1 тема голова. Iiтопографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеиглава 8Топографическая анатомия
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Часть II ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Глава 8 Топографическая анатомия мозгового отдела головы 8.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа. Граница между сводом и основанием черепа проходит по наруж- ному затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней повер- хности основания сосцевидного отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним краям малых крыльев и клюву клино- видной кости. Наружное основание черепа (basis cranii externa) делится на два отдела: передний и задний (рис. 8.1). Границей между ними является линия, проведенная через пере- дний отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосце- видные отростки. Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части прикрыт костями лицевого отдела черепа. В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые части лобной кости, продырявленная пластинка решет- чатой кости, малые и большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В переднем отделе находятся многочис- ленные отверстия, через которые проходят черепные нервы, сосуды. Все эти отверстия располагаются симметрично по двум прямым линиям, которые проводятся от шилососцевидного отверстия к рез- цовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым углом. При различных формах черепа величина угла различ- ная. У лиц брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц долихоморфного типа телосложения угол значитель- но более острый. 127 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы Рис. 8.1. Границы наружного основания черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968) Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 128 Задняя часть наружного основания черепа образована различны- ми частями затылочной и височных костей. Почти в центре наруж- ного основания черепа расположено большое затылочное отверстие, кзади от него — наружный затылочный гребень с отходящими от него в стороны верхней и нижней выйными линиями. По бокам большого затылочного отверстия расположены суставные мыщел- ки, а сзади от них — суставные ямки с непостоянными суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия распо- ложены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости располагаются нижние поверхности пирами- ды височной кости с наружными сонными отверстиями, ярем- ными ямками, шиловидными отростками и шилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных арте- рий, непостоянные сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевид- ная части височных костей ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую височных костей — барабанно- чешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-затылочными и клиновидно-каменистыми щелями. Между пирамидой височной кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными вырезками затылочных костей — яремные отверстия. На наружных поверхностях основания черепа выделяются кост- ные гребни, началом которых являются наружные пластинки крыло- видных отростков. Далее гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края наружных отверстий каналов сонных артерий, идут к шиловидным отросткам и от них к сосце- видным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым костным гребнем, носит название срединной части основания черепа. Отделы, расположенные кнаружи от этой области, называются лате- ральными отделами основания черепа. В центре срединной части наружного основания черепа распо- лагается глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носог- лотки. У долихоцефалов глоточная ямка больше вытянута в длину, 129 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы у брахицефалов — в ширину. В сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота свода больше у брахицефа- лов и меньше у долихоцефалов. В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-заты- лочную область, состоящую из лобной, парной теменной и затылоч- ной областей, и парные: височную область и область сосцевидного отростка. 8.2. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparieto- occipitalis) ограничена надглазничным краем, верхней височной ли- нией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром. Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвиж- на. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных Рис. 8.2. Слои лобно-теменно-затылочной области: 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — мышечно-апоневротиче- ский шлем; 4 — подапоневротическая жировая клетчатка; 5 — надкостница; 6 — поднадкостничная жировая клетчатка; 7 — кость; 8 — твердая мозговая оболочка; 9 — паутинная оболочка; 10 — мягкая мозговая оболочка 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 130 и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва — лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе кожа иннерви- руется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе облас- ти располагаются нервные окончания большого затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шей- ного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения. Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их огра- ниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдав- ливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы характеризуются обильным кровотечением. В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supra- trochlearis) и надглазничная (a. supraorbitalis) артерии — ветви глаз- ной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3). В теменном отделе области распределяются конечные ветви повер- хностной височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов. В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкож- ной клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) — ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) — ветвь наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы. Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направ- ляясь к темени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями наружной и внутрен- ней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное крово- снабжение повышает регенеративную способность тканей. Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более 131 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены ) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкож- ного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приво- дить к широкому распространению инфицированного тромбоза. Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впа- дают в три группы регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы. Рис. 8.3. Источники кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылоч- ной области: 1 — надблоковая артерия; 2 — надглазничная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 — позадиушная артерия; 5 — затылочная артерия; 6 — надблоковый (лобный) нерв; 7 — надглазничный нерв; 8 — ушно-височ- ный нерв; 9 — большой затылочный нерв; 10 — малый затылочный нерв; 11 — большой ушной нерв 9 4 5 10 11 3 8 1 6 2 7 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 132 Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневро- тический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с над- костницей — рыхло. При травмах нередко наблюдаются скальпиро- ванные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тка- ней от надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают. Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой под- апоневротической клетчатки . Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка. Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобно- теменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости. Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных кост- ных пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защит- ные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолирован- но повреждаться с образованием большого количества осколков. На своде черепа выделяют места наибольшей прочности — контрфорсы , располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на основании черепа. Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает бо wльшую часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинаю- щийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг. Третий контрфорс сосце- видный, начинается в области одноименного отростка височной 133 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы кости и прилежащей части заты- лочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости. Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контр- форс расположен вдоль средин- ной части чешуи затылочной кости. В губчатом веществе распо- лагаются диплоические вены. Они связаны с венозной сетью поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки голо- вного мозга посредством вен- выпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции. 8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соот- ветствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу — скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди — наружному краю глазницы. Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и подвижна. Имеется большое количест- во сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного нерва, в задних — малым затылочным нервом. Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадаю- щая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушно- височный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей Рис. 8.4. Контрфорсы на своде чере- па (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968) 1 — передний; 2 — верхнечелюстной; 3 — сосцевидный; 4 — затылочный 1 2 3 4 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 134 ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n. occipitalis minor) нервов. Здесь же располага- ются рудиментарные мышцы ушной раковины. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфоузлы. Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височ- ный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его Рис. 8.5. Слои височной области: 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — поверхностная фасция; 4 — скуловая дуга; 5 — поверхностный и глубокий листки височного апонев- роза; 6 — межапоневротическая жировая клетчатка; 7 — подапоневротичес- кая жировая клетчатка; 8 — височная мышца; 9 — надкостница; 10 — чешуя височной кости 135 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок — к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая клетчатка , в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги огра- ниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия (a. temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены. Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки — подапоневротический. Онрасполагается в про- межутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневро- тические флегмоны. Подапоневротическая клетчатка посредством Рис. 8.6. Варианты расположения абсцессов (флегмон) височной области (из: Соловьев М.М., О.П. Большаков О.П., 1997): I — в подкожной жировой клетчатке; II — в межапоневротической клетчатке; III — в подапоневротической клетчатке; IV — в глубоком (подмышечном) пространстве I II III IV Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 136 жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным про- странством щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной мышцы — с пространствами, расположенными под жевательной мышцей. Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщает- ся с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-кры- ловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и прони- кает гной при развитии глубоких флегмон височной области. Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, кото- рое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter. Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глу- бокие околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внут- ренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества. Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плот- но соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки. 137 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с вер- хней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. 8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключа- ется в том, что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа. Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена между основанием сосцевидного отростка и височно- нижнечелюстным суставом. Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auri- culotemporalis) из третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел — большим ушным нервом (n. auricularis mag nus) из шейного сплетения. В дерме содержатся придатки кожи в виде воло- сяных фолликулов и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха. Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровос- набжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного слухового прохода. Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной (хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их разме- ров 1:2, т.е. длина костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного слухового прохода — его перешеек. Чаще всего именно на уровне перешейка могут локализоваться ино- родные тела, что довольно часто наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена барабанная перепонка, отделя- ющая его от среднего уха. Нижняя стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели ), формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость наружного слу- хового прохода. Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 138 Рис. 8.7. Наружное и среднее ухо: 1 — крыша барабанной полости; 2 — наковальня; 3 — выступ латерального полукружного канала; 4 — лицевой нерв; 5 — ножки стремени; 6 — мыс; 7 — барабанная полость; 8 — наружный слуховой проход; 9 — ушная ракови- на; 10 — барабанная перепонка; 11 — надбарабанное углубление; 12 — голо- вка молоточка 1 2 3 4 5 6 7 12 11 10 9 8 139 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной ракови- ной послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяю- щей его от кости. Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-нижнечелюстным суставом, что может привести к ее пере- лому при ударе в челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади — с ячейками сосцевидного отростка. Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной арте- рии — поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, кры- ловидное венозное сплетение, а дренаж лимфы — в передние и задние ушные узлы. 8.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА Область соответствует сосцевидной части височной кости и огра- ничена сверху линией, составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает основания ушной раковины. Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым заты- лочным и большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва). Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухо- жильного шлема. Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- ционного треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая. К кости снизу прикрепляется ряд мышц шеи. В передневерхнем отделе области располагается треугольная пло- щадка (трепанационный треугольник Шипо ) (рис. 8.8). В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гной- ном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха. Его грани- цами являются спереди задний край наружного слухового отверстия, сзади — сосцевидный гребешок, сверху — линия продолжения скуло- вой дуги. К задней стороне трепанационного треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а спереди проходит в толще кости ниж- ний отдел канала лицевого нерва. Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 140 При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют весь отдел кости, или к склеротическо- му типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо. Рис. 8.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо (из: Золотко Ю.Л., 1976): 1 — затылочная вена; 2 — затылочная артерия; 3 — сосцевидный отросток; 4 — сосцевидная эмиссарная вена; 5 — височная мышца; 6 — надпроходная ость; 7 — наружный слуховой проход; 8 — задние ушные артерия и вена 141 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различа- ют три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клино- видной кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя черепная ямка отделе- на от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей. 8.6.1. Передняя черепная ямка Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеи- ми глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (сrista galli) лежат обоня- тельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты. Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное сплетение сте- нок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, пропускающие обо- нятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви трой- ничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости. Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлия- ния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном крово- излиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока — экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровож- дающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества. При Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 142 повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия). Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обо- няния различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Мо- жет возникать повреждение зрительного нерва при переломе передне- го наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикреп- ляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой). Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кро- воизлияние. Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного про- цесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путя- ми: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а наличие свя- зей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус. 8.6.2. Средняя черепная ямка Центральная часть средней черепной ямки образована телом кли- новидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого седла 143 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой меж- пещеристыми пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турец- кого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный узел, кото- рый располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла Рис. 8.9. Места выхода черепных нервов через твердую оболочку головного мозга на внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима); 1 — зрительный нерв; 2 — глазодвигательный нерв; 3 — тройничный и отво- дящий нервы; 4 — блоковый нерв; 5 — лицевой и преддверно-улитковый нервы; 6 — языкоглоточный; блуждающий и добавочный нервы; 7 — подъ- язычный нерв 1 2 3 4 5 6 7 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 144 на поверхности твердой оболочки формируется артериальный (вил- лизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных путей. Рис. 8.10. Топография мест выхода черепных нервов на внутреннем основа- нии черепа после удаления твердой мозговой оболочки: I — обонятельный нерв (продырявленная пластинка); II — зрительный нерв (зрительный канал); III — глазодвигательный нерв; IV — блоковый; VI — отводящий нервы (верхняя глазничная щель); V — тройничный нерв (верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия); VII — лицевой и VIII — преддверно-улитковый нервы (внутреннее слуховое отверстие); IX — языко-глоточный; X — блуждающий; XI — добавочный нервы (яремное отверстие); XII — подъязычный нерв (подъязычный канал) I II III VI IV V VII VIII XII IX X XI 145 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы В боковых отделах средней черепной ямки, образованных боль- шими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis opticus), выстланный твердой обо- лочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в пещеристую пазуху, и глазод- вигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройнич- ного нерва) и вены, связывающие венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнече- люстной артерии). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней сон- ной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия пок- рыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф. При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие поврежде- ния пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен. При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отро- гов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 146 При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества. При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения. Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением фун- кции проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве. Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда Рис. 8.11. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968) 147 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва. 8.6.3. Задняя черепная ямка Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолгова- тый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозже- чок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая полость черепа, проникают через нее. Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи. Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, распо- лагаются базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят глазодвигатель- ный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последователь- ности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улит- ковый (VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого проходят языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел пок- рыт твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия распо- лагается подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII). Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать под- кожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симп- томами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка. Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 148 8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Твердая оболочка головного мозга (dura mater encephali). Мозг по- крыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твер- дая. Она состоит из двух листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть легко отделен от другого и использо- ван для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Н.