|
|
Идентичность депрессивного пациента (2). Идентичность депрессивного пациента как объект психологической помощи Соловьева Светлана Леонидовна
Идентичность депрессивного пациента как объект психологической помощи СЗГМУ им.И.И.Мечникова Симптомы депрессии в клинике Симптомы депрессии не только в клинике Определение депрессии Депрессии как медицинский феномен Психологический фактор – одна из причин депрессии Депрессивная триада Депрессия как психологический феномен «Психологические» депрессии - Поскольку единых теоретико-методологических позиций, принятых для интерпретации различных форм психической патологии, не существует, в отношении каждой диагностической категории применяются концепции разных школ.
- При интерпретации феномена депрессии наиболее часто используется психодинамический подход, который в качестве ключевого этиологического фактора психического страдания рассматривает насилие и утрату.
- По мнению представителей психодинамического направления, депрессия всегда переживается в рамках объектных отношений и в них также остается понятной.
- L. Stone (1954): терапевты, выстраивая психотерапевтический процесс, прислушиваются к позиции «интроектов» как интернализированных других, которые влияли на ребенка в детстве и продолжают жить во взрослой личности.
- Благодаря метафорам и моделям теорий объектных отношений, отфильтрованным через внутренние образные и эмоциональные реакции терапевта при общении с пациентом, психотерапевт получает дополнительные средства для понимания происходящего в терапии.
- Теория объектных отношений считает, что люди первично стремятся не к поиску удовольствия, а к поиску объектов [Fairbairn, W. Psychoanalytic Studies of Personality. London, Routledge, 1952.]. Под объектом понимается человек или его часть (например, кормящая грудь) и/или символическая репрезентация (например, игрушка как переходный объект, замещающий мать).
- Ригидно гиперадаптивные к внешнему миру семьи переживают потребность в творческом, изменяющем действии как угрозу и подвергают эту потребность ригидному канализированию. Функции Я конструктивной агрессии и креативности (Ammon, 1972), воспринимаемые матерью и группой как угрожающие и ригидно канализируемые, отсекаются от чувства Я с помощью отщепления и отрицания.
Г.Аммон: - Семейные структуры, которые сами как целое неспособны активно определять собственные границы, реагируют страхом на инфантильное желание активного опыта и отграничения ребенка.
- потребность в активном отграничении, активном формировании и определении границ есть та потребность, которая сильнее всего подавляется в патогенезе депрессии.
Микротравмы семейных отношений Г.Аммон: - Возникает “депрессивная дыра в Я”, динамика которой определяется регрессивным голодом по объектам, по отношению к которым дозволяется лишь позиция пассивного реципиента.
- Отказ от действий находит свое выражение в глубокой амбивалентности, на которую указывали уже Abraham и Freud.
Г.Аммон: общая идея: - «в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью».
- Непережитая психическая травма, для совладания с которой ресурсов личности оказалось недостаточным, нейтрализуется с помощью механизмов диссоциации, что неизбежно приводит к более или менее выраженным нарушениям идентичности.
- Bibring (1953) интерпретирует депрессию с позиции специфического «состояния Я» как «эмоционального выражения беспомощности и безвластия Я», которое формирует «общее ядро нормальной, невротической и, вероятно, также и психотической депрессии».
- Депрессивный больной страдает от недостатка любви со стороны «всемогущего» любовного объекта; в депрессивной реакции поведение определяется объектным голодом: он чувствует невыносимое одиночество и покинутость, от которых страдает и которая гонит его к безостановочному, часто на всю жизнь, поиску объекта, от которого требуется безграничная любовь и непрерывное внимание.
Ш.Радо: - В отношениях с другими они руководствуются «пассивно-рецептивными и нарциссическими желаниями»: стремлением получать поддержку, заботу, принятие, руководство или стремлением поддерживать самоуважение, ощущая восхищение других людей и используя их для поддержания собственного престижа и статуса.
- «Эти отношения не могут восприниматься как выражение активной реализации себя, они приобретают характер все более утяжеляющей ноши, которая мешает пациенту жить, вместо того, чтобы быть частью его жизни».
Ш.Радо: - депрессивный больной постоянно ищет ситуации, проникнутые либидинозной атмосферой, однако неспособен к удавшимся объектным отношениям и обращается со своими объектами любви как с собственностью — доминируя, безжалостно и авторитарно.
Ш.Радо: - По мере обретения уверенности в отношениях, он становится все более требовательным и агрессивным, что доводит партнера до границ толерантности и заставляет стремиться к разрыву. После этого депрессивные впадают в другую крайность и начинают молить о прощении, развивая чувство вины и жалости к себе. Таким образом, в отношениях депрессивного с объектом любви прослеживает особый стереотип: враждебность – чувство вины – «падение на колени».
представления Г.Аммона о формировании депрессивного страдания: - «Этот конфликт определяет партнерские отношения депрессивного больного, которые он может поддерживать лишь как пассивный реципиент любви, т. е. депрессивный больной пытается сделать в партнерских отношениях все, чтобы получить от партнера любовь и признание, не имея, однако, возможности давать их сам»
О.Фенихел характеризует депрессивную личность как патологически зависимую. - Центральный элемент депрессии - колебания самооценки: «Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне…., чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Речь идет о хронической жажде, направленной во внешний мир. Если же его нарциссические потребности не удовлетворяются, то самооценка резко и опасно падает»
Нарушения идентичности - Когда агрессивному обесцениванию подвергаются «объекты» собственной жизни (близкие индивиду люди, группы и организации, виды деятельности, в которые он вовлечен, предметы собственности, которыми он обладает), возникает особый внутренний мир, в котором нет ничего ценного, способного поддерживать самоуважение личности.
