Приложение А
(обязательное)
Срок действия наряда-разрешения
не более 3-х месяцев
НАРЯД–РАЗРЕШЕНИЕ № ________
на производство земляных работ
1. Район (место) проведения работ ____________________________________________________
(производство, цех, установка, дорога и т. п.)
___________________________________________________________________________________
2. Наименование трассы_____________________________________________________________
(указать точное место, координаты)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Планируемое время проведения работ: начало___________ время ____________дата
окончание___________ время ____________дата
4. Способ производства земляных работ: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(ручной, механизированный, вид разработки грунта)
5. Способ разогрева грунта (в зимнее время):___________________________________________
6. Организация, производящая земляные работы______________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Ответственный за подготовку места земляных работ_________________________________
(Ф.И.О., должность Заказчика)
8. Ответственный за проведение земляных работ_______________________________________
(Ф. И. О., должность Подрядчика)
9. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к работам, при их проведении, режим работы:
а) при подготовительных работах: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
б) при проведении работ:
Обязательные требования для исполнителя работ:
10.1 Приступить к производству работ только в присутствии представителей подразделений, эксплуатирующих подземные коммуникации, их указания являются для членов бригады и ответственного руководителя обязательным для выполнения.
10.2 Прекратить производство работ в случае обнаружения кабелей, трубопроводов, лотков и т.п., не указанных в схеме разбивки и схематическом плане и вызвать в район производства работ представителя группы генплана ПКО, представителя отдела корпоративного надзора и заинтересованных служб.
10.3 Не загромождать автодороги, пожарные гидранты и подступы к ним материалами, грунтом и строительными механизмами.
10.4 Прекратить производство работ и удалить с места производства работ рабочих в случае появления в траншее, котловане газа, нефтепродукта до ликвидации загазованности или удаления нефтепродукта.
Меры безопасности при производстве работ:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
11. Необходимые средства коллективной и индивидуальной защиты
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Выкопировка из генплана предприятия соответствует натуре. Производство работ дополнительно согласовано с особыми требованиям по безопасности работ:
а) ПРУ ООО «ЛУКОЙЛ-ЭНЕРГОСЕТИ»:
представитель ЦЭС № 2 ____________________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О.. и подпись представителя ЦОЭТУ)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
представитель ЦОиСП ______________________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О.. и подпись представителя ЦОиСП)
_______________________________________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
б) «АО ЭР-ТЕЛЕКОМ Холдинг»______________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О. и подпись представителя «АО ЭР-ТЕЛЕКОМ Холдинг»)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
в) общезаводское хозяйство _________________________________________________________
( дата, должность, Ф.И.О. и подпись представителя ОЗХ)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
г) 5 отряд ФПС ____________________________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О. и подпись представителя 5 отряд ФПС)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
д) Центр управления производством__________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О. и подпись представителя ЦУП)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
е) Руководитель объекта, на территории которого будут производиться земляные работы
___________________________________________________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О. и подпись)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
ж) ТПУ г. Пермь ООО «ЛУКОЙЛ-Транс» ____________________________________________
(дата, должность, Ф.И.О. и подпись представителя)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
з) ООО «ПЭРК» представитель ЦПВТС ______________________________________________
(дата, должность, ф., и., о. и подпись представителя)
___________________________________________________________________________________
(особые требования по безопасности работ, указывается при наличии требования)
13. С условиями работы ознакомлен, инструктаж от представителей структурных подразделений, отмеченных в пункте 12 наряда-разрешения, получил:
_______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, дата, подпись лица, ответственного за подготовку места земляных работ)
_______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, дата, подпись лица, ответственного за проведение земляных работ)
14. Наряд-разрешение оформлен в соответствии с действующими в Обществе Инструкциями. Производство работ разрешаю.
Руководитель группы генплана ПКО: ________________________________________________
(дата, Ф.И.О., подпись)
15. Состав бригады и отметки о прохождении инструктажа исполнителей:
№ п.п.
|
Дата проведения инструктажа
|
Ф.И.О. членов бригады
|
Профессия
|
С условиями работ ознакомлен, инструктаж получен, подпись
|
Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Подтверждение о выполнении особых условий по месту:
а) ПРУ ООО «ЛУКОЙЛ-Энергосети»:
представитель ЦЭС № 2 ____________________________________________________________
представитель ЦО и СП _____________________________________________________________
б) «АОЭР-ТЕЛЕКОМ Холдинг» ___________________________________________________
в) Общезаводское хозяйство _________________________________________________________
г) 5 отряд ФПС _____________________________________________________________________
д) Центр управления производством__________________________________________________
е) Руководитель объекта, на территории которого будут производиться земляные работы
___________________________________________________________________________________
ж) ТПУ г. Пермь ООО «ЛУКОЙЛ-Транс» ____________________________________________
з) ООО «ПЭРК» представитель ЦПВТС ______________________________________________
17. Работа выполнена в полном объеме, материалы, инструменты, посторонние предметы убраны, засыпаны ямы, траншеи, котлованы, выполнена планировка грунта, восстановлены разрушенные колодцы, асфальтовые, щебеночные и бетонные покрытия.
Наряд-разрешение закрыт.
«____» _____________________20___года
Начальник общезаводского хозяйства
(При производстве земляных работ на проезжей части, прилегающей территории, вблизи автодорог и при их пересечении)
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Ответственный за проведение работ (подрядчик) ________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель структурного подразделения (заказчик) ___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
|
Скачать 341 Kb.