Н. Бурденко). На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рых- лой эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается. На основании черепа она прикрепляется к костям очень прочно, особенно позади продырявленной пластинки решетчатой кости, в окружности турец- кого седла, на скате, в области пирамид височных костей. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных гематом на основании черепа по сравнению со сводом. От петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной плоскости по своду черепа располагается верхний сер- повидный отросток твердой оболочки — серп большого мозга, разде- ляющий полушария большого мозга. Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком твердой оболочки — наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от больших полу- шарий и имеет вырезку намета, через которую проходит стволовая часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отрос- ток твердой оболочки — серп мозжечка, проникающий между его полушариями. Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свой- ства и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений (рис. 8.12). Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые располагаются по его верх- нему и нижнему краям. На линии соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха и большие вены мозга. В толще серпа мозжечка располагается затылочная пазуха, источниками форми- рования которой являются краевые пазухи, лежащие в окружно- сти большого затылочного отверстия. Слияние верхней сагитталь- ной, прямой и затылочной пазух обозначается как синусный сток . От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру 149 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы намета мозжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14). Последние в области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. По обе стороны от турецкого седла имеются анастомозирующие между собой пещеристые пазухи, собирающие кровь от мелких пазух твердой оболочки. В пещеристые пазухи впадают глазные вены; через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным венозным сплетением глубокого отдела околоушно-жевательной области. Пазухи твердой оболочки имеют Рис. 8.12. Синусы твердой оболочки головного мозга: 1 — верхний сагиттальный синус; 2 — нижний сагиттальный синус; 3 — пря- мой синус; 4 — поперечный синус; 5 — сигмовидный синус; 6 — затылочный синус; 7 — краевые синусы; 8 — верхний каменистый синус; 9 — нижний каме- нистый синус; 10 — клиновидно-теменной синус; 11 — пещеристый синус; 12 — венозное сплетение основания мозга Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 150 значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхно- стной венозной системой головы. Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга фор- мирует стенки и диафрагму турецкого седла, тройничную полость , выстилает ряд костных отверстий внутреннего основания черепа. Рис. 8.13. Венозные синусы твердой оболочки головного мозга на внутрен- нем основании черепа (из: Синельников Р.Д., 1979): 1, 2 — передний и задний межпещеристые синусы; 3 — пещеристый синус; 4 — базилярное венозное сплетение; 5 — нижний каменистый синус; 6 — верхний каменистый синус; 7 — краевой синус; 8 — поперечный синус; 9 — верхний сагиттальный синус; 10 — прямой синус 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 151 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними менингеальными артериями. Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов. Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфа- тические узлы головы и шеи. В иннервации твердой оболочки прини- мают участие блоковый, тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы. Паутинная(arachnoidea mater encephali) и мягкая (pia mater en- cephali) оболочки головного мозга. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, субдуральным пространством . Она тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые из- вилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы гра- нуляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях. К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желу- дочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосу- дистые сплетения. Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевид- ное подпаутинное (субарахноидальное) пространство , которое пере- ходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга. Расширенные отделы подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее практическое значение имеет мозжечково-моз- говая цистерна, ограниченная мозжечком и продолговатым мозгом. 8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА Кровоснабжениеголовного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бас- сейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоноч- ные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базиляр- ную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии — передние и средние мозговые Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 152 артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соеди- няют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает вил- лизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края Рис. 8.14. Источники кровоснабжения головного мозга: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 — базилярная артерия; 4 — передняя мозговая артерия; 5 — средняя мозговая артерия; 6 — задняя мозговая артерия; 7 — передняя соединительная артерия; 8 — задняя соединительная артерия 1 2 3 4 5 6 7 8 153 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутрен- нем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосцевидные тела, серый бугор и пере- крест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нару- шения кровообращения. В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происхо- дит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анасто- мозы с задними соединительными артериями своей стороны. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полу- шарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток. Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение. При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить: через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи (теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники); через систему глазных вен в вены лица; через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловид- ное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внут- ренние яремные вены. • • • Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия... 154 8.9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии Кренлейна дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15). От нижнего края глазни- цы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну–Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): 1 — нижняя горизонтальная линия; 2 — верхняя горизонтальная линия; 3 — сагиттальная линия; 4 — передняя вертикальная линия; 5 — средняя вер- тикальная линия; 6 — задняя вертикальная линия; 7 — линия центральной борозды; 8 — линия боковой борозды; 9 — верхняя горизонтальная линия Брюсовой 2 1 3 4 5 6 7 8 155 Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидно- го отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылоч- ному бугру. Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной и теменной долей определяется линией, соединяю- щей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней верти- калью. Рис. 8.16. Сагиттальная срединная МР-томограмма головы: 1 — прямая извилина; 2 — передняя спайка; 3 — тело свода; 4 — задняя спай- ка; 5 — четверохолмие; 6 — намет мозжечка; 7 — IV желудочек; 8 — продолго- ватый мозг; 9 — мост; 10 — спинной мозг; 11 — гипофиз; 12 — скат затылочной кости |