Диференційний діагноз пневмонії. Ускладнення пневмонії. Реферат. I. пневмонія ii. Диференційна діагностика
 Скачать 37.79 Kb.
|
|
РЕФЕРАТ «Диференційний діагноз пневмонії. Ускладнення пневмонії (гострий респіраторний дистрес-синдром, деструкція легеневої тканини, гостра дихальна недостатність та інші)» ПЛАН I. ПНЕВМОНІЯ II. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА a. Вірусні респіраторні інфекції b. Туберкульоз легень c. Злоякісні новоутворення d. Тромбоемболія легеневої артерії e. Гранулематоз Вегенера f. Хронічна еозинофільна пневмонія III. УСКЛАДНЕННЯ a. Гострий респіраторний дистрес-синдром b. Деструкція легеневої тканини IV. ДЖЕРЕЛА I. ПНЕВМОНІЯ Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів і обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної загальної ексудації. [1] Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тією обставиною, що не існує будь-якої специфічної клінічної ознаки або комбінації ознак, на які можна було б надійно покладатися при підозрі на цей діагноз. Швидше, відсутність будь-якого з числа неспецифічних симптомів або відсутність локальних стето-акустичних змін в легенях робить діагноз пневмонії менш імовірним. [2] II. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА II a. Вірусні респіраторні інфекції Дуже важливим і одночасно непростим завданням є розмежування вірусних респіраторних інфекцій і власне пневмонії. Вірусні респіраторні інфекції, і перш за все епідемічний грип, безумовно, розглядаються як провідний фактор ризику запалення легень. Однак викликані вірусами патологічні зміни в легеневій тканині називати пневмонією не слід і, більш того, необхідно чітко від неї відмежовувати, оскільки підходи до лікування цих станів принципово різні. З цієї точки зору представляється не цілком вдалим поширений термін «вірусно-бактеріальна пневмонія», оскільки власне бактеріальна пневмонія якісно відрізняється від вірусного ураження легень. Очевидно, що диференціальна діагностика позалікарняної пневмонії (негоспітальна пневмонія (НП)) не обмежується розмежуванням власне пневмонії і вірусних респіраторних інфекцій, оскільки велике число захворювань органів дихання проявляється неспецифічними вогнищево-інфільтративними змінами у рентгенограмі. [3] II b. Туберкульоз легень Особливої уваги заслуговує диференціальна діагностика НП з вогнищево-інфільтративним туберкульозом легень. Для виключення діагнозу необхідно провести ряд досліджень: зібрати анамнез, епіданамнез, зробити туберкуліндіагностику, провести рентгенологічне обстеження, бактеріологічне дослідження, біологічне дослідження. Важливим є відомості про туберкульоз у сім’ї, контакт із хворими з активною формою туберкульозу, недавній туберкуліновий «віраж», кровохаркання, вузлувата еритема, кон’юнктивіт, перенесений плеврит, лімфаденіт, частий і затяжний грип. [4] II c. Злоякісні новоутворення Надзвичайно важливим для клініциста (особливо при обстеженні хворого з повільно розв'язується пневмонією) є виключення злоякісного новоутворення. Ендобронхіальна пухлина може викликати повну або часткову обструкцію бронха, приводячи до розвитку так званої постобструктивної пневмонії. При цьому в більшості випадків рентгенологічні ознаки ателектазу відсутні, оскільки повітровмісні респіраторні відділи виявляються заповненими запальним ексудатом. У хворих з ендобронхіальної пухлиною невеликих розмірів рентгенологічні ознаки зменшення обсягу легеневої тканини можуть бути виражені в мінімальному ступені або відсутні зовсім, оскільки в цих випадках дистальні відділи легкого зберігають адекватну вентиляцію. Деякі типи раку легенів можуть маніфестувати легеневими інфільтратами. Найбільш характерно це для