Инфекционнотоксический шок
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Медицинский университет Астана СРС На тему: «Инфекционно-токсический шок». Выполнила: Естай Ж.Б. 688гр.ВБ Проверил: Сагинбаев А.А. Астана 2017г. Инфекционно-токсический шок –(септический, бактериальный, эндотоксиновый ) - это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим нарушениям и развитию полиорганной недостаточности. Инфекционно-токсический шок развивается в результате воздействия эндотоксинов и бактериальных продуктов на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и комплемент, что приводит к повышению свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно микроциркуляции. ЭТИОЛОГИЯ ИТШ:Бактериальные (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума, дизентерия, сибирская язва). Вирусные (грипп,геморрагическая лихорадка). Риккетсиозные, спирохетозные и грибковые болезни Чаще ИТШ вызывается грамотрицательной микрофлорой, однако в 1/3 случаев причиной возникновения шока являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, пневмококки). На фоне хронических воспалительных процессов ИТШ может быть вызван протеем, клебсиеллами, синегнойной палочкой, аэробактером. ПатогенезПатогенез Роль пускового механизма при ИТШ отводится массивному проникновению в кровь возбудителя или его токсинов. При этом особое значение имеет их тропизм к эндотелию сосудов и ЦНС, который проявляется независимо от этиологии инфекционного заболевания. Для возникновения ИТШ необходимо, по крайней мере, наличие двух факторов: 1. возбудитель болезни и его токсины 2. повышенная чувствительность к нему организма больного. Патогенез инфекционно- токсического шока на уровне мелких сосудов. 1. В кровь поступает большое количество микробных токсинов ( способствовать этому может массивное разрушение бактерий при антибиотикотерапии ). 2. Это приводит к резкому выбросу цитокинов, катехоламинов, биологически активных веществ ( серотонин,гистамин, кинины ). 3. Под действием БАВ происходит выраженный спазм артериол и посткапиллярных венул. 4. Это приводит к открытию артерио - венозных шунтов. 5. Кровь, сбрасываемая по шунтам, не выполняет трофическую функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу. 6. Компенсаторный эффект катехоламинов становится недостаточным,а нарастающий ацидоз еще больше снижает их активность. 7. В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. 8. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу ее части в межклеточное пространство. Происходит застой в зоне микроциркуляции. 9. При этом в сосудах образуются микротромбы, ведущие к микроциркуляторному блоку (« сладж- синдрому»), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. 10. Изменения в свертывающей системе крови и повреждение эндотелия приводит к развитию ДВС - синдрома. ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА НА УРОВНЕ СИСТЕМ ОРГАНОВИз- за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат крови к сердцу. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся микротромбоз, ведут к развитию острой почечной недостаточности. Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность. СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКАКлассификация ИТШ по R. М. Hardaway (1963) предполагает выделение 2 стадий: Стадия 1.Обратимый шок, имеющий 3 фазы развития: 1.Ранний обратимый шок. 2.Поздний обратимый шок. 3.Устойчивый обратимый шок. Стадия 2. Необратимый шок. Стадия 1.1 характеризуется спазмом в микроциркуляторном русле и начальными явлениями гипоксии в тканях. Стадия 1.2 отличается дилатацией микроциркуляторного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов. При стадии 1.3 развивается ДВС-синдром (до уровня не менее его 2-й стадии). Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих кислотно-основное состояние (КОС). Появляются признаки нарушения функции отдельных органов (полиорганная недостаточность). На стадии 2 прогрессирует ДВС-синдром до глубокого уровня с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови. Выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Эти изменения обусловливают появление тяжелой необратимой системной полиорганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель организма. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА.Различают 4 фазы или степени ИТШ: Ранняя фаза ( 1 степень) - артериальная гипотензия может отсутствовать - тахикардия, снижение пульсового давления - шоковый индекс до 0,7-1,0 (отношение частоты пульса к максимальному АД, в норме он равен 0,6, при шоке 1,2-1,5 и более) - признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе неопределенной локализации, сильная головная боль - нарушения со стороны ЦНС: подавленность, чувство тревоги,возбуждение, гиперрефлексия - со стороны мочевой системы: снижение темпов мочеотделения менее 25 мл/ч Фаза выраженного шока ( 2 степень )
- пульс частый ( более 100 уд/мин ), слабого наполнения - шоковый индекс до 1,0 - 1,4 - состояние микроциркуляции: отмечается акроцианоз, мраморность, кожа холодная, влажная, с серым оттенком - дыхание частое - заторможенность и апатия Фаза декомпенсированного шока ( 3 степень) дальнейшее падение АД дальнейшее увеличение частоты пульса шоковый индекс около 1,5 состояние микроциркуляции: общий цианоз появляются признаки полиорганной недостаточности: олигоурия, иногда появляется желтуха Больной с 4 степенью инфекционно-токсического шока. Поздняя стадия шока ( 4 степень ) - шоковый индекс более 1,5 - общая гипотермия - состояние микроциркуляции: холодная, землистого оттенка кожа, цианотичные пятна ( венозный стаз ) - усугубляются признаки полиорганной недостаточности: острая дыхательная недостаточность, анурия, кома Последовательность стадий развития шока удается отметить далеко не всегда. Ранняя стадия ИТШ нередко просматривается, особенно при молниеносной его форме, при которой она кратковременна и практически отсутствует. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННО - ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ.Восстановление микроциркуляции Детоксикация Нормализация гемостаза Коррекция метаболического ацидоза Коррекция функций других органов, предупреждение развития острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности Проводится не последовательно, а параллельно! ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕКристаллоидные растворы ( раствор глюкозы, поляризующая смесь ) чередуются с коллоидными ( реополиглюкин, альбумин). Доля кристаллоидных растворов к коллоидним составляет 3:1. 30-40 мл\кг массы тела Инфузию осуществляют в вену капельно, при шоке 2 - 4 степени назначают со струйного введения до подъема артериального давления, но не более 30 - 60 минут. Одновременно с инфузионной терапией необходима дегидратация, которая достигается введением лазикса. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут блокировать микроциркуляцию! Для уменьшения метаболического ацидоза показано введение 300 – 400 мл. гидрокарбоната натрия 4%. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОГО ШОКАЛекарственные препараты вводят внутривенно, параллельно с проведением инфузионной терапии. Глюкокорктикостероиды. при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки при ИТШ 3 степени – Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки Гепарин Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС – синдрома. Гепаринотерапия (через каждые 6 часов): ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
ДопаминДопамин
Ингибиторы фибринолиза ( контрикал, гордокс )
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг; При наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; Пентоксифиллин ( трентал )
Введение его желательно начинать в ранние сроки из расчета 3,5 мг/кг в сутки, внутривенно капельно. Антибиотики – для лечения основного заболевания. Применяют а/б, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будут способствовать развитию ИТШ!
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Целесообразно использовать: Иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3– 5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд. ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННО- ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕИнгаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом ( мочеотделение 0,5 – 1,0 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии ). После стабилизации гемодинамики возможно применение экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации. Соблюдение строгого постельного режима ( учитывая наличие недостаточного венозного возврата, что может усугубляться в вертикальном положении ). ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ИНФЕКЦИОННО–ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕПолиорганная недостаточность – 50% Стойкая артериальная гипотензия – 40% Тяжелая сердечная недостаточность – 10% По современным медицинским воззрениям, считается нецелесообразным прекращать лечебные мероприятия, даже если необратимость ИТШ у больного достаточно очевидна. Для принятия решения об окончании лечения необходимо поставить диагноз смерти мозга. Подобное заключение следует принимать исключительно во время консилиума, после проведения электроэнцефалограммы.!!! |