затем присоединяются сильные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии. Несколько позже присоединяется желтуха. При поверхностной пальпации определяется болезненность и резистентность в правом подреберье, печень увеличена, нижний край болезненный. При исследовании крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом. Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Отмечается тупая боль в правом подреберье, нередко связанная с погрешностью в диете, резкими движениями. Часто наблюдается горький вкус во рту, отвращение к жирной пище. При обострении заболевания наблюдается повышение температуры тела, зуд кожи, в некоторых случаях субиктеричность склер. При пальпации умеренное увеличение печени, нижний край безболезненный. Инструментальная диагностика возможна ультразвуковым методом и внутривенной холангиографией. В лечении хронического холангита антибактериальная терапия – в/в ведение антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин по 1,0 4 раза в сутки) и дезинтоксикационная терапия – в/в введение жидкостей: реополиглюкин, 5% глюкоза, нео-гемодез и др. Хронический рецидивирующий холангит может привести к развитию склерозирующего холангита с переходом в стенозирующий холангит. Хронический панкреатит (ХП). ХП– хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется фокальными некрозами в сочетании с фиброзом паренхимы поджелудочной железы с последующим развитием функциональной недостаточности. Этиологическими факторами являются алкоголь и ЖКБ по 40%, 15% — идиопатический ХП и только 5% — муковисцидоз у детей, некоторые лекарства (аспирин, мочегонные: тиазидные и фуросемид, азатиоприн, сульфаниламиды), наследственный, травма живота, гиперлипидемия и гиперкальциемия и др. Патогенез – одна из теорий развития панкреатита: теория самопереваривания. Ферменты активируются в самой поджелудочной железе, а в не просвете кишечника, тем самым повреждая паренхиму поджелудочной железы с развитием активного воспаления. Клиника – часто ХП начинается медленно, с жалоб на дискомфорт в эпигастрии, вздутие живота, временами не переносимость жирной пищи, алкоголя, эпизодами диареи, а явно проявляется уже на фоне выраженного обострения с болевым симптомом или с клиникой выраженной внешнесекреторной недостаточности. Обострения часто после алкогольных эксцессов. Болевой симптом наблюдается не менее чем у 85% случаев. Чаще боли в левом подреберье, опоясывающего характера, возникают через 20-30 минут после еды, чаще жирной пищи. В поздней стадии ХП по мере разрастания фиброзной ткани боли уменьшаются и могут исчезнуть, но при этом нарастают симптомы экзокринной недостаточности. Диспепсические симптомы: отрыжка, тошнота, неоднократная рвота, не приносящая облегчение. Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция) развивается в результате экзокринной недостаточности поджелудочной железы, что проявляется: поносом, увеличение объема фекалий с содержанием в них фрагментов непереваренной пищи, цвет сероватый, с неприятным запахом, на поверхности кала капельки жира, плохо смывается с унитаза — стеаторея и как следствие этого потеря массы тела. При выраженной экзокринной недостаточности – боли в костях, остеопороз в результате выведение из организма кальция. У 30% больных развивается нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет. При объективном исследовании на коже груди, живота могут определяться красные пятна, округлой формы, не исчезают при надавливании. При пальпации вздутие живота, и болезненность в левом подреберье и эпигастрии. Из лабораторных методов исследования выделяют: копрологическое исследование для подтверждения стеатореи (признак внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы); определение сывороточной амилазы и диастазы в моче (признак активности процесса). Современными, наиболее точными методами функциональной диагностики являются определение эластазы-1 в сыворотке крови (100% диагностика острого панкреатита или обострения хронического); определение эластазы-1 в кале – (маркер внешнесекреторной недостаточности), является “золотым стандартом” диагностики хронического панкреатита). Инструментальная диагностика ХП: УЗИ поджелудочной железы, при котором определяется величина различных отделов поджелудочной железы (головка, тело, хвост), эхо-структура органа, состояние панкреатических протоков, кисты, кальцификаты; комъютерная томография, ретроградная холецистопанкреатография для определения проходимости панкреатических протоков. В лечении ХП — две основные задачи: устранение болевого синдрома и коррекция внешнесекреторной недостаточности ПЖ. При выраженном обострении голод 2-3 дня, затем дробное питание. Полное исключение алкоголя, уменьшение количества животных жиров, замена их растительными, также исключить жаренную, острую пищу, газированную воду, крепкий чай, кофе. Терапия болевого синдрома: назначение антисекреторных препаратов (подавление внешней секреции ПЖ, посредством угнетения желудочной секреции) – ингибиторы протонной помпы (омепразол), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин); ферментные препараты (панкреатин, креон) – по принципу обратной связи угнетается секреция собственных ферментов; спазмолитики – миотропного действия (но-шпа, дротаверин) и холинэргичного действия – но-спазм; аналгетики, вплоть до наркотических при выраженном болевом синдроме (за исключением морфина – вызывает спазм сфинктера Одди); сандостатин (“универсальная тормозная жидкость”). В тяжелых случаях дезхинтоксикационная терапия – введение жидкостей: реополиглюкин, нео-гемодез, р-р альбумина, 5% р-р глюкозы. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчь и экстрактов слизистой оболочки желудка (креон, мезим-форте). |