Главная страница
Навигация по странице:

  • РАРР-А и св. β-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ

  • Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной женщины)

  • Хадзиева Хава Муратовна Дата рождения: 29.07.1997 г.р

  • Ахриева

  • Полонкоева_А.М.

  • : нет

  • Данные об обследовании (заполняются в КАОП учреждений 2-й группы)

  • КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин

  • КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин

  • Талон-направление. Исследование сывороточных маркеров рарра и св. хгч у женщины в 1114 недель беременности


    Скачать 22.55 Kb.
    НазваниеИсследование сывороточных маркеров рарра и св. хгч у женщины в 1114 недель беременности
    Дата24.04.2023
    Размер22.55 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаТалон-направление.docx
    ТипИсследование
    #1086006








    Талон-направление

    на исследование сывороточных маркеров

    РАРР-А и св. β-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности

    с данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ
    Данные о пациентке

    (заполняются по месту наблюдения беременной женщины) │ штрих-код │

    ФИО беременной: Хадзиева Хава Муратовна

    Дата рождения: 29.07.1997 г.р. Номер карты беременной:

    Адрес проживания: Улица: Ахриева Дом: 14 _________ Квартира: _____

    Район: Малгобекский район Нас. пункт: Зязиков-юрт____

    Телефон: 89644942374_________________________ Профессия: ___________________________

    Город: ________________ Номер Ж/К: __________________

    ФИО врача : Полонкоева_А.М.________________Конт. тел.: 89280937520


    АНАМНЕЗ:

    Количество родов (всего) ____-___________

    Количество преждевременных родов

    в сроки 16 -30 недель__-____________

    в сроки 31-36 недель____-__________

    Количество родов после 37 недель__-______


    Этническая группа: белая; негроидная раса; южная азия; восточная азия; другое (подчеркнуть)

    Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

    Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)

    Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

    Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

    Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

    Преэклампсия при предыдущей беременности : да; нет (подчеркнуть)

    Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть)

    Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)


    Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)

    Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации_____лет;

    донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации_____лет;

    донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____лет;

    Хромосомные аномалии плода или ребенка в анамнезе: трисомия 21;трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

    Данные об обследовании

    (заполняются в КАОП учреждений 2-й группы)
    Адрес КАОП (город) ______________________ УЗИ: Дата ____________________
    Врач УЗД (ФИО)_____________________________________ID __________
    Вес (кг)__47,5_____ Рост (см)____157____

    Артериальное давление: правая рука (2 измерения) 120/80; 120/70 мм рт ст

    левая рука (2 измерения) 110/70; 110/70 мм рт ст


    Количество плодов: ______

    Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)


    КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин

    Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть)

    ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть)

    Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм


    КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин

    Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть)

    ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть)

    Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм



    Шейка матки _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа



    Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _________

    ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________

    Подпись и печать врача КОАП

    Примечание:

    1. Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. β-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статистического учета случаев

    2. Для расчета риска ХА в КАОП допускается измерение одного основного маркера, ТВП





    написать администратору сайта