|
|
Талон-направление. Исследование сывороточных маркеров рарра и св. хгч у женщины в 1114 недель беременности
Талон-направление
на исследование сывороточных маркеров
РАРР-А и св. β-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности
с данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ
Данные о пациентке
(заполняются по месту наблюдения беременной женщины) │ штрих-код │
ФИО беременной: Хадзиева Хава Муратовна
|
Дата рождения: 29.07.1997 г.р. Номер карты беременной:
|
Адрес проживания: Улица: Ахриева Дом: 14 _________ Квартира: _____
|
Район: Малгобекский район Нас. пункт: Зязиков-юрт____
|
Телефон: 89644942374_________________________ Профессия: ___________________________
|
Город: ________________ Номер Ж/К: __________________
|
ФИО врача : Полонкоева_А.М.________________Конт. тел.: 89280937520
|
АНАМНЕЗ:
Количество родов (всего) ____-___________
Количество преждевременных родов
в сроки 16 -30 недель__-____________
в сроки 31-36 недель____-__________
Количество родов после 37 недель__-______
|
Этническая группа: белая; негроидная раса; южная азия; восточная азия; другое (подчеркнуть)
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности : да; нет (подчеркнуть)
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
|
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации_____лет;
донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации_____лет;
донорский эмбрион: возраст донора на период консервации _____лет;
|
Хромосомные аномалии плода или ребенка в анамнезе: трисомия 21;трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)
|
Данные об обследовании
(заполняются в КАОП учреждений 2-й группы)
Адрес КАОП (город) ______________________ УЗИ: Дата ____________________
Врач УЗД (ФИО)_____________________________________ID __________
Вес (кг)__47,5_____ Рост (см)____157____
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) 120/80; 120/70 мм рт ст
левая рука (2 измерения) 110/70; 110/70 мм рт ст
Количество плодов: ______
Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
|
КТР (мм) плод 1____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин
Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть)
ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть)
Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм
|
КТР (мм) плод 2____ ТВП (мм) ______ ЧСС_______ уд/мин
Носовая кость Норма, Патология (подчеркнуть)
ПИ венозного протока_________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть)
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис____мм
|
Шейка матки _____ (мм) ПИ в маточных артериях _____ слева _____ справа
|
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: _________
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________
Подпись и печать врача КОАП
|
Примечание:
Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. β-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статистического учета случаев
Для расчета риска ХА в КАОП допускается измерение одного основного маркера, ТВП
| |
|
|
Скачать 22.55 Kb.