ххх. Isbn 5225009204 Аннотация
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно‑пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс‑эзофагита (см. "Халазия кардии"). Параэзофагеальные грыжи Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс‑эзофагитом. При II типе грыж кардия и желудочно‑диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа‑геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии. Такая грыжа встречается редко (около 2%). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмешательством можно не торопиться. При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I‑II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению. При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс‑эзофагит. Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно‑сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи‑моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка. Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах. Релаксация диафрагмы Релаксация диафрагмы – истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва). Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого‑либо его отдела (чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и ан‑тральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени. Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов. Глава 9. Живот Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток грудины и края реберных дуг, сзади – края двенадцатых ребер и двенадцатый грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутри‑брюшной фасцией и брюшиной. Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на 2 этажа – верхний и нижний. Органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон, расположены интраперитонеально, покрытые с трех сторон – мезоперитонеально, покрытые с одной стороны – экстраперитонеально. Иннервация. Висцеральная брюшина иннервируется вегетативной нервной системой. Висцеральные боли, возникающие при раздражении брюшины, носят диффузный характер, не имеют четко очерченной локализации. Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). Соматические боли четко локализованы. Париетальная брюшина полости малого таза не имеет соматической иннервации. Этим можно объяснить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу. На передней брюшной стенке выделяют три области: I – надчревную‑эпигастральную (ге‑gio epigastrium), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер; II – чрев‑ную‑мезогастральную (regio mesogastrium), расположенную выше линии, соединяющей верхние ости подвздошных костей, и III – подчревную‑гипогастральную (regio hypogastrium), расположенную ниже указанной линии. В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующиеся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии живота, и горизонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей. Методы исследования Опрос Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения. Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови с рвотным содержимым (гематемезис) или с испражнениями (мелена). Боли в животе. Боль – субъективное ощущение, в формировании которого участвуют механические, физиологические и химические механизмы. Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы интеграции боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы воспринимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот. В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной противоболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противоболевой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изменения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в период "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита. Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан‑тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие признаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз). При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их интенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, изменением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления). Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматические. Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при растяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мочевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распространяющиеся в стороны от средней линии живота. Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка. Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в поясничной области справа или слева. Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н+‑ионов и изменяется рН тканей стенки органа (например, при рефлюкс‑гастрите, язвенной болезни, рефлюкс‑эзофагите). Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной). Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого. При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначительно. Во время приступов живот напряжен, между приступами – мягкий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, потливостью. Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нервов, иннервирующих диафрагмальную брюшину. Соматические боли могут быть обусловлены: 1. воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжением, трением измененных воспалительным процессом поверхностей; 2. раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, желчью, панкреатическим соком, кровью, мочой; 3. повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль); 4. воспалением нервных корешков спинного мозга. Локализация соматических болей соответствует месту раздражения париетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, постоянными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфорации полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки. Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зон иррадиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может помочь в распознавании заболевания (см. рис. 9.1). Больной избегает движений, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяют зону болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль, так как при этом изменяется степень растяжения брюшины (симптом Щеткина‑Блюмберга). Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симптомом, указывающим на переход воспаления с одного из органов брюшной полости на париетальную брюшину. Примером является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается только отростком, его висцеральной брюшиной, больной чувствует распространенную боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на париетальную брюшину и брыжейку червеобразного отростка боль перемешается в правую подвздошную область, становится острой, локализованной в правой подвздошной области. Появляется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. При расспросе больного о болях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой локализации – боль висцеральная. Точная локализация боли возможна при соматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при язвенной болезни, при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка в пищевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняющих боли или уменьшающих их интенсивность. Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией. При расспросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшествовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс задень, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь). Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вызывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие мероприятия способствуют прекращению рвоты. Желудочная рвота возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1–1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, принятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекращаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запахом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Кровавая рвота наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно‑кишечного тракта. Частой его причиной является язва двенадцатиперстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори‑Вейса, рак желудка. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гущу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке. Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в солянокислый гематин под влиянием соляной кислоты. "Каловая рвота" – признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть послеоперационная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опухоль желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок. Фекалоидная рвота возникает при кишечной непроходимости, тяжелом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости. Рвота нервного (центрального) происхождения наблюдается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей. При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией. Расстройства стула (запор, понос). Запор – длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч). Органические запоры вызываются механическим препятствием (опухоль, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладанием спазма или атонии. Понос (диарея) – частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишечника (в толстой кишке вода не успевает всосаться). Ложный, или "запорный", понос наблюдается при вторичном разжижении каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли. При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в клинической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железо‑дефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены. Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут проявляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровотечении в объеме менее 50 мл. Причиной кровавого поноса может быть рак прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, полипах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформленных каловых масс в виде полосок. |