бронхіолоальвеолярного раку (БАР). У кожному третьому випадку БАР маніфестує лобарної консолідацією легеневої тканини, причому іноді візуалізується повітряна бронхограмма, що підсилює переконаність в діагнозі пневмонії (крупозної пневмонії). При бронхоскопії відсутня ендобронхіальний ріст пухлинних мас. Для діагностики пухлинного процесу використовуються браш-біопсія, цитограма рідини бронхіолоальвеолярного лаважу і трансбронхіальна біопсія. Лімфома також може маніфестувати переважно внутрішньогрудним процесом. Так, паренхіматозні легеневі ураження зустрічаються при лімфогранулематозі приблизно в кожному 10-му випадку (рідше – при неходжкінської лімфомі). Важливо при цьому підкреслити, що практично завжди такий паренхіматозний процес поєднується з прикореневою або медіастинальної лімфаденопатією. [5] II d. Тромбоемболія легеневої артерії У осіб з наявністю факторів ризику глибокого венозного тромбозу (хірургічне втручання, травма, застійна серцева недостатність, вагітність, ожиріння, варикозна хвороба, тривалий постільний режим та ін.) і розвитком вогнищево-інфільтративних змін в легенях слід виключати тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) і інфаркт легені. У ряду характерних рентгенологічних проявів ТЕЛА, ускладненої розвитком інфаркту легені, фігурує і інфільтрація, представлена сегментарними/полісегментарними гомогенними затемненнями, прилеглими основою до діафрагми або костальній плеврі, а вершиною зверненими до кореня. Даний рентгенологічний симптом виявляється через різний час після емболічного епізоду. Для інфаркту легені не характерні повітряна бронхограма і утворення порожнин розпаду. Результатом інфаркту легені часто є залишковий пневмоплеврофіброз. Імовірність ТЕЛА дуже висока у хворих з відомими факторами ризику венозного тромбозу, задишкою, тахіпное, плевральними болями, порушеннями газового складу крові (гіпоксемія, гіпокапнія), які не знаходять іншого пояснення. Особливе значення в діагностиці ТЕЛА мають візуалізація «причинного» тромбу в системі глибоких вен нижніх кінцівок і нижньої порожнистої вени (рентгеноконтрастна венографія), перфузійне (перфузійновентилююче) сканування легень і селективна ангіопульмонографія. [6] II e. Гранулематоз Вегенера Гранулематоз Вегенера, як правило, характеризується утворенням множинних легеневих інфільтратів, ураженням верхніх дихальних шляхів (синусит) і нирок. У кожному третьому випадку рентгенологічно візуалізуються сегментарні або лобарні інфільтративні зміни. Ураження легень при гранулематозі Вегенера зустрічаються в 70-85% випадків і можуть помилково розцінюватися як пневмонія, особливо у пацієнтів з лихоманкою. Однак наявність позалегеневих проявів захворювання змушує змінити трактування діагнозу. У 2/3 випадків при гранулематозі Вегенера розвивається гломерулонефрит; крім того, в патологічний процес залучаються верхні дихальні шляхи (хронічний синусит, середній отит). [7] II f. Хронічна еозинофільна пневмонія Хронічна еозинофільна пневмонія – ідіопатичне захворювання, що розвивається переважно в середньому віці, в 2 рази частіше у жінок. Приблизно у половини пацієнтів є клініко-анамнестичні ознаки атопії та/або симптомокомплекс бронхіальної астми. Симптоми захворювання (лихоманка, кашель, задишка, свистячі хрипи, нічне потовиділення, схуднення) можуть розвиватися протягом тижнів і місяців, перш ніж буде запідозрений правильний діагноз. Еозинофілія периферичної крові зустрічається у абсолютної більшості пацієнтів. Рентгенологічна картина представлена, як правило, двосторонньої «плямистою» інфільтрацією, переважно в периферичних і базальних відділах легень. Для хронічної еозинофільної пневмонії характерна швидка