Информированию ! ДЭ5" Г" 4
 Скачать 115.84 Kb.
|
     й ? ИНФОРМИРОВАНИЮ)! Д/Э5" ■ Г" \ 4 ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ МЕЗОТЕРаДИЯ 1. Ознакомлена) с техническими особслЕ::;- о лропедуры мезотерапия и даю своей согласие на ее проведение в ооласти. , Jg 2. Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до, и после процедуры для4 сравнительной оценки результатов. Ж V. 3. Осведомлен(а), что курс лечения проводится в несколько (6-10) сеансов с по следующими поддерживающими процедурами и требует со вующего и последующего ухода за кожей в домашних и в клинических условиях. 4. Предупрежден(а), что процедуру сопровождает болезненность в местах введения препарата. 5. Предупрежден(а), что после процедур.! могут гиперпигментация, гиперемия (покраснение) кожи. 6. Предупрежден(а), что в некоторых случаях аллергическую реакцию. 7. Осведомлен(а), что процедура мезотерапии возникнуть кровоизлияния, отечность, процедура может вызвать токсико- ; .’.-.'Ж не является радикальным лечебным . мероприятием, следовательно, ее эффективк ; ограничивается лишь улучшением вида очагов. 8. Предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций косметолога по домашнему уходу за . кожей освобождает учреждение от ответственности за неблагоприятный исход процедуры :i,tX Е 9. В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации даю свое д > полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты Ознакомил врач Пациент Л; ■■ Ji 2014 г. 2014 г. f Ц Г-ДЛ* ' /-г. «А, Mfe - Mi ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА я, доверя ю врачу провести процедуру инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантатов с целью коррекции эстетических недостатков моей внешности. Этот документ содержит необходимую для меня информацию, благодаря которой я могу ознакомиться с предлагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на ее проведение в амбулаторных условиях. Я проинформирован(а) и понимаю цель и суть процедуры контурной пластики. Я знаю, что процедура предполагает внутрикожное введение имплантатов, и согласен(а) на ее проведение. На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования имплантатов, выбрал препараты для проведения процедуры и предварительной анестезии. Мне объяснили, что существуют альтернативные возможности решения моих эстетических проблем, но я предпочитаю им процедуру инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантатов. Врач подробно проинформировал меня о предполагаемом результате и о продолжительности эстетического эффекта, который будет после выполнения процедуры введения имплантатов. Мне понятна предоставленная информация и меня устраивает планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта от процедуры. Понимая сущность предложенной мне процедуры и уникальность собственного организма, я согласен(а), что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата с результатом, который будет после введения имплантатов. Я ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний, при наличии которых врач не будет использовать этот метод для коррекции эстетических недостатков моей внешности: индивидуальная непереносимость ингредиентов, входящих в состав препарата, беременность и период лактации, злокачественные новообразования, диффузные заболевания соединительной ткани, склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам, анафилактический шок в анамнезе, воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции (акне, дерматит, псориаз, герпес и др.), соматические заболевания в период обострения или в стадии декомпенсации, наличие в анамнезе случаев отторжения инородного тела, состояния, сопровождающиеся повышением температуры, гематологические заболевания, кровотечения и склонность к ним, сахарный диабет, прием некоторых фармакологических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), наличие других материалов в области предполагаемой инъекции. Врач подробно объяснил мне особенности течения восстановительного периода и предупредил, что сразу после процедуры в области инъекции появятся покраснение кожи, отек мягких тканей и ощущение болезненности. Эти симптомы носят временный характер и в норме должны исчезнуть в течение трех суток. Иногда отмечается уплотнение тканей в зоне введения препарата, а также появление гематом, которые рассасываются в течение 7-10 дней. Меня предупредили о возможном появлении нежелательных эффектов и осложнений, которые могут возникнуть после введения имплантатов. (Сразу же после процедуры введения в месте инъекции могут наблюдаться покраснение кожи, отечность, ощущаться болезненность или зуд. Все это последствия самой процедуры инъекции. Эти явления носят временный характер и проходят в течение нескольких дней. Если хотя бы один из симптомов держится дольше или возникает какая-либо другая нежелательная реакция, необходимо связаться с лечащим врачом. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять рекомендации, данные мне врачом на время восстановительного периода после процедуры. Эти рекомендации подробно изложены в «памятке пациенту», которую я получил(а) от врача. Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах контурной пластики, применявшихся в этих процедурах препаратах и зонах проведения инъекций. Кроме того, я сообщил(а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакциях на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства. Я сообщил(а), что не состою на диспансерном учете у специалистов, и другие сведения, запрашиваемые врачом. Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после процедуры для сравнительной оценки результатов В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации даю свое полное согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, без получения оплаты Подпись Подпись пациента врача Дата '“20 года Рекомендации пациенту после проведения процедуры (памятка пациенту) Сразу же после процедуры введения в месте инъекции могут наблюдаться покраснение кожи, отечность, ощущаться болезненность или зуд. Все это последствия самой процедуры инъекции. Эти явления носят временный характер и проходят в течение нескольких дней. Если хотя бы один из симптомов держится дольше или возникает какая-либо другая нежелательная реакция, необходимо связаться с лечащим врачом. После коррекции губ отечность сохраняется несколько дольше. У некоторых пациентов отек держится около недели, и все это время губы выглядят несовсем так, как планировалось. Это означает лишь то, что сразу после процедуры результат несколько иной, чем через неделю, когда спадет отек. В течение 6 часов не стоит прикасаться к месту инъекции. По прошествии этого времени следует умыть лицо водой с мылом. Можно нанести легкий макияж. Пока окончательно не спадет отек и не исчезнет краснота, не следует перегревать область инъекции, в том числе на открытом солнце и в солярии, или, наоборот, переохлаждать. Если у Вас уже были герпетические высыпания на лице, то прокол кожи иглой может спровоцировать рецидив герпеса. Если Вы принимаете аспирин или другие лекарства, снижающие свертываемость крови, будьте готовы к тому, что в местах инъекций может быть небольшое кровотечение или появятся гематомы («синяки»). Продолжительность эффекта от процедуры Препарат обеспечивает длительный, но непостоянный косметический эффект. В дальнейшем можно решить, что делать: повторить то же самое или предпочесть комбинированные методики. В любом случае инъекцию можно повторить в любой момент. Большинство пациентов приходят на повторную коррекцию морщин в течение 6-12 месяцев. При коррекции формы и объема губ повторная процедура обычно требуется спустя 6 месяцев. Иногда спустя 2-4 недели после первой инъекции целесообразно дополнительно ввести небольшое количество материала для достижения максимально возможного результата. Ф.И.О. пациента (печатными буквами)  20 г. П од пись  ■■ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПИЛИНГА    К*"' ! fc О: ‘У i:ii- f v > ’.«Wit ЙЧ> #■ ' * ■ v’W и'» I'1 соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране j д “ • J-'*4 *■' f’-' здоровья граждан, Даю свое согласие на проведение и ознакомлен(а) с техническими особенностями ' * процедуры пилинга в области. drSm* А 'U Осведомлен(а), что процедура пилинга требует соответствующего последующего самостоятельного ухода за кожей в домашних условиях. ; Предупрежден(а), что пилинг сопровождают боль, жжение, болезненность в местах  ГО ■2 нанесения препарата в момент процедуры и после. С* & Предупрежден(а), что после процедуры возникают гиперемия (покраснение),' J V 1 шелушение, отечность кожи, может возникнуть гиперпигментация. *> | $ 4 < Прсдупрежден(а), что в некоторых случаях процедура может вызвать токсико-£\ wft i аллергическую реакцию. Осведомлен(а), что процедура пилинга не является радикальным лечебным ру | 1JL Й. FS’f мероприятием, следовательно, ее эффективность ограничивается лишь изменением вида кожи. Предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций косметолога по домашнему#!^ ■С '«..j уходу за кожей освобождает учреждение от ответственности за неблагоприятный исход & процедуры. Гу. ■ТУ'.Г'Т'' Даю свое согласие на проведение контрольных фотоснимков до и после процедуры ■ для сравнительной оценки результатов. ; В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации даю > t -у Й: без получения оплаты. Г. Ознакомил врач Пациент ■’’й ■X л; Г ?! о,; г ■■ I; ■ г. г. ■s- wt в 1 Wf - •■Г- " с ■ уЪ; • > HYALREPAIR* ГИАЛРИПАЙЕР ■ и Информированное добровольное согласие на процедуру (фамилия, имя, отчество - полностью) года рождения, проживающий (ая) по адресу:   Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) процедур» паратом HYALREPAIR (биорепарант/мезолифт), представляющем собой гиалурой фицированную активными веществами), и прошу персонал медицинского учрежу о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (пп цедуры. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящей процедура Мне разъяснено и я осознаю, что во время процедуры могут возникнуть непредв) ства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход процедуры врачами по их усмотрению. , - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение i но с возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. - Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные процедуры, в S 5- т.ч. в связи с возможными осложнениями, и даю свое согласие на это. я Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе » об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обе * ‘ рации пре- оту, моди- вляемому) про иные об жет всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической при- ч j,. роды, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщи- ла) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я согласен (согласна) на запись хода процедуры на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с < учетом сохранения врачебной тайны. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе процедуры, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение процеду- к-; ры Биорепарации препаратом HYALREPAIR (биорепарант/мезолифт). Г г " "20 года. Подпись пациента/ законного представителя Расписался в моем присутствии: |