Основное положение - Анализируя возможные причины и механизмы возникновения депрессии, в качестве ключевых факторов формирования депрессивного страдания отмечаются непережитое насилие и непережитая утрата объекта.
- Насилие и утрата самого главного, что составляет суть индивидуальности человека, и для компенсации чего нет и не может быть никаких психологических ресурсов, провоцирует формирование диссоциативных симптомов, которые выполняют функцию психологической защиты, избавляя субъекта от признания того, что уничтожило бы его собственную ценность.
Нэнси Мак-Вильямс - одной из первых обратила внимание на диссоциативные черты депрессивных субъектов: «Вместо целостного Эго с присущими ему функциями самонаблюдения, такие пациенты, по-видимому, имеют различные «состояния Эго» — состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно по-другому... Находясь в тисках этих состояний, они неспособны объективно рассматривать то, что происходит с ними, и настаивают, что их теперешнее эмоциональное состояние является естественным и неизбежным».
- Врачи, пытавшиеся помочь таким трудным больным, обнаружили: лечение проходит успешнее, когда удается выяснить, какой «внутренний» родитель или другой важный объект активизируется в данный период вместо того, чтобы попытаться относиться к пациенту таким образом, как если бы тот обладал непротиворечивым собственным защищенным «я».
Нарушения интеграции личности не позволяют ей вписываться в происходящее - Когда кого-то мы любим или глубоко к кому-то привязаны, мы интроецируем этого человека, и его репрезентация внутри нас становится частью нашей идентичности. Если человек, образ которого мы интернализовали, умер, разлучен с нами или отвержен, мы чувствуем не только, что окружающий нас мир стал беднее, но также что мы сами как-то уменьшились, какая-то часть нашего собственного “я” умерла.
- Чувство пустоты начинает доминировать во внутреннем мире.
Пустота заполняется Пустота заполняется Пустота заполняется Пустота заполняется - Если же человек не в состоянии внутренне отделиться от любимого существа, образ которого им интроецирован, и не может эмоционально переключиться на других людей (что и составляет функцию процесса горевания), он будет продолжать чувствовать себя “уменьшенным”, недостойным, истощенным и потерянным.
- Людей, систематически использующих интроекцию для уменьшения тревоги и сохранения целостности собственного “я” путем удержания психологических связей с неудовлетворительными объектами ранних лет жизни, можно со всем основанием рассматривать как характерологически депрессивных.
- Их обозначают понятием депрессивное расстройство личности.
Klein, M. - Эти индивиды живут в «цензурировании» собственных проявлений и самооценивании, испытывая страх неодобрения, критики и отвержения.
- Они стремятся к высоким достижениям, конкурируя с другими. Для них характерен перфекционизм, заставляющий тяжело и много работать.
- С помощью такой сверхкомпенсации они надеются обрести одобрение и принятие со стороны других людей. Способные добиваться многого, эти личности испытывают очень мало удовлетворения.
- «Устойчивая нестабильность» пограничной личности (Kernberg) в подобной интерпретации становится более теоретически понятной и, следовательно, лучше поддается терапии.
В последней версии DSM-IV-TR - Принципиально важной чертой пограничного расстройства является недостаточное осознание своей идентичности.
- Пациенты описывают себя сбивчиво и противоречиво, в отличие от других, у которых обычно есть более ясное понимание того, кто они такие.
- Для преодоления своего неопределенного и по большей части негативного представления о себе пограничные личности, как актеры, постоянно ищут «хорошие роли», законченных «персонажей», с помощью которых они могут заполнить вакуум своей идентичности.
В последние десятилетия - наблюдается взрыв исследований на тему диссоциации: подчеркивается, что диссоциирующих людей значительно больше, чем считалось ранее. Не исключено, что стало больше детского абьюза, порождающего диссоциацию, или же достигнут порога массового осознания, который приглашает людей обратиться к профессионалам в сфере психического здоровья.
- в аналитических кругах проявляют все большее внимание к диссоциативным состояниям (Herman, 1992; Lichtenberg, 1992).
Выгоды диссоциирования - в невыносимой ситуации очевидны: диссоциирующий отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти.
Межличностные отношения - Чрезмерная близость грозит удушением для ̆ личности, вызывая у нее раздражение по отношению к партнеру. В то же время отстраненность возвращает к ощущению заброшенности. Реакция пограничной личности яркая, бурная и разрушительная: она боится одиночества и поэтому цепляется за людей; она боится быть поглощенной и поэтому отталкивает их от себя. Она жаждет близости, но в то же время боится ее. Она отпугивает тех, с кем больше всего хочет сблизиться.
Балинт М. - Опыт длительного пребывания во власти тиранящих и садистических личностей, серьезной инвалидизирующей болезни, проживания в условиях заброшенности, оторванности от корней, родительских неудач и других вариантов физической и психологической боли может быть интроецирован в форме глубинного чувства невозможности как- либо изменить реальность
- Поскольку эти люди никогда не имели иного характера, у них отсутствует представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности .
- Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.
Психотерапевты часто сами обладают депрессивной характерологической динамикой. - Они ищут возможности помогать другим. Бывает очень трудно психологически помогать людям. Мы не можем избежать причинения боли пациентам, если стремимся обеспечить их рост. Поэтому чувства преувеличенной ответственности и непропорционального критицизма являются характерными для начинающих терапевтов.
|
|
|
Скачать 4.99 Mb.