Документ (22). Инфаркт миокарда
 Скачать 184.76 Kb.
|
|
Инфаркт миокарда: 1. Жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующийся нитроглицерином. 2.Факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа). 3.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол прямой (90). Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены. 4.ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Жалобы на головные боли при повышении артериального давления. Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует. ПЕЧЕНЬ Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. СЕЛЕЗЕНКА Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,5\5 см. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют ЭНДОКРИННА СИСТЕМА. Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется. 5.Острейший период (до 6 часов от начала ИМ) Острый период (до 12-14 дней от начала ИМ) Подострый период (до 2 месяцев) Период рубцевания (более 2х месяцев 6.СИМПТОМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА сильная, сдавливающая боль за грудиной нарастающее чувство беспокойства, страха боли в руках, челюсти, шее, плечах, спине нарушение ритма сердца затрудненное дыхание повышенная потливость слабость, тошнота и рвота головная боль головокружение и потеря сознания 7.Предварительный диагноз. Инфаркт миокарда 8.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды) 4. ЭКГ 5. Эхо-Кг 9.Общеклинический анализ крови норма. Общеклинический анализ мочи норма Цвет желтый жёлтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6. ЭХО КГ Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. 9.ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.  Заключение: Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. 10.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок. Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости. 12.Нитраты,Атенолол,Каптоприл,Аспирин Кардиогенный шок: 1)Основными жалобами являлись боль, общая слабость, симптомы нарушения мозгового кровообращения и психологическое состояние. 2) Факторы риска: курение,алкоголь,ожирение,атеросклероз,гипертоническая болезнь, преклонный возраст, непривычные физические и психоэмоциональные нагрузки на фоне общей гиподинамии. 3)Состояния больного удовлетворительное. 4)Кожа имеет пепельный или цианотический оттенок, на ощупь прохладная, на конечностях определяется пятнистость.Пульс может быть быстрым и слабым, а также нерегулярным, если возникла аритмия. Видно расширение венозных вен.Иногда присутствует периферический отек. Сердечные тоны обычно приглушены, при этом могут выслушиваться третий и четвертый тоны сердца. Импульсное давление может быть низким, тогда у больного обычно определяется тахикардия. 5)Рефлекторный кардиогенный шок. Аритмический кардиогенный шок. Истинный кардиогенный шока. 6) кожные покровы бледнеют, носогубной треугольник приобретает характерный для нарушений кровообращения цвет – серый или синюшный; холодные конечности, усиленное потоотделение; сердцебиение частое (свыше 100 ударов в минуту) при этом пульс слабый, нитевидной формы; АД снижается до критических отметок – систолическое ниже 90 мм. рт. столба, диастолическое ниже 30 мм. рт. столба; падение пульсового давления до 20-25 мм. рт. столба и ниже; снижение температуры тела (ниже 35,5 градусов); при дыхании прослушиваются хрипы, характер дыхания – поверхностный; уменьшение выделяемой мочи до 20 мл в час (олигурия) или полное прекращение процесса мочевыделения (анурия); возможен кашель с пенистой мокротой; болевые ощущения сосредоточены в области грудной клетки, распространяющиеся в область верхнего плечевого пояса и рук; полная утрата сознания, коматозное состояние, заторможенность, иногда этому предшествует кратковременный период возбуждения. 7)Острый кардиогенный шок. 8)общий анализ крови;биохимический анализ крови; тест на содержание тропонинов;анализ мочи; электрокардиография; рентгенография; УЗИ сердца (эхокардиограмма); сцинтиграфия миокарда; коронарография; магнитнорезонансная томография; сбор анамнеза; пальпация; перкуссия; аускультация; измерение температуры тела; контроль артериального давления. 10)Лечение К первоочередным мерам относятся купирование болевого синдрома, восстановление устойчивого и нормального сердечного ритма (обычно требуется кардиоверсия-дефибрилляция, т.е. электроимпульсная терапия), введение препаратов-кардиотоников (симпатомиметиков). В зависимости от диагностированных причин, могут применяться глюкокортикоидные гормоны, антикоагулянты прямого действия, противошоковые плазмозамещающие средства. В специализированном кардиохирургическом стационаре шансы на выживание пациента существенно выше, поскольку есть возможность применения современных технологий (искусственный желудочек, баллонная контрпульсация, ангиопластика и т.п.). Однако наилучшим способом борьбы с кардиогенным шоком является его недопущение; очень многое в этом плане зависит от поведения самого больного, его ближайшего окружения, случайных очевидцев. При малейших признаках сердечной недостаточности, особенно если состояние быстро ухудшается, Скорую помощь следует вызывать (или просто останавливать на улице, если повезет) немедленно и без колебаний 11) Rр.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 № 10 D.S. по схеме. Rp.: Sol. Klexani 10% - 1 ml ( 1ml – 10000ME) D. t. d. № 1 S. Вводить подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки 4 раза в день. Rp.: Tab. "Aspirinum" №10 D.S. 1/4 табл. 1 р/д н/н. Rp: Sol. Morphini 1% – 1ml. D.t.d: № 1 in amp. S: Вводить подкожно по 1 мл. Rp: Morphini 5 mg D.t.d: № 20 in tabl. S: По 1 таблетке 2 раза в день Задача 1 Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. 1. Определить состояние пациента. 2. Провести дифференциальную диагностику. Ответ: Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное . Кожные покровы бледные ИБС: инфаркт миокарда. 2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.. |