відповідь на лікування системними глюкокортикостероїдами. [8] III. УСКЛАДНЕННЯ Основні ускладнення пневмонії: Плеврит (фібринозний або випітний) – у 20% хворих Емпієма плеври Інфекційна деструкція легень (абсцедування або гангрена) Гостра дихальна недостатність Гострий респіраторний дистрес-синдром (токсичний набряк легень) Гостре легеневе серце Інфекційно-токсичний шок Гнійні процеси (медіастиніт, перикардит, менінгіт) Міокардит Ендокардит [9] III a. Гострий респіраторний дистрес-синдром Гострий респіраторний дистрес-синдром -це симптомокомплекс виникнення гострої легеневої недостатності на тлі ураження легень різної етіології, який характеризується некардіальним набряком легень, порушенням зовнішнього дихання та гіпоксією. Патогенез ГРДС вивчений недостатньо. Основні патогенетичні ланки його розвитку такі: 1. Під впливом різних факторів у легеневих капілярах та інтерстиціальній тканині легень накопичується велика кількість активованих лейкоцитів і тромбоцитів, які виділяють багато біологічно активних речовин (протеїназ, простагландинів, продуктів ПОЛ, лейкотрієнів тощо), що пошкоджують альвеолярний епітелій та епітелій судин, змінюють тонус і реактивність судин. 2. Біологічно активні речовини різко підвищують судинну проникність; відбувається виражене проникнення плазми та еритроцитів в альвеоли та інтерстиціальну тканину з розвитком набряку легень та ателектазу. 3. Виникає гіповентиляція альвеол, шунтування венозної крові в артеріальне русло, порушення зв’язків між вентиляцією та перфузією, порушення дифузії кисню та вуглекислого газу. 4. Підвищення тиску в легеневій артерії є характерною ознакою захворювання. [10] III b. Деструкція легеневої тканини Інфекційні деструкції легень – важкі патологічні стани, що характеризуються запальною інфільтрацією і подальшим гнійним або гнильним розпадом (деструкцією) легеневої тканини в результаті дії неспецифічних інфекційних збудників. До групи гострих інфекційних деструкцій легень відносять три захворювання – абсцес легень, гангренозний абсцес легень та гангрену легень. Абсцес легень – тяжке захворювання легень, яке характеризується масивним некрозом легеневої тканини з наступним гнійним розпадом (деструкцією) та утворенням порожнини, відмежованої від паренхіми легень. Гангрена легень – дуже важке захворювання легень, при якому масивний некроз легеневої тканини супроводжується швидким гнійним та гнильним розпадом без тенденції до відмежовування процесу від життєздатної тканини, із поширенням на частку або цілу легеню. Гангренозний абсцес – некроз легеневої тканини з поширеним, але субчастковим гнійно-гнильним розпадом, з ознаками відмежування від незміненої легеневої тканини та тенденцією до дренування. [11] IV. ДЖЕРЕЛА 1. Внутрішня медицина. За ред. д. м. н., проф. Р.О. Сабадишина. Ст. 188. 2. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика А.И. Синопальнико. Ст. 7. 3. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика. А.И. Синопальников. Ст. 15. 4. Внутрішня медицина. За ред. д. м. н., проф. Р.О. Сабадишина. Ст. 212. 5. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика. А.И. Синопальников. Ст. 15-16. 6. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика. А.И. Синопальников. Ст. 16. 7. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика. А.И. Синопальников. Ст. 16-17. 8. Журнал Пульмонология и Аллергология. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика. А.И. Синопальников. Ст. 17. 9. Основи внутрішньої медицини Том 1 2018. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Ст. 75. 10. Сайт «Компендіум» 3.9. Гострий респіраторний дистрес-синдром. 11. Сайт «Портал медицинских лекций» ІНФЕКЦІЙНІ ДЕСТРУКЦІЇ ЛЕГЕНЬ. |